胰腺假性囊腫治療方式的選擇

譚雪嬌 陳衛剛

新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院消化內科，石河子 832000

【提要】 胰腺假性囊腫( PPC)是急、慢性胰腺炎的常見局部并發癥，其形成與發展具有較多不確定因素導致病情較為復雜。目前關于PPC的最佳治療方式仍缺乏有效高質量證據。本文對國內外現有治療PPC的幾種方式進行綜述，以增加臨床醫師對PPC的了解。

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)多由AP、CP、胰腺損傷繼發胰腺腺泡及實質損傷，胰液滲漏聚集在胰腺周圍，肉芽組織及纖維組織在局部炎癥的作用下增生并將滲漏的液體包裹，形成的囊壁不具有上皮細胞及分泌功能的囊性腫物[1]。根據2012年新亞特蘭大標準[2]，將持續4周以上并具有明確囊壁的胰腺炎相關胰周積液(peri-pancreatic fluid collections, PFC)分為包含均質液的PPC和含有性質不均的液體及固體物質的包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。PPC的轉歸包括自然消退，囊腫持續存在但無臨床癥狀，有惡心嘔吐、腹痛、腹脹、上消化道出血等癥狀和(或)有相關并發癥需要治療[3]。對于無癥狀PPC的治療，不少學者提出“逐步”治療法的主張。對有癥狀的PPC，近年來隨著內鏡介入技術的快速發展和廣泛應用，其治療方式的選擇已從既往以外科治療為金標準轉變為包括內鏡、手術和經皮穿刺引流治療等在內的多樣化治療模式。本文就目前PPC的幾種主要治療方式做一綜述。

一、內科治療

有研究表明，40%～50%的PPC在6周內可自行吸收,持續存在6周以上的PPC也有約8%可自然消退，故有學者提出對PPC延長6周以上的“觀望”政策，PPC的介入治療應盡可能推遲[4]。美國消化內鏡學會已將荷蘭胰腺炎研究小組和其他組織倡導的“逐步”治療方法納入指南[5]。目前關于PPC自然預后相關影響因素的研究較少，一般認為具備以下條件者可考慮內科治療：(1)患者基本情況尚可；(2)病因為非胰腺慢性疾??；(3)囊腫為單發,由CP并發的假性囊腫長徑<4 cm，AP并發囊腫長徑<8 cm，囊腫存在時間低于6周且無持續性增大；(4)囊壁較薄且不規則；(5)囊腔與胰管不相通；(6)囊液性質穩定,胰酶(特別是胰淀粉酶)含量趨近于正常；(7)無感染征象、無癥狀、無并發癥及無假性動脈瘤形成[6]。內科治療方案主要包括禁食或低脂飲食、在腸外營養的基礎上加用抑制胰酶分泌或影響胰酶活性的藥物及抗感染治療,以輔助PPC自然吸收。

雖然內科治療的有效性在有關研究及臨床經驗中已得到證實，但目前對適于內科治療的囊腫大小標準及是否應該延遲手術干預存在爭議。此前有研究證明囊腫長徑>6 cm的PPC通過長時間內科治療也能自然消退[7]，亦有研究發現進行超過3個月的隨訪后，能自然消退的PPC長徑最大可達11.4 cm[8]。魯曉嵐等[9]的匹配性研究分析了急性和慢性胰腺炎并發PPC的特征和預后，得出CP并發PPC的囊腫長徑<4 cm是預后良好的指標，AP并發PPC的囊腫長徑<8 cm是PPC自然消退的指標的結論。但一般認為長徑>6 cm的PPC患者常因囊腫較大，表現出腹痛、腹脹及腹部包塊，甚至出現惡心、嘔吐等壓迫癥狀而需手術治療[10]。另有學者認為，對PPC自發性消退的長期觀察可能會使患者面臨包括出血、穿孔、黃疸和感染等不必要的風險[11]，延遲PPC的手術干預還可能會導致術后并發癥發生率、再入院率、發病率和死亡率增加[12]。

