呼吸衰竭應用體外膜肺氧合伴肺康復鍛煉1例患者的護理報道

霍 佳，鄒輝煌，胡玉娜，葛高琪，李黎明

(河南省人民醫院：1.重癥醫學科；2.護理部，河南 鄭州 450000)

多發傷被定義為因相同原因被傷害，導致同時或先后對人體2個及以上組織或臟器造成的嚴重損傷[1]。多發傷導致早期致死率升高的原因為出血和顱腦創傷，而多系統器官衰竭(包括呼吸衰竭)和急性呼吸窘迫綜合征是引起晚期死亡的重要因素[2]。體外膜肺氧合(ECMO)是一種體外生命支持(ECLS)技術，能代替患者心臟及肺功能，為提高患者救治率提供了重要保障[3]。為了達到不同的治療目的，會采用不同的治療模式，ECMO主要分為2種模式，即靜脈-靜脈ECMO(VV-ECMO)和靜脈-動脈ECMO(VA-ECMO)。僅需要呼吸支持的患者多使用VV-ECMO模式，而同時伴有呼吸和循環衰竭的患者可使用VA-ECMO模式給予替代治療。接受ECMO支持的患者，因管道多、管徑粗長、置管處創面多等原因，需要使用鎮靜藥降低患者煩躁及不適感，從而增加呼吸機輔助呼吸順應性，但是易導致呼吸機相關性肺炎(VAP)、壓瘡、譫妄等并發癥，并影響生存和預后[4]。隨著ECMO技術的發展和成熟應用，到危重癥患者盡早期進行康復鍛煉的重要性已被醫護工作者意識到[5]。本科對1例多發傷肋骨骨折導致呼吸衰竭的患者行ECMO治療，最終患者經9 d治療后病情明顯好轉，轉入胸外科繼續治療。現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“胸部創傷后2 d余”于2019年11月20日入院。2 d余前因創傷后突發胸部疼痛，呈刀割樣，持續未緩解，同時伴呼吸受限、反常呼吸、心慌、氣短，遂至當地醫院查CT示：右側肩胛骨粉碎性骨折，氣胸，多發肋骨骨折，給予“左胸腔閉式引流術”，效果欠佳。進一步診治，急診來本院，門診以“肋骨骨折”為診斷急診收入本院。體格檢查：氣管偏左，反常呼吸運動，語顫減弱，呼吸不規整，右側呼吸音減弱。遂轉入中心ICU繼續治療，患者呈煩躁狀態，體溫：36.7℃，脈搏：111 次/分，面罩連接呼吸氣囊輔助呼吸，呼吸33 次/分，血壓：160/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度維持在70%～80%，遂行氣管插管后赴手術室行“右側胸腔閉式引流術”。經積極治療后，患者肺部病情未見明顯好轉，二氧化碳潴留，血氧飽和度低，呼吸機支持條件高，呼吸狀況維持困難，入院18 h后給予VV-ECMO支持治療。在給予患者呼吸機輔助通氣、ECMO輔助支持外，及時應用抗感染藥物以抑制炎性反應，并給予補充膠體及保護重要臟器功能等對癥支持治療。術后第1天給予纖維支氣管鏡檢查，見右側主支氣管及其所屬各葉段支氣管管口不同程度的外壓型閉塞，黏膜散在充血、水腫，遂急診在全身麻醉下行“胸腔鏡右開胸探查右主支氣管修補成形術+肋骨骨折固定術+血胸清理術+肺破裂修補術+胸膜粘連烙斷術”。患者術后處于低蛋白血癥狀態，給予血制品輸入、升壓藥物應用以維持有效循環血量。患者術后第3天成功撤除ECMO。術后第5天拔除氣管插管，術后第9天轉入胸外科繼續治療。

