結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體輔助診斷男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的價(jià)值

張春雷 丁豪帥 康亞芬 孟冬冬 徐東波 楊琦 周逢海 常德輝

1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730050）；2甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730050）

我國(guó)的結(jié)核病的新發(fā)病例數(shù)居世界第二位，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病率僅次于肺結(jié)核［1］，尤其在西北、西南等欠發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率仍然較高［2-3］。傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)方法眾多，包括結(jié)核菌純蛋白衍生物試驗(yàn)、結(jié)核PCR 檢測(cè)、病原菌涂片檢查、培養(yǎng)等，也不斷涌現(xiàn)出新的檢測(cè)方法［4-5］，如CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)及Gene Xpert-MTB/RIF 檢測(cè)法等，但受限于診斷效能低、操作繁瑣、實(shí)驗(yàn)室要求高等缺點(diǎn)，不能很好滿足臨床需求。早期生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀與炎癥反應(yīng)類似，影像學(xué)檢查不易區(qū)分，容易忽略生殖系統(tǒng)結(jié)核疾病的發(fā)生，并且泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中各種試驗(yàn)檢測(cè)分析方法有效性明顯低于肺結(jié)核，不能有效診斷早期泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，出現(xiàn)延誤治療［6-7］。另外肺外結(jié)核標(biāo)本不易獲取，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)易受合并癥及免疫狀態(tài)影響，且與卡介苗接種存在交叉反應(yīng)［8］，而目前尚無有效的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手段用于輔助診斷生殖系統(tǒng)結(jié)核，故需要尋找一種簡(jiǎn)便有效的檢測(cè)方法應(yīng)用于臨床。本研究中，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體兩種檢測(cè)項(xiàng)目具有操作簡(jiǎn)便、容易獲取等優(yōu)勢(shì)，期望通過探索它們?cè)谠缙谏诚到y(tǒng)結(jié)核中的診斷價(jià)值，提高該疾病的診斷水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年1月至2020年6月于我院就診且完成結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體檢測(cè)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核及炎癥病例共174例，年齡23 ～71歲，平均（60.4±12.6）歲，其中診斷為泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核患者76 例（單純睪丸結(jié)核2 例，單純附睪結(jié)核54 例，附睪結(jié)核合并睪丸結(jié)核或精索、精囊結(jié)核20例），附睪炎患者98例。生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后病理、影像學(xué)檢查及典型癥狀明確診斷為生殖系統(tǒng)結(jié)核。附睪炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查基本排除生殖系統(tǒng)結(jié)核，且通過普通抗生素達(dá)到治愈，或因病情行手術(shù)治療、術(shù)后證實(shí)為炎癥的病例。排除患有生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)，選擇由海口維瑅璦生物研究院研發(fā)的結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行患者血樣檢測(cè)。結(jié)核抗體檢測(cè)，選擇蘭州雅華生物技術(shù)有限公司的結(jié)核分枝桿菌IgG 抗體檢測(cè)試劑盒（膠體金法）進(jìn)行患者血樣檢測(cè)。檢測(cè)方式分為方法A：結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)，方法；B：結(jié)核抗體檢測(cè)。方法C：結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫+結(jié)核抗體檢測(cè)（串聯(lián)檢測(cè)）；方法D：結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫/結(jié)核抗體檢測(cè)（并聯(lián)檢測(cè)）。

1.3 相關(guān)指標(biāo)計(jì)算及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法敏感度（Se）、特異度（Sp）、漏診率（β）、誤診率（α）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）、陽(yáng)性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）、總符合率、約登指數(shù)等均按標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行計(jì)算。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩種檢驗(yàn)方式一致性比較采用kappa 系數(shù)檢驗(yàn)，差異性比較采用McNemar 檢驗(yàn)，敏感性及特異性的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種檢測(cè)方式的診斷結(jié)果方法A 測(cè)得的陽(yáng)性率為58.6%（102/174），方法B 測(cè)得陽(yáng)性率為12.6%（22/174），方法C 測(cè)得的陽(yáng)性率為8.0%（14/174），方法D 測(cè)得的陽(yáng)性率為61.0%（106/174），見表1。

