中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)(三)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

胰腺手術(shù)

胰腺切除手術(shù)主要包括胰十二指腸切除術(shù)(pancreatocoduodenectomy，PD)及胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy，DP)兩大類，其中PD作為腹部外科最為復(fù)雜的術(shù)式之一，存在手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等客觀因素；DP因不涉及消化道重建，在術(shù)式復(fù)雜性及患者術(shù)后康復(fù)等方面與前者差異較大。盡管20余年來加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念及路徑在以結(jié)直腸手術(shù)為代表的臨床實(shí)踐中取得了較為廣泛的應(yīng)用，但在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD中的應(yīng)用不多，相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限，導(dǎo)致臨床對ERAS應(yīng)用于PD的認(rèn)可度、接受度，特別是對于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實(shí)施，存在較大差異。隨著ERAS路徑在胰腺外科領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，近年來相關(guān)研究水平及證據(jù)等級均有所提高。為客觀評價ERAS在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用效果，體現(xiàn)研究進(jìn)展，外科及麻醉相關(guān)領(lǐng)域的專家通過文獻(xiàn)檢索并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，修訂本指南，旨在指導(dǎo)并規(guī)范相關(guān)臨床實(shí)踐與研究的開展，以進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，提高相關(guān)處理措施的循證等級，促進(jìn)胰腺術(shù)后患者的快速康復(fù)。

1 術(shù)前宣教及醫(yī)患溝通

胰腺疾患以中老年患者多見，術(shù)前往往合并黃疸、體質(zhì)量下降、食欲差等不適癥狀，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，患者及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮情緒，術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解其焦慮、緊張情緒，亦有助于提高其對醫(yī)療行為的理解和配合。術(shù)前應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用多媒體形式向患者及家屬深入介紹圍術(shù)期處理的相關(guān)事宜及有利于術(shù)后康復(fù)的建議，避免流于形式及單純口頭式說教。

建議：術(shù)前宣教、醫(yī)患溝通應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目開展，且應(yīng)貫穿圍術(shù)期整個過程直至患者出院(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

2 術(shù)前多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)診療模式的應(yīng)用

鑒于胰腺疾患，特別是胰頭部腫瘤患者診斷及治療的復(fù)雜性，術(shù)前應(yīng)常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤、放療、消化、麻醉等專業(yè)醫(yī)生組成MDT團(tuán)隊(duì)，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、需要進(jìn)一步完善的檢查、手術(shù)指征、可切除性評估、術(shù)前新輔助治療、伴隨疾病的處理及預(yù)康復(fù)等問題展開討論，提倡開展基于互聯(lián)網(wǎng)的多中心遠(yuǎn)程MDT，以個體化地制訂最佳治療方案，避免治療不足及治療過度。Kobayashi等[1]通過回顧187例PD患者的臨床資料，篩選ERAS路徑執(zhí)行失敗的危險因素，結(jié)果提示年齡≥70歲、術(shù)前營養(yǎng)不良、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級≥Ⅱ 級可作為術(shù)后康復(fù)不良的危險因素。術(shù)前應(yīng)通過MDT對患者選擇性執(zhí)行ERAS路徑的完成情況進(jìn)行初步預(yù)測并采取針對性糾正措施，制訂最為合理的圍術(shù)期綜合治療方案。

建議：胰腺腫瘤患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MDT討論，制訂最為合理的圍術(shù)期綜合治療措施(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

3 術(shù)前預(yù)康復(fù)

越來越多的證據(jù)顯示，術(shù)前避免肌肉萎縮和內(nèi)臟脂肪組織丟失、優(yōu)化生理儲備有助于改善術(shù)后結(jié)局[2- 3]。術(shù)前預(yù)康復(fù)包括功能鍛煉、營養(yǎng)支持及緩解焦慮等策略。近期研究顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)可減少PD術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率及肺部并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間[4- 6]。但針對術(shù)前預(yù)康復(fù)的最佳內(nèi)容、擬達(dá)目標(biāo)、需要準(zhǔn)備的時間等仍需要進(jìn)一步的臨床研究證據(jù)。