2 討 論

患者入院當天行氣管插管接呼吸機輔助呼吸后血氧飽和度波動于77%～88%，氧合指數為49.4 mm Hg，在給予機械通氣情況下仍不能達到通氣效果，ECMO暫時代替心肺功能是該患者的最佳治療手段。因此，此階段的護理重點為ECMO護理。患者在20日下午外出行術前CT檢查，ECMO轉運已成為風險管理中重要環節，加強ECMO院內轉運的安全管理極為重要。BAIN等[6]研究結果發現，對ECMO患者進行早期運動干預，可縮短機械通氣時間。呼吸功能的恢復是決定患者ECMO撤機成功與否的關鍵。因此，在ECMO上機期間及撤機后的護理重點是肺康復及功能鍛煉。ECMO支持患者，建議早期開始腸內營養，有利于胃腸道灌注，促進機體恢復。VAP是ECMO相關院內感染中最常見的類型。因此，嚴格執行VAP集束化預防措施格外重要。

2.1ECMO護理 根據2014年中華醫學會呼吸內科分會發布的《體外模式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見》[7]，PRESERVE評分[8]和RESP評分[9]被用于評價ECMO患者的治療效果。該患者PRESERVE評分為5分，ECMO啟動時RESP評分為4分，病情呈進行性加重趨勢，在優化目前機械通氣治療的情況下，血氧飽和度僅維持在77%～88%，即考慮行ECMO。在患者行VV-ECMO治療后，血氧飽和度逐漸上升到96%。在患者行ECMO支持治療過程時面臨的首要問題就是減少出血，預防血栓形成[10-12]。患者在術中查凝血功能示PT活動度56%，術中出血500 mL，通過申請血制品輸注將凝血指標恢復至正常范圍。ECMO支持治療時間越長，出現血栓栓塞性并發癥的概率越高[13-14]。醫護團隊于ECMO管路置管27 h后，查床旁彩超示：右側頸部血管直管區考慮血栓形成，遵醫囑給予患者使用小劑量肝素12 500 IU配制至50 mL，以2 mL/h泵入抗凝，并給予注射用那屈肝素鈣(百力舒)3075AXaIU皮下注射。在ECMO放置33 h后，該患者右下肢皮膚溫度低，足背動脈搏動薄弱。監測血常規、凝血常規等生化指標外，護士還定時觀察患者下肢動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色，每天測量腿圍，給予蓋被保暖后癥狀較前緩解。ECMO上機47 h后拔除ECMO導管。

2.2安全轉運 ECMO的連續運行是維持患者生命的基本條件，在治療過程中患者外出檢查安全轉運可有效避免和應對不良事件的發生。患者在上機當天外出行術前CT檢查，在檢查過程中存在ECMO機器無法正常運行、血流動力學不穩定及管路脫落的風險。轉運團隊由ICU醫生、護士、呼吸治療師組成。ECMO學組制定運送標準并對護士進行培訓，團隊合作以確保轉運安全。循證護理能為重癥患者轉運提供科學干預方法，優化轉運過程，使轉運過程中護理人員成為重要參與者具有重要意義[15]。體外生命支持組織指南建議，出發前檢查轉運物品清單，以確保轉運安全[16]。在轉運前護士檢查并核對用物準備清單，團隊負責人確認準備階段已完成。患者外出檢查時，持續靜脈泵入注射用舒芬太尼和米達唑侖注射液，以達到充分鎮痛、鎮靜的作用，防止轉運途中患者煩躁意外拔管的發生。護士在患者外出檢查期間負責發放口令和觀察監護儀各參數，進行中指揮家屬、呼吸治療師與醫生配合，保證管道各部件連接緊密，特別要注意ECMO設備的正常運轉，發現異常情況及時給予處理措施。從接到外出檢查醫囑，再到患者轉運開始，用時約30 min，提高了ECMO患者檢查效率，降低外出檢查風險。檢查結束后患者在醫護人員陪同下安全返回ICU。