表1 結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)與結(jié)核抗體檢測(cè)不同組合方式的診斷結(jié)果Tab.1 Diagnosis results of different combinations of tuberculosis specific cellular immune test and tuberculosis antibody test

2.2 結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體兩種診斷方式的比較采用kappa 系數(shù)一致性檢驗(yàn)及McNemar 檢驗(yàn)分析結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體診斷結(jié)果的一致性與差異性，kappa=0.022＜0.4，說明兩種診斷方法診斷結(jié)果一致性差；McNemar 檢驗(yàn)結(jié)果χ2=31.7，P＜0.001，說明兩種診斷方法的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體不同組合方式診斷效能評(píng)價(jià)在敏感性分析中，方法A（81.6%）及方法D（84.2%）高于方法B（21.1%，χ2= 19.4，P＜0.01）及方法C（18.4%，χ2= 22.0，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單一結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)陽(yáng)性或二者同時(shí)為陽(yáng)性時(shí)患生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能性大；在特異性分析中，方法B（93.9%）及方法C（100.0%）高于方法A（59.2%，χ2=11.1，P＜0.01）及方法D（57.1%，χ2=18.1，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單一結(jié)核抗體陰性或二者同時(shí)為陰性時(shí)，患有生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能性小。在其他診斷效能指標(biāo)中，方法C 具有最高的PPV 及LR+，分別為100%及＞10，具有最低的α，為0，說明兩種檢驗(yàn)方法同時(shí)為陽(yáng)性時(shí)患有生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能性最大，此時(shí)誤診率最低；方法D 具有最高的NPV、約登指數(shù)，分別為82.4%和0.413，β=15.8%，LR-= 0.3，說明兩種檢驗(yàn)方法同時(shí)為陰性時(shí)患有生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能性最小，此時(shí)漏診率最低，見表2。方法A～D 的AUC 面積依次為0.704、0.575、0.592 以及0.686，說明方法A 及方法D 的總體診斷效率較高，見圖1。

圖1 結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)與結(jié)核抗體檢測(cè)不同組合方式的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of different combinations of tuberculosis specific cellular immune test and tuberculosis antibody test

表2 結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)與結(jié)核抗體檢測(cè)不同組合方式的診斷效能分析Tab.2 Analysis of the diagnostic efficacy of different combinations of tuberculosis specific cell immune test and tuberculosis antibody test

3 討論

當(dāng)前臨床上對(duì)于結(jié)核病尤其是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病缺少有效的血液檢測(cè)指標(biāo)輔助疾病的診斷。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)逐漸應(yīng)用于臨床進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)，其原理是通過體外定量檢測(cè)全血細(xì)胞被結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平，定性判斷其是否具有針對(duì)結(jié)核分支桿菌的特異性T 細(xì)胞反應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是不受卡介苗及絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的干擾，受機(jī)體免疫狀態(tài)影響小，檢測(cè)標(biāo)本容易獲得，且對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求不高，比較適合臨床應(yīng)用［9］。結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（TSPOT.TB）與結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)原理相同，并且在結(jié)核疾病的診斷中具有重要作用［10-12］。在一項(xiàng)比較TSPOT.TB 和結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）在結(jié)核診斷中的敏感性和特異性的實(shí)驗(yàn)中，結(jié)果表明TSPOT.TB 較TST 更適合作為結(jié)核篩檢試驗(yàn)以及肺外結(jié)核的檢測(cè)及排除診斷［13］。結(jié)核抗體檢測(cè)是另一種應(yīng)用于血液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核病的診斷方法，其原理為檢測(cè)血清、血漿及全血中的結(jié)核分枝桿菌的IgG 抗體，適用于結(jié)核病的早期診斷［14］。一項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)核抗體檢測(cè)聯(lián)合結(jié)核菌純蛋白衍生物試驗(yàn)（PPD）輔助診斷活動(dòng)性肺結(jié)核價(jià)值的研究結(jié)果表明，聯(lián)合試驗(yàn)比單一試驗(yàn)具有更高的敏感度，對(duì)輔助診斷活動(dòng)性肺結(jié)核具有較高的價(jià)值［15］。基于以上這些優(yōu)點(diǎn)，本研究擬通過比較結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)與結(jié)核抗體檢測(cè)、以及二者聯(lián)合應(yīng)用在男性生殖系統(tǒng)結(jié)核中的診斷效能，來分析它們?cè)谂R床診療中的應(yīng)用價(jià)值。