建議：術(shù)前3～6周開始預(yù)康復(fù)，有助于改善功能狀態(tài)，并減少術(shù)后并發(fā)癥(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

4 術(shù)前膽道引流

擬行PD的患者常合并膽道梗阻，如合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流以控制感染，提高圍術(shù)期安全性。膽道引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)。如胰頭癌患者擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前應(yīng)行膽道引流以緩解黃疸，以支架內(nèi)引流更有益于患者消化功能的改善。對于未合并膽管炎的患者，PD術(shù)前是否需要膽道引流，存在爭議。有研究顯示，術(shù)前膽道引流無助于圍術(shù)期死亡率的降低及預(yù)后改善，反可增加術(shù)后并發(fā)癥(包括傷口并發(fā)癥)的發(fā)生率[7]。由于在入組標(biāo)準(zhǔn)、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類別等方面存在一定異質(zhì)性，導(dǎo)致既往研究的矛盾性結(jié)果，目前尚缺乏高級別證據(jù)支持無膽管炎患者PD術(shù)前膽道引流。建議此類患者術(shù)前進(jìn)行MDT討論，依據(jù)黃疸嚴(yán)重程度、全身狀況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)條件等情況綜合決定是否行術(shù)前膽道引流及引流方式。

建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前，應(yīng)行術(shù)前膽道引流；黃疸嚴(yán)重患者(血膽紅素濃度>250 μmol/L)術(shù)前是否膽道引流應(yīng)進(jìn)行MDT討論綜合判斷(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

5 術(shù)前營養(yǎng)支持治療

胰腺腫瘤患者特別是擬行PD患者術(shù)前多合并有營養(yǎng)不良，建議實(shí)施圍術(shù)期全程化營養(yǎng)管理模式[8]。術(shù)前10 d或入院24 h內(nèi)，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(NRS 2002評分≥3分)的患者，進(jìn)行基本營養(yǎng)評定、制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，詳見總論部分。首選經(jīng)消化道途徑的口服或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，當(dāng)無法經(jīng)消化道或經(jīng)消化道供給不能滿足營養(yǎng)需要時可行腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10 d，熱量供給為25 kcal/(kg·d)，建議雙能源供能，即糖脂比為1∶1，蛋白質(zhì)補(bǔ)給量為1.2～2.0 g/(kg·d)[9- 10]。

建議：術(shù)前應(yīng)采用NRS 2002對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對營養(yǎng)不良患者行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

6 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)可致患者，特別是老年患者脫水和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前MBP并不能降低PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)前不進(jìn)行MBP有助于PD患者術(shù)后更快地恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、減少體質(zhì)量下降程度[11]。因此，不推薦PD術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

建議：PD術(shù)前無需常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

7 術(shù)前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性

術(shù)前禁食水的目的在于全麻誘導(dǎo)時胃徹底排空，降低嘔吐和反流誤吸的風(fēng)險。術(shù)前禁食水時間過長可致急性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物升高、胰島素抵抗等應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前2～4 h口服碳水化合物飲料可在一定程度上緩解應(yīng)激反應(yīng)。一項(xiàng)包含PD患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前口服碳水化合物有助于保護(hù)骨骼肌功能[12]。對糖尿病患者術(shù)前使用碳水化合物安全性和臨床獲益的研究甚少，目前國內(nèi)尚缺乏大樣本量的臨床研究結(jié)果，尤其對于胃腸道動力不足或消化道梗阻者應(yīng)審慎應(yīng)用。

建議：術(shù)前禁食有必要性，麻醉實(shí)施前應(yīng)予足夠的胃排空時間；術(shù)前服用碳水化合物飲料有助于患者康復(fù)，但對于胃腸道動力不足或消化道梗阻者應(yīng)審慎應(yīng)用(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

