中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(二)

中華醫學會外科學分會 中華醫學會麻醉學分會

肝膽手術

隨著精準理念及微創技術的推廣普及，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念及路徑在肝膽外科得到了越來越廣泛的應用。近年來的臨床實踐表明，肝膽外科圍術期實施ERAS安全有效[1]。ERAS促進了多學科團隊的協作，提高了肝膽手術的安全性，也極大改善了患者對手術過程的體驗，康復質量和速度均具有顯著提高。然而，肝膽外科手術操作復雜，具有技術要求高、標準術式少、術式變化大等臨床特點，圍術期應激反應及并發癥的發生率往往差異很大。因此，肝膽外科開展ERAS較其他專科更具復雜性，應針對患者具體情況制訂個體化實施方案，在最大限度保證安全的基礎上實現加速康復。本指南所涉及的肝膽外科手術包括肝切除、膽道探查、膽腸吻合等術式，不包括肝移植術。由于術式復雜多樣，以肝切除術的ERAS流程作為重點內容進行闡述。

1 術前宣教

通過宣教提升患者和家屬對肝膽外科加速康復相關知識的認知，以獲取其對圍術期診療行為的配合，鼓勵參與，進而減輕患者負面情緒，減少術后并發癥，提升生活質量和心理健康水平。

圍繞ERAS圍術期措施，從入院到出院每個重要時間節點進行全流程的宣教。建議把術前內容前移至患者在家等待床位期間，通過實施運動和營養等預康復措施，使身心進一步優化[2]。充分利用移動網絡平臺，把術后康復內容延續到患者出院后能進行自我護理為止，提升患者出院后的自我管理效能，改善生活質量[3]。

建議：宣教活動應貫穿于入院前到出院后的全過程，提高患者對肝膽疾病、手術過程的認知水平及其依從性(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

2 多學科評估

包括營養評估、心理評估與預康復、虛弱狀態評估等，詳情參見總論部分。

建議：復雜肝膽手術前需行包括營養、心理及虛弱狀態等的多學科評估，個體化制訂并實施包括運動、營養、心理干預等預康復計劃(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

3 專科評估

采用多種方法從多個角度評價肝功能，包括Child-Pugh分級、終末期肝病評分模型(model for end-stage liver disease,MELD)、天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)評分等。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)排泄試驗是常用的肝儲備功能評估方法，ICG-R15≥14%是肝切除術后肝功能不全的危險因素。CTA和MRI等影像檢查不僅可顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可評估肝臟體積。標準肝臟體積(standard liver volume，SLV)可通過患者性別、身高、體質量等參數進行估算，進而準確計算肝實質切除率(剩余肝臟體積/SLV)。對于肝實質正常的患者，保留功能性肝臟體積應≥30% SLV；對于明顯肝實質損傷患者(肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等)，保留功能性肝臟體積應≥40% SLV。對于剩余肝臟體積不足的患者，可根據患者的具體情況采取基于門靜脈栓塞術(portal vein embolization，PVE)或聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術(associating liver partition and portalvein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的分期手術以提高手術的安全性。對于乙肝肝硬化合并肝癌的患者，術前乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)活動度的評估很重要。手術創傷和術中出血均為激活HBV的危險因素。HBV攜帶者，需要在圍術期監測HBV-DNA變化，并給予抗病毒治療。如果HBV-DNA水平較高，血液谷丙轉氨酶水平大于2倍正常值上限，應先進行抗病毒治療，待肝功能好轉后再行肝切除術，如HBV-DNA水平較高但肝功能正常，可盡快手術，但術后應盡快給予抗病毒治療。

合并膽道梗阻的患者，根據梗阻的部位、黃疸的嚴重程度以及梗阻的時間，個體化決定是否術前膽道引流。一般低位梗阻不常規進行術前膽道引流，而對于肝門部膽管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范圍肝切除以充分根治，術前膽道引流有利于手術安全及術后康復，但也存在爭議。一項納入16篇回顧性研究包括2162例患者的Meta分析顯示，術前膽道引流患者的腫瘤復發率高于未引流患者(OR=2.07，95% CI：1.38～3.11)，膽道引流并未降低圍術期病死率[4]。目前普遍認為，對于嚴重梗阻性黃疸(直接膽紅素水平≥200 mmol/L)、長期黃疸(≥1個月)、合并膽管炎、營養不良(白蛋白≤30 g/L)、計劃行門靜脈栓塞、殘肝體積≤30%等患者，術前膽道引流具有積極作用。術前膽道引流方式包括經皮經肝膽管引流術 (percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、內鏡下鼻膽管引流術 (endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內鏡下膽管內架引流術(endos-copic retrograde biliary drainage，ERBD)等。ERBD不僅可引流膽汁，而且不干擾肝腸循環，避免因膽汁外引流導致的電解質紊亂，宜作為術前膽道引流的首選方式。膽道完全梗阻時可采用單側或雙側PTCD外引流，為減少膽汁丟失所致的水電解質及營養問題，可考慮膽汁回輸。