二、外科治療

外科治療主要包括外引流術、內引流術、腹腔鏡治療、經皮穿刺置管引流術及胰腺切除術幾種方式。隨著經皮穿刺引流方式的成熟,單純以引流為目的的外引流術已基本放棄,現在主要是針對PPC情況較為復雜,囊腫壁尚未成熟并伴有感染、出血及較嚴重的腹腔或腹膜壞死組織者。胰腺切除術是治療PPC最徹底的方式，但該方式為非常規術式，故以下主要探討內引流術、腹腔鏡治療及經皮穿刺置管引流術。

1．內引流術：為了有足夠的時間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜，AP及胰腺損傷形成的PPC外科手術治療應盡量延期至囊腫形成4～8周后，CP并發的PPC囊壁本身較厚則無需推遲手術干預時間[13]。內引流術包括囊腫-十二指腸吻合術、Roux-en-Y下囊腫-空腸吻合術、囊腫-胃吻合術等，其中Roux-en-Y下囊腫-空腸吻合術是最常用的內引流方式[14]。內引流術的具體原則包括(1)吻合口應在囊腫最低位；(2)根據囊腫部位就近引流；(3)需剪除部分囊壁以確保吻合口足夠大；(4)消除囊腫內分隔；(5)對囊腫行病理學檢查以排除其他胰腺囊性腫瘤可能。

外科剖腹手術是最具侵入性的操作，由于其切口較大、術后感染風險高及手術創傷會引發機體出現應激反應致患者炎癥反應程度加劇，患者術后預后不佳、住院時間長，以及外科手術可能導致消化道改道，且剖腹手術往往有較高的并發癥發生率和死亡率[15]，故隨著醫學技術的發展，PPC的治療已拋棄過去以外科治療為金標準的模式，如今傳統手術內引流一般作為內鏡治療無效或PPC出現膽總管狹窄、主胰管梗阻這類并發癥不易接受內鏡治療時的替代治療方案[16]。

2．腹腔鏡治療： 腹腔鏡下PPC有多種手術方式，臨床常用的是腹腔鏡下囊腫-胃吻合術。此手術可經胃前壁切開(前入路),在胃腔內形成操作空間,然后切開胃后壁,與PPC前壁相吻合。與剖腹手術相比，腹腔鏡下治療PPC的創傷相對較小，其治療效果良好，有利于徹底清除囊內壞死組織、確切止血，具有手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優點，是一種安全有效的治療方式[17-18]。既往有研究指出，采用內鏡聯合腹腔鏡治療重癥急性胰腺炎合并PPC患者，同傳統剖腹手術相比，可顯著降低手術創傷，減輕機體炎癥反應，促進患者術后及早恢復[19]。尚海濤等[20]、戈建輝等[21]及溫志華等[22]3項研究比較了腹腔鏡聯合內鏡與傳統剖腹手術治療PPC的效果，均提示內鏡聯合腹腔鏡治療方法的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間及術后炎癥因子水平均明顯少于剖腹組，術后并發癥發生率降低。

但腹腔鏡手術治療PPC有一定選擇局限性，其一般適用于在剖腹內引流術治療PPC適應證的基礎上，囊腫形成時間不少于3個月的PPC患者，且囊腫與胃后壁相連形成共壁，周圍炎癥輕、粘連少，手術視野清楚[6]。此外腹腔鏡手術有其缺陷，由于腹腔鏡手術視野較窄，可能會遺漏病變，同時由于膽胰系統解剖結構的復雜性，PPC腹腔鏡治療操作難度較其他腹腔鏡手術難度大，術中有不慎劃破血管致出血等不良事件發生的風險，加之其胃穿孔、吻合不充分甚至導致腹腔污染等缺點，腹腔鏡治療PPC的安全性仍需進一步研究與探索。

3．經皮穿刺置管引流術： 經皮穿刺置管引流術是在超聲或CT引導下經皮將豬尾管插入PPC囊腔以達到囊腫外引流的目的，這種治療方式操作簡單、創傷小、耐受性好、療效肯定，目前已基本取代傳統的剖腹外引流術[23-24]。另外此術式結合局限性腹腔或囊腔內沖洗及給藥,對穩定性較差的薄壁PPC包裹不全出現胰液滲漏有較好的針對性。其缺陷在于引流的高失敗率和復發率，引流管遠期堵塞概率大，容易導致感染，以及引流術后還可能出現胰瘺等較嚴重的并發癥[25-26]。

