增強型體外反搏的適宜人群及其獲益證據

肖學慧，陳照宇，王 靜，呼日勒特木爾

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院康復科，內蒙古 呼和浩特010050；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院康復科）

增強型體外反搏（Enhancd external counterpulsation，EECP）是一種體外循環輔助裝置，它的原型最初是由美國哈佛大學設計而成，后經我國中山醫科大學鄭振聲教授改進后就是現在的EECP，目前已經具有自主知識產權和美國FDA認證。EECP的工作原理就是EECP裝置連有心電監測系統和充氣氣囊套系統，以心電監測的R波為信號，心室舒張期對包裹在小腿、大腿、臀部的囊套開始進行序貫充氣，形成舒張期反搏波，提高舒張壓，使靜脈回心血量增加，增加心臟舒張期血流灌注，增加心臟輸出量，改善外周血供，包括增加冠狀動脈血供[1]。心臟收縮期氣囊排氣，外周動脈舒張，心臟后負荷減輕，減輕心臟氧耗。目前很多研究中發現EECP能治療心臟方面疾病，特別是心臟疾病中最常見的冠心病，而且研究發現EECP對許多其他臟器疾病，例如腦梗死、糖尿病血管并發癥、男性勃起功能障礙等具有很好治療效果[2～5]。目前EECP臨床應用的適應癥有：1.不適合手術或血運重建術2.對藥物治療不敏感3.拒絕手術或手術/介入后有嚴重并發癥患者4.伴有增加手術風險合并癥患者5.穩定性心力衰竭患者6.心肌病患者7.缺血性腦血管病患者8.微循環障礙患者9.肝腎綜合征患者。禁忌癥有：1.中-重度主動脈瓣關閉不全2.心律失常3.正在使用抗凝藥物且INR＞2.5 4.難以控制的嚴重高血壓5.近2周內在股動脈處有穿刺6.失代償心衰7.主動脈瘤或主動脈夾層8.妊娠或育齡期婦女9.靜脈疾病10.嚴重慢性阻塞性肺疾病。在我國許多地區對它的認識及應用仍存在不足，具體實施操作也不完善。因此，本文總結目前增強型體外反搏的適宜人群及其獲益證據，為增強型體外反搏能在我國不同地區得到推廣和應用提供參考。

1 冠心病心絞痛

國際和國內多數權威指南中推薦EECP用于冠心病心絞痛的治療，1995年美國食品藥品管理局（FDA）批準EECP用于冠心病心絞痛的綜合治療，尤其對經積極的血運重建和規范的藥物治療效果不佳的頑固性心絞痛患者、慢性充血性心力衰竭等患者[6]。2013年歐洲心臟病學會對EECP治療慢性穩定性心絞痛的指南中是IIa級推薦[7]。故對于穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛，我們除了可以通過生活方式改變、藥物治療、冠脈血管重建治療外，EECP也有不錯的治療價值，相比其他治療方法，EECP有無創、價格低廉、安全有效的優勢。2019年蔣景奎等[8]采用前瞻性研究方法，對觀察組和實驗組各78例穩定性心絞痛患者給予EECP治療6周，結果顯示：觀察組患者經治療后，其心絞痛癥狀得到改善，檢測指標中心絞痛發病頻率、心絞痛持續時間及心肌缺血總負荷均低于對照組。劉貞等[9]研究表明增強型體外反搏可以改善不穩定型心絞痛患者血管內皮舒張功能、降低血管炎性因子水平，且不會對血管內皮造成新的內皮損傷。

對于心絞痛中較頑固類型，頑固型心絞痛，EECP對于頑固型心絞痛也有光明的治療前景。較早的前瞻性隨機雙盲多中心EECP（MUST-EECP）研究入選139名頑固性心絞痛患者，結果顯示，同對照組相比，經過12個月的EECP治療，實驗組較對照組相比，患者運動耐力持續時間延長，心電圖壓低的ST-段回升大于1mm[10，11]。2013年Eslamian等[12]的一項干預性前瞻性研究顯示：經過一個月EECP治療，入組的50名頑固性性心絞痛患者，缺血灌注較1個月前有很大不同。當然，EECP對于經皮行冠狀動脈介入術后的患者也有治療效果，在前瞻性、隨機、對照、雙盲多中心研究中，通過選取做過經皮冠狀動脈內血管成形術（PTCA）/冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者作為研究對象，結果表明EECP能減輕PCI術后患者心絞痛CCS分級，提高患者運動耐量，心功能得到改善，主要心血管不良事件亦有所減少，并且安全有效[13]。

所有，EECP對于穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、頑固性心絞痛、PCI術后的患者都有一定療效[14]。EECP發揮作用的物理機制也就是它的工作原理，但其發揮作用的生物學機制尚不清楚，可能與EECP能改善血管內皮功能、抗炎、抗氧化、促進血管生成及側枝循環建立、抑制腎素-血管緊張素系統等有關。經過約半個世紀的發展，EECP在冠心病心絞痛的治療方面是有目共睹的，它是心絞痛治療的重要輔助治療方式。