建議：肝膽手術需通過保留充足且結構完整的剩余肝臟體積以保障患者有良好的肝功能；圍術期抗病毒治療和個體化術前膽道引流，對部分患者具有必要性(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

4 手術規劃

手術規劃應基于精準、微創的理念，根治性切除病灶的同時最大限度保護剩余肝臟的結構和功能，最大限度保障機體內環境的穩定。應根據肝膽疾病的病理生理特征，患者基本狀況，術者的技術能力和醫療機構的硬件保障水平選擇安全有效的手術方式，如選擇大范圍切除還是小范圍切除，一期切除還是分期切除，開放手術還是腹腔鏡手術等，這些選擇都會對手術安全和患者康復帶來影響。微創技術有助于患者的術后康復，減少術后出血、縮短平均住院時間，但因手術難度的增加同時也提高了患者的術中風險。行腹腔鏡手術時必須遵循腫瘤根治以及保證患者安全的基本原則，在“無瘤”原則的前提下，減少患者的創傷應激及其他臟器的損傷。在不能達到與開腹手術同等質量或手術時間、出血難以控制時，應及時中轉開腹手術，以保證手術質量及患者安全。

另有研究表明，與傳統腹腔鏡手術比較，機器人輔助肝切除術出血量增多，手術時間延長，但尚無研究表明機器人輔助與腹腔鏡肝切除手術在平均住院時間、中轉開腹率、并發癥發生率等方面存在顯著差異[5]。

建議：應根據患者的臨床病理特點及術者的技術專長選擇適宜的手術方式，目前尚無證據表明機器人輔助肝切除術優于傳統腹腔鏡手術(證據等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

5 控制術中出血

術中出血是肝膽手術的主要風險之一，也是影響患者術后康復及整體療效的主要因素，通過各種技術有效控制術中出血是患者術后高質量快速康復的重要保障。

入肝血流阻斷法：研究表明，全入肝血流阻斷法(Pringle法)可顯著減少術中出血量，一般采用15 min-5 min的阻斷-開放模式并不導致嚴重缺血再灌注損傷，對肝功能及患者遠期預后無顯著影響[6- 8]。根據患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式如Pringle法；也可選擇半肝入肝血流阻斷(鞘內阻斷法與鞘外阻斷法)，既可減輕對保留側肝臟的損傷，也可減少術中出血。

控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)：麻醉開始即可應用限制性補液方案，肝實質離斷的關鍵時段要注意調節適宜的麻醉深度，使用適量的心血管活性藥物，配合體位調節等，控制CVP<5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，同時維持心輸出量和動脈血壓正常。可通過降低肝靜脈及肝竇內的壓力，減少肝臟滲血及靜脈破裂出血[9]。

肝下下腔靜脈阻斷法：研究表明，在機器人輔助腹腔鏡肝切除術中,與CLCVP比較，肝下下腔靜脈阻斷法可明顯減少術中出血量，且對患者肝腎功能無顯著影響[10]。另有研究表明，在復雜的肝切除術中采用入肝血流聯合肝下下腔靜脈阻斷法，可顯著減少術中離斷肝實質過程中的出血量[11]。

肝實質離斷過程是肝臟手術出血的重要環節，在可視化引導技術和多種能量器械的聯合應用下，沿規劃好的斷肝平面由淺入深離斷肝實質及重要脈管，逢血必止，盡量保持肝創面的干性、清晰。至于肝實質的離斷方式，可據術者經驗及熟練程度選擇。

建議：根據患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式；在保證器官灌注基本正常的前提下實施CLCVP(CVP<5 cm H2O)技術；肝下下腔靜脈阻斷法可有效減少肝靜脈出血；應基于肝臟的特點及術者的熟練程度選擇適宜的肝實質離斷方式(證據等級：中；推薦等級：一般性推薦)。