8 麻醉方法的選擇

胰腺手術(shù)既可在單純?nèi)砺樽硐峦瓿桑部陕?lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯。術(shù)中硬膜外給予局部麻醉藥和阿片類藥物可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，可減少全身麻醉藥物、阿片類藥物和肌松藥物的用量，術(shù)后還可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管實(shí)施鎮(zhèn)痛。研究顯示，采用硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉可減少包括胰瘺在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并有助于術(shù)后肺和腸道功能的恢復(fù)[13]。硬膜外阻滯的缺點(diǎn)是增加術(shù)中低血壓的發(fā)生率，易致容量負(fù)荷過重，并可致皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)；合并凝血功能異常、血小板數(shù)量減少或功能抑制的患者尚有硬膜外血腫的潛在風(fēng)險[14]。周圍神經(jīng)阻滯避免了硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險，但留置導(dǎo)管有一定管理難度，臨床以單次阻滯更為常見，術(shù)后需要聯(lián)合全身性鎮(zhèn)痛[15]。胰腺手術(shù)是否選擇聯(lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯，取決于外科手術(shù)的方式(如開放手術(shù)或腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù))、患者是否存在留置硬膜外導(dǎo)管的禁忌證、麻醉科醫(yī)師的操作能力、管理經(jīng)驗(yàn)以及患者是否能夠從術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益等綜合考量。

建議：胰腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)在全身麻醉下完成，對于開放手術(shù)可聯(lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測，術(shù)后注意防治硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

9 術(shù)中液體治療

胰腺手術(shù)是腹部外科中創(chuàng)傷較大、術(shù)中液體丟失和輸注量較大的手術(shù)之一。術(shù)中輸注液體過多不僅導(dǎo)致組織水腫，增加心血管和呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，還顯著影響胃腸道功能的恢復(fù)。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注，既要避免容量不足導(dǎo)致的組織低灌注，也要避免容量過負(fù)荷產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來通過監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能和血管內(nèi)容量匹配度以指導(dǎo)術(shù)中液體治療的方法逐步應(yīng)用于臨床，提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal directed fluid therapy，GDFT)，但用于指導(dǎo)液體治療的“目標(biāo)”仍需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)化[16- 18]。

補(bǔ)充生理需要量或糾正組織間液脫水首選平衡鹽溶液。有研究顯示，與生理鹽水比較，平衡鹽溶液有助于減少危重患者腎臟不良事件的發(fā)生[19]。膠體液可作為嚴(yán)重低血容量需要大量輸液時晶體溶液的補(bǔ)充，或作為術(shù)中大出血時暫時的容量替代，可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液(如羥乙基淀粉130/0.4)；低蛋白血癥患者可給予白蛋白。

建議：采用GDFT，避免術(shù)中容量不足或容量負(fù)荷過重；平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

10 圍術(shù)期呼吸管理

胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)的發(fā)生率顯著高于中下腹部創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)，改進(jìn)圍術(shù)期呼吸管理措施可能降低PPCs的發(fā)生率。研究顯示，術(shù)前宣教與呼吸訓(xùn)練可降低腹部復(fù)雜手術(shù)患者PPCs的發(fā)生率[20]。

術(shù)中采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣的策略，有助于減少PPCs的發(fā)生率，詳見總論部分。

術(shù)后對高危患者給予經(jīng)鼻高流量氧療及無創(chuàng)正壓通氣可降低上腹部手術(shù)后的低氧血癥及再插管率[21- 22]。

建議：胰腺手術(shù)患者術(shù)前肺部理療及呼吸訓(xùn)練、術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略、術(shù)后針對高危患者給予經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣有助于減少PPCs的發(fā)生率(證據(jù)等級：高；推薦程度：強(qiáng)烈推薦)。