作為一種緊急措施，有觀察性研究表明，在影像學證實胰腺導管解剖正常，患者病情危重、生理衰竭無法接受內鏡引導下引流治療的情況下，經皮穿刺引流是可以選擇的[27]，其對于無菌和感染性PPC的選擇性治療均是一種安全有效的方法。一項包括10篇回顧性報告和一項RCT、共納入384例患者的Meta分析發現，對于56%的壞死性胰腺炎患者，經皮穿刺引流足以作為確定的治療方法[28]。歐洲胃腸內窺鏡學會建議將內鏡引導下引流或經皮穿刺引流作為感染性WON的首選干預方法[29]。

三、內鏡介入治療

20世紀90年代以來，隨著內鏡介入技術的進步，內鏡引導下PPC引流術得到了廣泛應用，已成為治療PPC的一線方法[30]。相較于傳統的內鏡檢查只能在囊腫向管腔一側隆起的情況下假設囊腫的存在[31]，EUS融合了內鏡和超聲的優點，其既能避開腸道氣體的干擾，近距離觀察膽胰結構及PPC細微結構[7]，又能幫助指導術中確定囊腫的位置、大小及囊壁厚度，對目標集合進行可視化穿刺，并且彩色多普勒可以指導穿刺針在進行引流穿刺時避免插入血管，從而更準確和更安全地進行治療[32]。有RCT 實驗顯示，與傳統內鏡引導下引流相比，EUS引導下引流有更好的安全性和治療效果[33-34]。一項納入229例研究對象的Meta分析發現，對比傳統內鏡引導下引流與EUS引導下引流治療PPC，雖然兩者在并發癥、短期和長期臨床成功率方面無顯著差異，但EUS的技術成功率更高(RR=12.38，95%CI1.39～110.22)[35]。二者技術成功率的差異是由于納入研究對象中近一半的PPC存在非隆起性集合，這種情況下EUS識別病變比傳統內鏡更具優勢。此外，EUS還可用于鑒別PPC和WON[36]，輔助臨床醫師決策選擇何種合適的個體化治療方式。EUS引導下引流術多已取代傳統的內鏡引導下引流，現已被認為是治療癥狀性PPC的首選方法[37]。

內鏡引導下引流術治療PPC有眾多優勢，但并不是所有PPC均能選擇內鏡介入治療，當囊壁和胃腸壁之間距離>1 cm、存在大血管或靜脈曲張則是內鏡介入治療的相對禁忌證[38]。歐洲胃腸內鏡學會則建議，如果門靜脈高壓癥患者選擇跨壁途徑引流PPC，應使用EUS引導[39]。但該方面研究證據不多，僅有兩個系列研究報道了PPC合并門靜脈高壓癥患者使用EUS引導引流的結果，26例患者中有1例(4%)報告了出血[40-41]。另外，對PPC的內鏡介入治療的技術要求較高，其并發癥主要有出血、穿孔、感染、導管移位和引發急性胰腺炎等，其中出血和穿孔較嚴重，但多數可經非外科手術解決[42]。一項納入了175例患者的回顧性隊列研究發現，隨著內鏡醫師經驗的增加，內鏡下引流PPC的臨床成功率得到改善，并且WON患者的中位住院時間縮短[43]。提示內鏡操作培訓對內鏡醫師技術的提高和改善內鏡介入治療效果十分重要。隨著內鏡醫師技術的進步，EUS引導下引流治療PPC的技術和臨床成功率、治療效果會進一步提升。

四、不同治療方式比較

盡管回顧性研究證實經皮穿刺引流、內鏡引導下引流和外科內引流具有同等療效[44]，也有隨機試驗報告內鏡引導下引流治療與外科內引流之間的有效性差異無統計學意義[37]，但幾種治療方式之間的并發癥、不良事件發生率、復發率、患者預后及適用情況等差異顯著。