6 損傷與感染控制

急性化膿性膽囊炎：可先行經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，減輕患者損傷。急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)：Ⅰ期可先行PTCD或內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP)+ENBD，Ⅱ期再行確定性治療，以減少患者損傷。復雜肝內膽管結石合并膽道狹窄：可選擇經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)聯合不同碎石方式精準治療[12]，也可行腹腔鏡膽管狹窄成形術，通過避免肝切除以減輕損傷，使患者獲益最大化。

術中控制污染：主要措施包括減少出血，盡量避免膽汁、胰液、腸液等接觸腹腔，腹腔清洗，避免胃腸道過度牽拉和刺激，控制手術時長，應用抗生素等。腹腔鏡膽管取石時，采取頭低和右低體位，使膽汁、沖洗液和結石碎屑等積聚在右側肝腎夾角區域，避免污染腹腔其他區域；取石時可放入預先準備好的紗布上及取物袋內，然后一同取出；開腹器械取石時，退出腹腔前應先擦拭或沖洗干凈，避免污染切口。

建議：盡量避免急性感染期進行手術，有條件地將急診手術轉化為擇期手術，并且選擇損傷較小的手術方式，同時術中盡量減少各種創面污染(證據等級：中；推薦等級：一般性推薦)。

7 控制手術時間

復雜肝膽手術的手術時間較長，長時間的麻醉及手術過程無疑會增加創傷和應激反應，但不能為追求手術時間而犧牲手術質量。在首先保證高質量完成手術的基礎上，通過優化手術入路和流程、手術器械合理使用、個人經驗的積累等縮短手術時間，如腹腔鏡雙主刀模式，有助于提高腹腔鏡術中意外出血等緊急情況的應對能力，更好地保障手術安全，同時提高手術效率，避免術者站位的頻繁變換，縮短手術時間[13]。

建議：在保證手術質量的前提下，通過優化技術及流程，尤其是推廣腹腔鏡手術中的雙主刀模式可有效縮短手術時間，減輕患者創傷應激(證據等級：低；推薦等級：一般性推薦)。

8 肝膽手術麻醉方法與術后鎮痛策略

一般性肝膽手術的麻醉與術后鎮痛原則及其具體方法參見總論部分。許多肝膽手術屬于Ⅳ級手術，手術創傷大，術后表現為重度疼痛，需實施與創傷相適應的區域性神經阻滯和全身麻醉深度調節[14- 16]，以達到有效控制創傷性應激反應的目的。推薦麻醉方法為全憑靜脈或靜吸復合全身麻醉聯合硬膜外阻滯/區域神經阻滯(如：胸椎旁神經阻滯、豎脊肌平面阻滯等)。復合全身麻醉持續輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/(kg·h)可產生與全麻復合硬膜外阻滯相當的抗應激和減輕缺血再灌注損傷的效應。

Ⅳ級肝膽手術患者術后鎮痛以連續神經阻滯(豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經阻滯和腹橫肌平面阻滯)/切口浸潤麻醉為基礎，聯合靜脈使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮痛方案[17- 19]，覆蓋術后48～72 h以上。可根據患者術前及術中凝血與循環功能狀況，替代性選用患者自控硬膜外鎮痛[20]，或單次硬膜外注射嗎啡+低濃度局麻藥(嗎啡2～3 mg + 0.3%羅哌卡因/布比卡因5～8 mL)。靜脈使用κ受體激動劑具有控制內臟痛的效應，也可考慮使用。可將術后鎮痛的措施提前至手術開始前，實施預防性鎮痛。

建議：對于創傷大的肝膽手術，實施全憑靜脈/靜吸復合全身麻醉聯合硬膜外阻滯/區域神經阻滯；術后鎮痛以連續神經阻滯(豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經阻滯和腹橫肌平面阻滯)/切口浸潤麻醉為基礎，聯合靜脈使用NSAIDs和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮痛方案，覆蓋術后48～72 h以上。實施預防性鎮痛有助于術中應激控制和術中、術后全程疼痛管理(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