11 開放與腹腔鏡及機(jī)器人PD的選擇與評價

選擇開腹或腹腔鏡PD，需從3個方面予以評價：可行性、與開腹手術(shù)比較的安全性及腫瘤學(xué)層面的根治性。目前已有源于較大規(guī)模的胰腺外科中心的前瞻性研究證實(shí)腹腔鏡PD的安全性，Palanivelu[23]及Poves[24]等分別進(jìn)行的單中心RCT研究均表明，與開放手術(shù)比較，腹腔鏡PD在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和圍術(shù)期死亡率方面均無顯著差異，在住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、早期進(jìn)食與活動等體現(xiàn)ERAS方面更具有優(yōu)勢。我國學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心RCT結(jié)果顯示，對于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)成熟的術(shù)者，腹腔鏡PD患者住院時間顯著短于開放手術(shù)患者，2組患者圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90 d死亡率等無顯著差異[25]。腫瘤學(xué)評價方面，腹腔鏡手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術(shù)組比較并無顯著差異，而術(shù)后住院時間縮短有利于術(shù)后早期開始輔助治療[23- 25]。薈萃分析顯示，腹腔鏡PD患者術(shù)后總生存期與開放手術(shù)比較無顯著差異，術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)生存期長于開放手術(shù)，認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)可能為胰腺癌患者帶來生存獲益[26]。近年來隨著3D設(shè)備、器械、能量平臺等的普及應(yīng)用，開展腹腔鏡或機(jī)器人PD的單位或個人不斷增多，體現(xiàn)出技術(shù)進(jìn)步與微創(chuàng)優(yōu)勢，符合ERAS理念，但特別需注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對患者術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響。Kutlu等[27]基于對美國NCDB數(shù)據(jù)庫4739例PD患者的分析顯示，每年僅行1～5例與每年行25例以上PD的中心比較，前者患者術(shù)后30 d死亡率是后者的3.7倍。開展腹腔鏡PD初期應(yīng)選擇技術(shù)要求相對簡單的良性或交界性腫瘤患者，必要時結(jié)合小切口重建，以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質(zhì)量。

建議：腹腔鏡/機(jī)器人PD具有微創(chuàng)優(yōu)勢，應(yīng)在大的胰腺中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施；針對胰頭癌的腹腔鏡PD宜審慎開展，提倡開展相關(guān)臨床研究(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

12 開放與腹腔鏡及機(jī)器人DP的選擇與評價

對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤患者，腹腔鏡或機(jī)器人行保留或不保留脾臟的DP具有微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，應(yīng)用日趨廣泛。一項(xiàng)包括108例患者的多中心雙盲RCT研究顯示，腹腔鏡DP手術(shù)時間長于開放手術(shù)，但術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)、胃排空延遲的發(fā)生率等方面顯著優(yōu)于后者，胰瘺等其他并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異[28]。Gavriilidis等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)包括36項(xiàng)研究、6796例患者的薈萃分析顯示，腹腔鏡及機(jī)器人DP組患者腫瘤體積顯著小于開放DP組，在術(shù)中出血及住院時間方面具有優(yōu)勢，開放組患者標(biāo)本切緣陽性率顯著高于腹腔鏡及機(jī)器人組患者。上述2項(xiàng)研究入組患者均包括了良性、交界性及惡性腫瘤患者，異質(zhì)性顯著，旨在從微創(chuàng)及術(shù)后康復(fù)角度比較開放與腔鏡DP的近期療效。對于胰腺癌患者開放與腹腔鏡及機(jī)器人DP的腫瘤學(xué)評價，尚有待高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證。近年來隨著腔鏡設(shè)備的普及及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平的積累與提高，腹腔鏡DP逐步成為良性及低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，針對胰腺癌進(jìn)行的不同范圍的的DP也呈增多態(tài)勢，除從加速康復(fù)角度比較近期效果外，對于胰腺癌患者需特別注意從腫瘤學(xué)角度對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的比較與評價。

建議：對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤，提倡腹腔鏡/機(jī)器人DP；對于胰體尾癌患者，腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)評價仍有待高級別研究驗(yàn)證(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

13 圍術(shù)期疼痛管理

胰腺手術(shù)后疼痛屬于急性重度疼痛，應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia，MMA)的原則，即聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并降低不良反應(yīng)。應(yīng)用阿片類藥物和/或非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤鎮(zhèn)痛是此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。

全身應(yīng)用阿片類藥物是治療重度疼痛的傳統(tǒng)方法，也是衡量其他鎮(zhèn)痛方法療效的標(biāo)準(zhǔn)。宜采用患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)的給藥方式，但背景量過大(1～2 mg/h)時存在過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險，無背景量或小背景量的嗎啡PCA有助于減少此類不良反應(yīng)[30]。

硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部復(fù)雜手術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方法，尤其是合并心血管疾病和接受開放手術(shù)的患者。薈萃分析顯示，PD術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[13]。術(shù)后48～72 h內(nèi)通過硬膜外導(dǎo)管給予低濃度局麻藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物可避免因交感神經(jīng)抑制導(dǎo)致的低血壓。

研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯、持續(xù)切口浸潤麻醉或經(jīng)腹膜前導(dǎo)管浸潤麻醉在腹部手術(shù)中可作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方案，效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相近，且可減少相關(guān)不良反應(yīng)[31]。對于腹腔鏡手術(shù)，腹橫筋膜阻滯可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，縮短住院時間[32]。目前尚缺乏區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛在PD術(shù)后的研究證據(jù)。

圍術(shù)期非阿片類藥物鎮(zhèn)痛包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、靜脈輸注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，在術(shù)后疼痛治療中具有重要地位，有助于改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的使用[33- 36]。

建議：胰腺術(shù)后首選硬膜外鎮(zhèn)痛；無硬膜外鎮(zhèn)痛患者建議采用聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯/切口浸潤麻醉和全身應(yīng)用阿片類藥物、非阿片類藥物的MMA方案(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

14 術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治

PONV對預(yù)后的不良影響包括脫水、電解質(zhì)失衡、傷口裂開和延遲出院等，相關(guān)危險因素詳見總論部分。術(shù)后盡早拔除鼻胃管和早期活動可降低PONV的發(fā)生率。5-羥色胺亞型3(5-hydroxytryptamine subtype 3，5-HT3)受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物[37]。對高危患者可采用2～3種藥物組合預(yù)防。PONV高危患者的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)后使用NSAIDs鎮(zhèn)痛等。

建議：圍術(shù)期采用合理的措施預(yù)防PONV；高危患者(>3個危險因素)應(yīng)采取多模式預(yù)防PONV方案(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

15 術(shù)后鼻胃管留置的必要性評價

腹部手術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管無助于減少消化道吻合口漏，反而可致患者PPCs顯著增加、腸功能恢復(fù)延遲，建議在患者麻醉蘇醒前拔除鼻胃管。近年來隨著ERAS理念及路徑的普及，不斷有高級別證據(jù)表明包括PD在內(nèi)的腹部手術(shù)患者在手術(shù)結(jié)束后、麻醉蘇醒前拔除鼻胃管的安全性，以利于患者早期進(jìn)食，作為ERAS基本路徑之一被國內(nèi)外指南所推薦。薈萃分析結(jié)果表明，胰腺手術(shù)后留置鼻胃管并不能降低胰瘺、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率[38]。Kleive等[39]前瞻性收集了201例PD患者的臨床資料，常規(guī)于手術(shù)結(jié)束、拔除氣管插管前拔除鼻胃管，術(shù)后執(zhí)行ERAS路徑如早期活動、早期進(jìn)食等，術(shù)后45例(22.4%)患者因再次手術(shù)或其他合并癥需要再次留置鼻胃管，認(rèn)為PD術(shù)后無需常規(guī)留置鼻胃管，多因素分析顯示男性及術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后需要重新留置胃管的危險因素。PD術(shù)后約10%～25%的患者合并胃排空延遲，發(fā)生率較高，多繼發(fā)于胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。近年來隨著胰腸吻合質(zhì)量的提高，C級胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，胃排空延遲的發(fā)生率及術(shù)后較長時間留置鼻胃管的必要性相應(yīng)降低，為早期拔除鼻胃管提供了可能性。對于術(shù)后因腹部并發(fā)癥胃排空延遲的患者，宜再次鼻胃管置入，同時對并發(fā)癥進(jìn)行針對性治療。