南方醫科大學Tan等[11]對347例接受不同方式干預(包括經皮穿刺引流、內鏡引導下引流和外科內引流)的PPC患者手術并發癥和術后復發率的差異進行回顧性分析，結果顯示3個干預組中經皮穿刺引流治療組的復發率最高，外科內引流的復發率最低。研究分析認為，經皮穿刺引流是PPC治療后復發的唯一危險因素(OR=7.812，95%CI3.109～23.072，P=0.013)。最近一項納入了25項研究的Meta分析認為，內鏡引導下引流和外科內引流治療PPC優于經皮穿刺引流，但與經皮穿刺引流相比，外科內引流臨床成功率更高的同時復發率也高[45]。這與Tan等研究得出外科內引流治療PPC復發率低、經皮穿刺引流治療復發率更高的結論相悖。此Meta分析還發現，總體上EUS引導下引流的臨床成功率在治療PPC時高于經皮穿刺引流，復發率低于經皮穿刺引流。但目前臨床上EUS引導下引流的主要方式包括了內鏡下經胃十二指腸壁囊腫引流術(transmural draingge, TMD)和內鏡下經乳頭囊腫引流術(transpapillary drainage, TPD)，或聯合使用兩種方法。張筱茵等[26]對經皮穿刺引流和TMD、TPD治療PPC的療效和安全性進行的回顧性分析指出，經皮穿刺引流和TMD優于TPD。

另有Meta分析比較了EUS引導下TMD和TPD兩種方法，發現兩者主要不良事件無差異，但TMD術后PPC復發率更低[46]。Hookey等[47]在116例患者中進行了PPC的內鏡引流治療，結果顯示，單獨接受TMD的患者與接受聯合治療(TMD+TPD)的患者相比，兩組臨床成功率差異無統計學意義，但聯合引流組囊腫的復發率顯著高于單獨TMD引流組(26.8%比8.3%，P=0.015)。Yang等[48]在一項大型、多中心的回顧性研究中比較了單獨接受EUS-TMD治療與EUS-TMD+TPD聯合治療PPC患者的臨床療效，發現聯合引流組患者并未明顯受益，與聯合引流組相比，EUS-TMD組的技術成功率則更高(97%比44% ，P<0.01)。這與Law等[49]的結論一致。與之相反的是，Trevino等[50]的研究結果顯示，接受聯合支架引流(TMD+TPD)的患者比單獨行TMD支架引流的患者更有可能獲得治療成功(97.5%比80%，HR=1.14，95%CI1.01～1.29，P=0.036)。隨后Thomson等[51]報告了48例通過TPD術放置胰管支架治療胰腺損傷后胰瘺和PPC等并發癥的患者,其中約3/4患者最終避免了手術治療。

對比內鏡引導下引流與外科內引流治療PPC，外科內引流的臨床成功率總體高于內鏡引導下引流[45]，這與Saluja等[52]研究結論一致。針對WON引流，外科內引流與內鏡引導下引流在臨床成功率、復發率、并發癥發生率、病死率等方面無明顯差異；引流PPC時，外科內引流的復發率顯著低于內鏡引導下引流，但臨床成功率也較低。 Pan等[53]進行了一項大樣本量回顧性研究，納入了893例PPC患者，根據囊腫的大小、解剖位置和臨床表現以及囊腫與胰管之間的解剖關系制定了PPC的分類系統及各類囊腫最佳治療方案，提示外科內引流和內鏡引導下引流在PPC消退率方面差異無統計學意義，與Farias等[54]的研究分析結果一致。

綜上所述，PPC的最佳治療方式選擇暫無統一定論，現有的幾種治療方式各有其優、缺點及適用范圍，多數學者認為各種治療方式的選擇應取決于PPC患者的個體特征。目前國內外對PPC治療方面的研究多是回顧性研究或Meta分析，缺乏高質量前瞻性研究；此外，國內外現有研究納入與排除標準多不一致，甚至對成功、不良事件等的定義標準也存在差異，這可能是導致研究得出不同甚至相悖的結論的原因，因此在該方面尚需要進行大量臨床實踐研究以形成共識。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突