9 術中CLCVP、循環及容量管理

研究證實，采用綜合管理措施控制CVP低于5 cm H2O可顯著減少肝臟手術的出血量[21- 22]，但難點在于需要同時滿足全身臟器的血流灌注。既往研究報道實施術中CLCVP，患者術后急性腎損傷發生率可高達16%。隨著技術進步，當前實施CLCVP的患者與非CLCVP患者的急性腎損傷發生率接近(<5%)[23]。

多數肝癌手術患者具有實施CLCVP的適應證，對術前合并心、肺、腎、腦血管疾病及臟器功能嚴重減退的患者，應慎行或禁行CLCVP。

9.1 實施CLCVP的方法與路徑[24]

實施CLCVP使術中出血量下降、術野清晰的核心技術是限制輸液的同時維持每搏量和心功能的正常，具體措施包括：(1)輸液管理：肝切除完成之前嚴格實施限制性輸液方案，推薦靜脈泵注醋酸平衡鹽晶體液1.0～1.5 mL/(kg·h)，維持每搏量變異度/脈壓變異度(stroke volume variation/pulse pressure variation,SVV/PPV)15%～25%；完成肝切除之后，以人工膠體盡快補足循環血容量，恢復SVV/PPV<13%。(2)麻醉管理：肝切除完成前有效的CLCVP與穩定的循環狀態的前提是有效控制外科創傷導致的應激反應(參見肝臟手術麻醉方法與術后鎮痛策略)。建議適當應用去甲腎上腺素，維持穩定而相對較深的吸入與靜脈麻醉深度。(3)循環與灌注管理：實施CLCVP可極大影響患者的體內容量分布，應以維持血壓和每搏量正常為目標，術中需靜脈輸注去甲腎上腺素0.05～0.5 μg/(kg·min)，可適當復合多巴酚丁胺或多巴胺。(4)術中監測與質控：除總論部分推薦的監測項目外，平均動脈壓、CVP、每搏量、心輸出量、SVV/PPV、尿量、腦電、血糖和乳酸為實施CLCVP的常規監測項目，經食管超聲心動圖監測為可選項目。主要質控指標為血壓與每搏量。需持續穩定維持平均動脈壓高于腦血管、腎血管自動調節機制平臺期的血壓下限[25]；維持成人平均動脈壓高于65～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；高血壓或老年患者的腦、腎自主調節曲線右移，需維持平均動脈壓高于80～85 mm Hg。維持心率60～80次/min。(5)注意事項：①CLCVP是多因素綜合處理的過程，需實行手術分級管理，并需要一定例數的經驗積累；②雖然限制性輸液期間液體入量很少，但維持患者的等血容量狀態非常重要，需要及時用等量膠體液補充失血量；③高碳酸血癥可能升高肺動脈壓，影響CLCVP的效果；④CLCVP聯合肝門阻斷可獲得更小的出血量和更清晰的術野，但反復多次的肝門阻斷可加重肝臟缺血再灌注損傷和肝組織水腫；⑤降低CVP常常需要利弊權衡，應以患者生命安全為前提，關注主要矛盾。當CVP或肝臟術野清晰度不夠，除麻醉因素外尚需考慮患者肝臟腫瘤與癌栓對肝靜脈回流的影響度以及心功能降低的程度、手術時間、肝門阻斷的時間與次數、手術臺的傾斜度和氣腹壓力等因素的影響，切忌犧牲組織灌注強行推進CLCVP。

9.2 CLCVP并發癥及其防治

(1)血壓驟降和循環紊亂：采取相應舉措預防血壓驟降和循環紊亂比其發生后的糾正更加重要。建議以平穩而相對較深的麻醉降低CVP，同時保持正常血壓的持續穩定，對可能出現的循環波動具有預見性并進行預防性處理。對于可能出現大出血的患者，建議術前置入較大直徑的中心靜脈導管，并備好加壓輸液裝置。一旦患者出血，需及時等量補充容量。即使患者沒有大量出血，當CVP過低或SVV/PPV過高時，也應調整麻醉深度，增加去甲腎上腺素劑量或給予適量容量補充，維持每搏量正常和穩定。注意肝門阻斷再開放后，大量代謝產物進入循環導致的動靜脈擴張和心肌抑制，需要預防性加大去甲腎上腺素和/或正性肌力藥物的劑量；(2)CO2氣栓：多發于腹腔鏡手術。可降低氣腹壓力，經食管超聲心動圖監測，并經CVP導管吸出CO2氣體。由于CO2氣栓所致反射性的肺動脈高壓導致CVP升高，可減少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此時應維持適當麻醉深度的同時穩定血壓，適當加大通氣量，等待外科處理靜脈破口。必要時中轉為開腹手術。(3)術后急性腎損傷：關鍵在于嚴格限制性輸液期間穩定維持充分的冠狀動脈灌注和正常的心功能。做好血壓質控，盡可能維持較大的每搏量和相對較慢的心率(60～80次/min)。