建議：PD術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

16 術(shù)后應(yīng)用生長抑素的作用評價

生長抑素及其類似物理論上可減少消化液的分泌，降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的RCT研究并未獲得一致性結(jié)論[40]。我國開展的多中心RCT“SPEED”研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用生長抑素可顯著降低胰瘺風(fēng)險評分中等風(fēng)險以上患者臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率(13% 比 25%，P=0.03)，但對其他并發(fā)癥無明顯改善。一般認(rèn)為，胰腺質(zhì)軟、胰管細(xì)為術(shù)后胰瘺的風(fēng)險因素，生長抑素可降低其胰瘺的發(fā)生率，但在亞組分析和現(xiàn)有的臨床研究中，支持性的證據(jù)尚不夠充分。胰瘺的諸多影響因素中，術(shù)者的技術(shù)性因素及吻合質(zhì)量對胰瘺及其嚴(yán)重性有更為關(guān)鍵的影響，應(yīng)立足于胰腸吻合質(zhì)量的提高，個體化選擇胰腺與消化道的重建方式。

建議：不推薦PD術(shù)后常規(guī)使用生長抑素及類似物預(yù)防胰瘺，但對胰瘺風(fēng)險評分中等風(fēng)險以上的患者，建議預(yù)防性應(yīng)用(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

17 術(shù)后留置腹腔引流管的必要性

目前尚無確切證據(jù)支持PD術(shù)后無需留置腹腔引流管[41]。鑒于PD術(shù)后較高的腹部并發(fā)癥發(fā)生率，目前指南或共識性文獻(xiàn)均建議PD術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流。國內(nèi)單中心RCT結(jié)果證實(shí)，胰腺術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶水平<5000 U/L，同時術(shù)后3 d內(nèi)引流液量<300 mL/d的患者，在術(shù)后第3天拔除引流管顯著降低了胰十二指腸切除術(shù)后2～4級并發(fā)癥的發(fā)生率[42]。隨后進(jìn)行的多中心RCT研究中，再次證實(shí)滿足上述指征的PD術(shù)后患者在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當(dāng)，但術(shù)后住院時間顯著縮短[43]。

建議：PD術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，可視引流物性狀、流量及淀粉酶測定值早期拔除(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

18 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及胃排空延遲的防治

目前尚無高級別證據(jù)支持某一治療措施或藥物有助于促進(jìn)PD術(shù)后胃腸道的功能恢復(fù)或預(yù)防胃排空延遲的發(fā)生。預(yù)防性置入鼻胃管不能預(yù)防胃排空延遲的發(fā)生[38]。糖尿病史、上腹部手術(shù)史、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、是否保留幽門、胃腸吻合方式、是否增加Braun吻合，特別是術(shù)后腹部并發(fā)癥均可影響胃排空延遲的發(fā)生。在保留幽門的PD術(shù)中，結(jié)腸前十二指腸空腸吻合可減少胃排空延遲的發(fā)生[44]。一旦發(fā)生胃排空延遲，需要置入鼻胃管并為患者提供腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后口服輕瀉劑可促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，但尚無對照研究提供直接證據(jù)。促胃腸動力藥、胃電起搏、胃鏡、中醫(yī)等可能對胃排空延遲有一定治療效果，但作用有限。采用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進(jìn)食等有助于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。

PD術(shù)后胃排空延遲常繼發(fā)于胰瘺、腹腔積液、感染等腹部并發(fā)癥，減少并及時處置胰瘺等腹部并發(fā)癥有助于降低胃排空延遲的發(fā)生率并改善其治療效果。

建議：無預(yù)防PD術(shù)后胃排空延遲的明確措施；應(yīng)用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進(jìn)食有助于術(shù)后腸功能的恢復(fù)；針對相關(guān)危險因素，適當(dāng)應(yīng)用干預(yù)手段，尤其是減少胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥有助于降低胃排空延遲的發(fā)生率(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

19 術(shù)后飲食管理與營養(yǎng)支持治療

有高級別證據(jù)證實(shí)術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食在胰腺外科領(lǐng)域的安全性及可行性[45]。與管飼腸內(nèi)營養(yǎng)比較，經(jīng)口進(jìn)食符合生理，可避免管路相關(guān)并發(fā)癥及患者心理負(fù)擔(dān)。國內(nèi)調(diào)查顯示，腸外營養(yǎng)是我國胰腺外科醫(yī)生術(shù)后第1天最多選擇的途徑(78.1%)，僅有10.4%的醫(yī)生會選擇經(jīng)口進(jìn)食，且需聯(lián)合腸外營養(yǎng)，經(jīng)管飼行腸內(nèi)營養(yǎng)的比例很低[9]。與國外比較，國內(nèi)在PD術(shù)后飲食管理方面更為保守，其與種族、飲食結(jié)構(gòu)是否有相關(guān)性，尚待高質(zhì)量臨床研究證實(shí)。越來越多來自亞洲國家的臨床研究也證實(shí)PD術(shù)后早期進(jìn)食的安全性[46]。