多項(xiàng)研究報(bào)道表明［14，16-19］，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)以及結(jié)核抗體檢測(cè)在潛伏性結(jié)核病及肺外結(jié)核中存在一定的價(jià)值，前者通常具有較高的敏感性，但特異性較差，后者特異性較高，但敏感性較差，本研究亦得到相同的結(jié)論，在男性生殖結(jié)核疾病診斷中，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)具有較高的敏感性，而結(jié)核抗體檢測(cè)具有較高的特異性。雖然前者的特異性低于后者，但是AUC 面積高于后者，說明若單獨(dú)進(jìn)行結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)或結(jié)核抗體檢測(cè)，則前者的診斷效能較高。因二者分別具備較好的敏感性和特異性，故聯(lián)合使用應(yīng)增加其診斷效能。為進(jìn)一步分析二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)男性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核疾病的診斷價(jià)值，采用了串聯(lián)方法或并聯(lián)方法進(jìn)行診斷效能分析。結(jié)果表明，相比單獨(dú)檢測(cè)，結(jié)合診斷效能指標(biāo)綜合分析后，聯(lián)合檢測(cè)具有一定的診斷優(yōu)勢(shì)，串聯(lián)檢測(cè)方式的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都比較高，說明當(dāng)兩者同時(shí)為陽(yáng)性時(shí)，患有生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能性非常大，此時(shí)誤診率最低；并聯(lián)檢測(cè)方式的特異性較高，陰性預(yù)測(cè)值最低，說明當(dāng)兩者同時(shí)為陰性時(shí)患有結(jié)核可能性小，此時(shí)漏診率最低。分析約登指數(shù)發(fā)現(xiàn)并聯(lián)檢測(cè)方式具有最高的約登指數(shù)，其AUC 面積也高于串聯(lián)檢測(cè)方式，說明并聯(lián)檢測(cè)方式具有更高的診斷價(jià)值。

劉建華等［20］研究了γ-干擾素酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法聯(lián)合結(jié)核菌素試驗(yàn)在附睪結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性診斷率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用兩種檢測(cè)方式，達(dá)到93.3%，說明聯(lián)合結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫可以提高生殖系統(tǒng)結(jié)核的陽(yáng)性診斷率，但其僅對(duì)比了陽(yáng)性率的指標(biāo)，并未綜合分析其它診斷效能指標(biāo)。與之相比，本研究選取的兩種檢測(cè)方式具有標(biāo)本易獲取、操作簡(jiǎn)便、人為分析因素影響較小、無交叉反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，并且綜合分析多種評(píng)估診斷效能的指標(biāo)。本研究也存在一些不足，二者檢測(cè)同時(shí)為陽(yáng)性情況的病例僅有14 例，當(dāng)擴(kuò)大樣本量時(shí)這種檢測(cè)方式的特異性可能并非為100%，由于結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫是近幾年興起的一種檢測(cè)方式，因此收集的病例數(shù)較少，仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證。在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然選取的為無其他部位活動(dòng)性結(jié)核的患者，但在收集患者信息時(shí)發(fā)現(xiàn)許多患者胸片或胸部CT 提示陳舊性結(jié)節(jié)，不排除陳舊性肺結(jié)核可能，可能是既往患有無癥狀肺結(jié)核，這些是否會(huì)導(dǎo)致結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫的假陽(yáng)性率升高將是接下來要探索的內(nèi)容，另外，需在后續(xù)的研究中對(duì)比兩種檢測(cè)方式與PPD 實(shí)驗(yàn)的診斷效能。

綜上所述，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫與結(jié)核抗體兩種檢測(cè)方式可用于診斷男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測(cè)比結(jié)核抗體檢測(cè)具有更高的診斷效能，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，并聯(lián)診斷效能高于串聯(lián)診斷效能，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)參考并聯(lián)的檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合影像學(xué)等檢測(cè)結(jié)果綜合分析做出病情診斷。本研究為男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷提供依據(jù)，尤其對(duì)于疾病早期的診斷、警示、預(yù)防及能夠及時(shí)治療具有一定積極意義。