建議：在肝臟手術中實施CLCVP(CVP<5 cm H2O)以減少術中出血。在循環、容量和全身臟器灌注的監測下應用動態液體管理、完善的麻醉及聯合使用去甲腎上腺素等綜合措施，避免CLCVP相關并發癥(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

10 肝膽手術患者圍術期血糖管理與抗炎策略

防止圍術期應激性高糖血癥是促進患者術后康復的重要措施之一，術前應進行糖尿病篩查、管理和血糖控制，使術前糖化血紅蛋白濃度<7.0%[26]。糖尿病患者應避免長時間禁食禁飲，盡量安排在早晨接受手術。針對糖尿病患者，以下情況需請內分泌科醫生進行會診治療：(1)既往血糖控制不佳；(2)住院期間使用既往治療方案血糖控制不佳；(3)住院期間或術前訪視中診斷為糖尿病[27]。二甲雙胍作為糖尿病患者的一線用藥，需要警惕可能并發嚴重乳酸性酸中毒的可能，術前1 d晚上應停止服用。格列奈類和磺脲類降糖藥物也應在術前當天停止使用以避免低血糖的發生。術前可采用胰島素替代治療，并及時向患者宣教[28]。肝切除過程中，肝門間歇性阻斷可減少肝創面出血，但會導致肝臟缺血再灌注損傷與氧化應激，進而使肝功能受損[28]。術中釋放的應激激素(胰高血糖素、皮質醇和兒茶酚胺等)和炎癥介質(白細胞介素-1/-6)可致圍術期胰島素抵抗及血糖水平增加，胰島素抵抗也是患者術后死亡的獨立危險因素之一[29]。指南推薦圍術期血糖水平應控制在6.0～10.0 mmol/L[30]。術中可通過測量糖化血紅蛋白對糖尿病患者高血糖與應激性高糖血癥進行鑒別，對糖尿病患者的高血糖可以采用胰島素進行治療，而對應激性高糖血癥患者應加強抗應激管理，必要時聯合胰島素治療。針對糖尿病患者，術后應繼續監測血糖情況，預防低血糖(血糖<3.3 mmol/L)及嚴重高血糖(血糖>16.5 mmol/L)[31]，并在術后逐漸過渡到術前的降糖方案。

手術創傷以及較長時間肝門阻斷相關的肝臟缺血再灌注損傷，均會導致嚴重的全身炎癥反應，術中充分的抗應激措施是抗炎的基礎，并可在此基礎上，術前預防性給予胰蛋白酶抑制劑，術中靜脈輸注右美托咪定也具有輔助抗炎、抗應激的效應。

建議：圍術期血糖水平應控制在6.0～10.0 mmol/L范圍內，對血糖控制不佳的患者(如糖尿病患者)可行胰島素治療；通過圍術期抗應激措施防治應激性高糖血癥及過度炎癥反應(證據強度：中；推薦強度：強烈推薦)。

11 早期活動與進食

實現早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管，特別是患者自信的基礎之上。術后清醒即可半臥位或適當在床活動，無需去枕平臥6 h。術后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。與傳統肝膽手術比較，腹腔鏡和機器人手術能最大限度降低手術患者創傷。如無特殊情況，肝臟手術后當天可飲水，術后12 h可進流質飲食。

建議：實施腹腔鏡手術、術后當天進食及早期活動等均有助于患者快速康復(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

12 圍術期液體管理

一項回顧性臨床研究證實，圍術期液體管理是改善臨床結局的獨立預測指標。手術當天每額外增加1次靜脈輸注，術后康復延遲的風險增加16%，術后并發癥風險增加32%[32]。最佳的液體管理應該從術前開始，并持續到術中和術后階段。術前鼓勵使用含碳水化合物的清亮液體進行補液治療，直至麻醉誘導前2 h；術中液體治療應該按照個體化的方案，以維持體液平衡為目標；術后建議早期開始腸內營養，及時停止靜脈治療。