對于術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者，術(shù)后3 d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)。術(shù)后4～7 d，可逐步恢復(fù)飲食。如果術(shù)后7 d經(jīng)口途徑仍無法達(dá)到需求量的50%，可考慮開始腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；對于術(shù)前存在高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，術(shù)中建議留置營養(yǎng)管路，術(shù)后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后4 d可根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否需要腸外營養(yǎng)輔助[45]。

對于術(shù)后B、C級胰瘺患者，RCT研究顯示經(jīng)口進(jìn)食與腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可縮短住院時間，降低住院費(fèi)用[47]。而對于嚴(yán)重的C級胰瘺患者，經(jīng)口進(jìn)食的耐受差或無法進(jìn)食，需行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持[45]。對于胃排空延遲的患者，可經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)。

建議：PD術(shù)后營養(yǎng)管理需結(jié)合術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等情況酌定；推薦早期進(jìn)食，根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、患者耐受及并發(fā)癥嚴(yán)重程度，選擇經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

20 出院標(biāo)準(zhǔn)與指征

目前尚無統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)。出院時要求患者體溫正常、腹腔及切口無感染征象、器官功能良好、無需液體治療，每日經(jīng)口可耐受入量至少為2000 mL，自行排尿，可自由走動，并可口服藥物有效地控制疼痛[48]。同時應(yīng)重視和完善出院后的“再入院”體系，出院后應(yīng)定期監(jiān)測患者病情變化，如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)建立接收再入院患者的綠色通道并及時妥善救治。

建議：應(yīng)制訂并執(zhí)行量化的出院標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

越來越多的證據(jù)表明，實(shí)施ERAS路徑有助于降低胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用。Roulin等[49]前瞻性收集了多個中心404例PD患者的臨床資料，評價ERAS路徑的執(zhí)行情況及其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示對所有路徑的總體完成率平均為62%，對于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后路徑的完成率分別為93%、80%及30%。完成所有ERAS路徑≥70%時，可顯著減降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，避免術(shù)后鼻胃管、手術(shù)當(dāng)天活動及術(shù)后第2天活動時間≥6 h是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[49]。國際ERAS協(xié)會針對PD患者歸納出利于術(shù)后加速康復(fù)的5個方面高級別證據(jù)，包括避免術(shù)中體溫過低、使用切口導(dǎo)管作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代、抗感染治療、血栓預(yù)防措施及嚴(yán)重體質(zhì)量丟失患者的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)[50]。

鑒于胰腺手術(shù)特別是PD術(shù)式本身的復(fù)雜性及患者的個體差異性，臨床實(shí)踐中不可一概而論，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前、術(shù)中特別是術(shù)后狀況在保障安全性的前提下綜合評價并應(yīng)用上述路徑。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，縮短住院時間不是ERAS的終極目標(biāo)，安全前提下的加速康復(fù)才是根本目的。

中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)(三)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領(lǐng)域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實(shí)用外科雜志》編輯部)

麻醉領(lǐng)域：熊利澤(同濟(jì)大學(xué)附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)麻醉學(xué)部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學(xué)雜志》編輯部)

執(zhí)筆：王東信(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科)、倉靜(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、孫備(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科)、田孝東(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、申樂(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、龔亞紅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、李非(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科)、許靜涌(北京醫(yī)院普通外科)、朱濤(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心)、楊尹默(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、張?zhí)?中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、張鴻(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科)、徐強(qiáng)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、曹鋒(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科)、譚廣(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科)、樓文暉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科)

執(zhí)筆統(tǒng)籌：楊尹默、王東信

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默、王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突