2.3肺康復及功能鍛煉 ECMO患者通常也應用呼吸機輔助呼吸，而優化機械通氣效果可改善ECMO患者預后的重要影響因素。就目前而言，最佳的機械通氣方式尚未提出[17]。參照機械通氣活動標準專家共識與建議為患者制定合適的運動方案，在行ECMO早期，為促進呼吸和循環管理，建議在24 h內使患者達到深度鎮靜標準，以免過度自發呼吸并加重肺部傷害[18-19]。充分的鎮靜鎮痛和肌肉松弛(肌松)療法相結合可以減少機體氧氣消耗，并有助于順利實施俯臥位通氣[20-21]。由呼吸治療師給予患者每天3次機械排痰。床旁超聲由于便捷、無創等優勢，在肺康復中作用顯著，臨床醫生每天采用床旁超聲評估患者膈肌功能，從而評估呼吸機脫機時間。為了減少患者耗氧量，采用密閉式吸痰為患者進行機械通氣治療提供了極其重要的保證[22]。患者通氣模式由入科時的控制通氣模式過渡到第2天的輔助控制通氣模式，第3天改為輔助通氣模式。術后第5天拔除經口氣管插管后采用經鼻高流量加溫濕化吸氧。當吸入氣氧濃度(FiO2)<40%且氧流量小于20 L/min時給予患者雙鼻導管吸氧。患者從上機至撤機期間，先后共行4次纖維支氣管鏡檢查，左側主支氣管分泌物量由大量轉為少量，分泌物性質由膿血性轉為淡血性。ECMO上機期間保持床頭抬高30°，每2小時更換1次體位，以側臥位為主。護士、呼吸治療師和主管醫生每天評估患者呼吸和肢體活動能力，血流動力學穩定后，由康復治療師給予患者床旁被動功能鍛煉。在進行肢體功能鍛煉期間，軀體耗氧量有所增肌，由主管醫生調節ECMO氧流量，以維持需氧量。

2.4早期營養支持 歐洲危重病學會(ESICM)于2017年2月發布的危重患者早期腸內營養臨床實踐指南[23]及歐洲臨床營養與代謝協學會(ESPEN)2018年發布的ICU臨床營養指南[24]提出，使用ECMO進行治療的患者應盡早給予腸內營養應用。但是，嚴重呼吸衰竭患者多數伴有血流動力學不穩定，可延遲腸內營養應用時間。通過糾正不穩定的血液動力學，應盡快開始小劑量腸內治療。ECMO支持患者可使用重癥患者營養風險(NUTRIC)評分對營養攝入量進行單獨的評估[25]。計算患者體質量指數，監測清蛋白、前清蛋白及總蛋白等化驗結果。該患者NUTRIC評分為1分，上機第2天，遵醫囑給予患者5%葡萄糖注射液250 mL以5 mL/h泵入鼻飼，每4小時回抽胃管1次，若未出現胃潴留現象則增加5 mL/h。過渡至上機第2天給予患者腸內營養液(百普利)500 mL以20 mL/h泵入鼻飼，每4小時回抽胃管，可抽吸出胃內容物100～130 mL。醫生給予患者每天3次鼻飼莫沙比利5 mg，并給予每12小時穴位注射新思的明1 mg 1次。持續2 d后，可調節腸內營養液泵入速度為50 mL/h。

2.5VAP的預防 VAP是與ECMO相關最常見的醫院感染類型，其發生率高達35%，可顯著延長機械通氣，ICU入院和住院時間，甚至增加死亡率[26-27]。采用集束化護理干預以預防VAP發生[28]。ECMO護士加強手衛生，為減少交叉感染機會和吸痰時避免肺泡塌陷，應用密閉式吸痰管吸痰，定時進行囊上分泌物引流，每4小時測量氣囊壓力，維持氣囊壓在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.1 kPa)。因為鎮靜鎮痛、肌松藥物大量使用，ECMO患者易出現痰液引流不暢。對于痰液較多患者，應積極進行纖維支氣管鏡吸痰。患者入住ICU期間肺泡灌洗液檢查示抗酸+真菌涂片+革蘭染色結果呈陰性。

對于呼吸衰竭，VV-ECMO治療的并發癥和死亡率略低于VA-ECMO，因此是最常用的方法[29]。ECMO技術的應用，不僅為呼吸衰竭患者爭取治療時間，而且改善患者預后，提高治愈率，為患者提供更為有效和安全的生命支持。因此，完善ECMO治療和護理，重視安全轉運、肺康復和功能鍛煉，及早營養支持，以及降低VAP發生率可為提高呼吸衰竭患者治愈率提供保障，提高生活質量和改善呼吸衰竭患者預后的目的。