因術前減黃等因素的影響，患者術后易合并水電解質失衡，肝功能障礙將進一步影響其失衡狀態。圍術期液體管理直接影響患者術后康復。如果沒有容量不足的證據，需鑒別是否存在因麻醉及硬膜外鎮痛引起的低血壓。圍術期應通過CVP等監測血容量，進行針對性液體治療，以維持有效循環血量，保證微循環灌注和組織供氧，避免輸液過量。

建議：圍術期應避免容量負荷過重，術后盡早恢復腸內營養，及時停用靜脈補液(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

13 圍術期抗生素應用

肝膽患者的外科手術部位感染(surgical site infection, SSI)主要與手術過程中的膽汁污染有關，術前膽道引流是SSI的獨立危險因素。應重視病原體的采集，術前在膽汁培養的基礎上預防性應用敏感的抗菌藥物。一項RCT研究顯示，術前膽道引流患者根據藥敏結果預防性應用敏感抗生素，與標準方案比較可顯著降低SSI發生率，而且較少合并院內多重耐藥菌感染[33]。

膽汁樣本中的細菌與SSI細菌相同，大腸桿菌和腸球菌是最常見的病原體，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可顯著降低SSI風險，但由于證據水平低，不建議預防性應用廣譜抗生素。有研究建議對膽汁培養陽性的患者，可延長抗生素使用至手術后 5～10 d，并有助于減少SSI風險，然而增加了抗生素耐藥及菌群紊亂的風險，并可致住院費用增加。

建議：應遵循肝膽手術圍術期抗生素使用規范。對于術前膽道引流的患者，術中應常規留取膽汁行病原學培養，并針對性給予抗生素治療(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

14 凝血紊亂與預防靜脈血栓形成的管理

肝切除手術患者常存在凝血和抗凝物質同時丟失的狀態，惡性腫瘤和大型手術均為術后血栓形成的高危因素。有研究表明，肝臟手術靜脈血栓形成的發生率高于其他腹部手術，建議術前以Caprini評分系統[34]進行靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風險評估，并行雙下肢靜脈超聲檢查。肝臟手術尤其是合并肝硬化及實施大范圍肝切除時，并發門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)將嚴重影響康復和預后。研究表明，肝切除術后PVT發生率為2.1%～14.3%，Pringle法阻斷時間≥75 min是肝切除術后PVT的危險因素[35- 36]。此外，肝臟作為凝血因子的合成器官，大范圍肝切除后常出現肝功能下降、凝血功能受損，使患者存在出血風險。因此，圍術期需密切觀察各項凝血指標，平衡凝血與出血的風險。根據PVT的常見病因，入院時需評估患者PVT的風險因素，尤其對于合并肝硬化者，圍術期須定期檢測肝功能、凝血功能和D-二聚體，并行彩色多普勒超聲檢查。術中盡量減少門靜脈血管內皮損傷(如肝門部血管阻斷、門靜脈周圍淋巴結清掃、癌栓取出等)。

靜脈血栓形成的預防與治療方式主要包括物理措施及藥物應用，物理措施包括：術后早期活動，間歇性空氣加壓裝置；藥物預防包括：抗血小板藥物、低分子肝素、維生素K拮抗劑、華法令、利伐沙班等。低分子肝素干預應在術后2～12 h開始，持續至可完全獨立下床活動；對于肝臟腫瘤患者，低分子肝素干預可持續應用至出院4周后。對于硬膜外鎮痛的患者，早期慎重抗凝治療。

建議：術前根據Caprini模型評估患者血栓形成風險，根據PVT的風險因素，個體化制訂預防術后PVT的方案(證據等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

15 引流管管理

肝切除術后是否需要常規預防性留置腹腔引流，存在爭議。近年有研究表明，腹腔鏡下左外葉切除或局部肝切除術后預防性留置腹腔引流管與并發癥如膈下膿腫的發生率無相關性[37- 38]。另有研究認為，肝切除術后應常規留置腹腔引流管，在無術后活動性出血和膽漏的情況下可在3～4 d內拔除，以利于患者術后早期活動。近年來隨著三維重建、腫瘤視蹤技術、機器人輔助手術等應用和普及，手術操作的精準性不斷提高，影響到患者術后的臨床轉歸，對術后預防性留置引流管的必要性也產生了諸多爭論，目前尚無高級別證據證明預防性引流管留置對患者術后加速康復的影響。

建議：根據手術方式和術中具體情況決定是否留置腹腔引流管，術后若無膽漏、出血等并發癥，宜盡早拔除；不常規留置胃管，若有特殊情況需留置，建議在麻醉清醒前拔除；術后盡早拔除尿管，無需常規膀胱鍛煉(證據等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

16 術后并發癥的處理

影響肝膽手術后康復的主要并發癥包括肝功能不全、膽漏和腹水等。

術后肝功能不全嚴重時可致肝功能衰竭，無慢性肝病患者的發生率約為5%，合并慢性肝病伴硬化者可高達20%。術后肝功能衰竭往往合并多臟器功能不全，病死率高達75%[39]。術后肝功能不全的術前預防較術后治療更具臨床意義，措施包括：術前準確的肝功能評估，精確計算剩余肝臟體積，術中精細操作以減少術中出血，規范的圍術期管理，改善全身狀況等。

術后引流液或術后第3天經皮腹腔穿刺引流液中膽紅素大于正常血清值3倍可診斷為膽漏，術后發生率約為3.0%～8.7%。膽漏部位的診斷可以通過術后超聲、CT、磁共振胰膽管造影等明確。流量較小的膽漏可通過引流、支持治療等非手術方法治愈，若合并難治性腹水或腹腔感染時，往往需要介入、內鏡甚至二次手術等方式輔助治療，導致患者術后康復時間延長[40]。

肝臟術后腹水同樣顯著影響患者術后康復，其主要危險因素：肝硬化、術后剩余肝體積較小、術后肝功能不全、大范圍肝切除、術前輔助放化療、長時間肝門阻斷、大量出血、術中輸血等[41]。長期大量腹水可導致機體白蛋白丟失、電解質紊亂、腹腔感染、肝功能不全等。控制輸液量，補充白蛋白及膠體，適當利尿和降低門脈壓等措施有助于減少腹水，除非有明確的腹腔感染或消化道漏，一般不主張腹腔穿刺引流腹水。

建議：通過術前精準評估、術中精細操作、積極病因治療等措施預防肝膽手術后肝功能不全；術后膽漏應充分引流，必要時留置內鏡支架；腹水患者未出現感染征象時，不建議單純腹水穿刺引流(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

17 出院標準

參見總論部分。

建議：綜合評估患者術后情況，制訂合理的出院標準和隨訪機制(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

肝膽外科手術ERAS的實施必須以精準理念、損傷控制、微創技術為基礎，結合不同術式的特點個體化應用。隨著肝膽外科手術的標準化和規范化程度的不斷提高，以術式為特色的ERAS流程將有助于圍術期ERAS方案的精準實施，更重要的是需要在實踐中建立定期的評價反饋機制。未來的臨床實踐中需積累更多的循證醫學證據以評價和不斷優化ERAS流程。

中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(二)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科)、黃宇光(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科)

審定專家：

外科領域：姜洪池(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院外科)、秦新裕(復旦大學附屬中山醫院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫大學西京醫院普通外科)、張忠濤(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普通外科)、季加孚(北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領域：熊利澤(同濟大學附屬上海第四人民醫院)、鄧小明(海軍軍醫大學第一附屬醫院(上海長海醫院)麻醉學部)、米衛東(解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科)、俞衛鋒(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫院麻醉科)、馬正良(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科)、郭曲練(中南大學湘雅醫院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學雜志》編輯部)

執筆人：陳亞進(中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽外科)、成偉(湖南省人民醫院胰腺外科)、黑子清(中山大學附屬第三醫院麻醉科)、李秉璐(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科)、梁霄(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普通外科)、劉連新(中國科技大學附屬第一醫院肝膽外科)、呂國悅(吉林大學白求恩第一醫院肝膽外科)、歐陽文(中南大學湘雅三醫院麻醉科)、彭書崚(中山大學孫逸仙紀念醫院麻醉科)、邰升(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院肝膽外科)、王魯(復旦大學附屬腫瘤醫院肝膽外科)、張野(安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學科)、祝勝美(浙江大學附屬第一醫院麻醉科)

執筆統籌：陳亞進、彭書崚

執筆總統籌：楊尹默(北京大學第一醫院普通外科)、王天龍(首都醫科大學宣武醫院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突