2 心力衰竭

心力衰竭是心臟病變的終末階段，導致大多數心血管病患者的死亡。目前，人們生活水平、生活方式發生巨大改變，社會老齡化來臨，高血壓、冠心病、糖尿病等與代謝有關的疾病的發病率呈增長態勢，而且，隨著醫療技術手段的發展，使得嚴重心血管事件，例如急性心肌梗死、心源性猝死等成功救治，最終導致心力衰竭的發病率也逐年增高。但藥物等常規治療效果有限，新技術對患者及環境要求高，難以推廣，而EECP治療效果受到肯定。目前EECP臨床應用的適應及禁忌癥同治療冠心病心絞痛一樣。SARDARI等[15]研究表明，EECP治療后的患者運動持續時間延長，最大運動負荷增加，左心室射血分數＜40%的患者1min運動后心率回復率提高；RAZA等[15]研究表明，EECP治療可通過改善冠心病患者主動脈反射時間和幅度、降低心肌耗氧指數來改善左心室功能；肖永莉等[16]等研究表明，EECP可提高左室射血分數。早期的EECP治療是通過心臟舒張期反搏氣囊加壓，使靜脈回心血量增多，心臟前負荷增加，而心臟收縮期可使氣囊快速排氣，主動脈壓力會迅速下降，這樣左心室后負荷就能減低，最終增加前負荷和減低后負荷使心排血量得到增加，改善心功能[17，18]。Gloekler等[19]在一項隨機對照研究中證實，EECP治療對心衰患者癥狀的緩解與左心室收縮和舒張功能改善、主動脈波反射時間和幅度改善以及心肌需氧量指數下降有關。

3 神經系統疾病

在我國的第三次人口死因調查中，腦卒中目前在居民死亡原因中占據第一位[20]，腦卒中的高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率對于任何國家和家庭都是沉重的負擔[21]。目前對于急性卒中，特別是缺血型卒中，在溶栓治療窗的患者我們可以給予組織纖維溶酶原激活物（t-PA）溶栓治療，沒有溶栓適應癥或有溶栓禁忌癥的患者我們主要是給予抗血小板和（或）穩定斑塊來阻止血栓的進一步形成，上述治療方法給患者帶來治療益處是受到可定的，但只能對腦卒中起到預防復發的作用，急性缺血性腦卒中的本質是腦組織局部缺少血流供給，而EECP給急性缺血性腦卒中的治療提供了新的思路。APPLEBAUM等[22]采用彩色超聲多普勒檢測冠心病患者頸動脈血流速度，發現經EECP治療后30min后，頸動脈的平均血流速度與治療前相比增加了22%。已有臨床研究證實，EECP是能增加腦血流灌的[23]，進而改善腦細胞的營養供給，促進腦細胞新陳代謝，使神經得到修復，最終讓患者功能得到提高，癥狀得到改善。實踐證實[24，27]，EECP治療對缺血半暗帶的側枝循環的開放是有益的，可通過增加缺血半暗帶的血流灌注量，促進缺血區域神經細胞功能修復。周國強等入選171例住院患者，入選標準為缺血性卒中急性期，87例患者在常規治療基礎上加36h的EECP，對照組常規治療，結果表明，EECP是可以改善缺血性卒中急性期患者的神經功能缺損，促進功能康復，改善遠期預后。中國香港中文大學內科及藥學系神經科研究團隊設計的一項隨機交叉對照試驗證實早期接受EECP治療可顯著改善患者神經功能缺損，同時證實患者腦血流在EECP治療后偶增加趨勢，并且患者功能預后均得到良好改善，EECP治療伴有大血管病變并發癥的缺血性腦卒中患者也是安全而效的。2013年美國心臟病協會/卒中協會（AHA/ASA）以IIb級別推薦EECP作為增加腦血流灌注的有效手段，并納入急性缺血性卒中的診療指南。EECP治療缺血性腦卒中的機制可能為改善血流動力學、改變血液流變性、改善血管內皮功能、促進側枝循環形成及抗氧化損傷等綜合作用的結果。

4 失眠

失眠一直困擾著中老年人，尤其現在正在步入老齡化社會，失眠在老年人中愈加普遍。根據國內外報道統計，老年人失眠的發生率35%～55%。既往多借助鎮靜催眠藥物緩解失眠，但長期服藥容易產生藥物依賴性及耐藥性。EECP作為一種無創、安全、低成本等治療新手段，在老年失眠患者中也發揮著顯著作用。，同周燕芬等]通過對100名失眠門診患者進行隨機分組，對照組50例口服艾司唑侖治療，研究組給予14天的EECP治療，結果顯示研究組的失眠癥狀改善效果優于對照組，故增強型體外反搏在老年失眠癥的治療是有效、安全的，且復發率低。鄒振宇等等對98例高血壓伴有失眠的患者進行隨機分組研究，結果顯示EECP在高血壓伴失眠患者的治療中，治療效果顯著，能提升患者睡眠質量，血壓得到有效控制。EECP主要通過增加腦部血流灌注，促進腦細胞功能恢復；通過提高動脈血氧分壓，使鎂離子在血紅細胞和血漿中的含量提高，最終通過調節5-羥色胺及去甲腎上腺素的釋放來改善睡眠；EECP還可以改善其他基礎疾病，例如冠心病、心衰等，間接改善睡眠；EECP可以緩解患者日常疲勞，放松下肢肌肉來改善睡眠，所以，EECP可通過不同的作用機制來改善睡眠，有效果且安全。

5 其他獲益人群

除了以上獲益人群外，糖尿病患者伴有下肢血管病變并發癥者以及體外受精-胚胎移植患者（in vitro fertilization and embryo transplantation，IVFET）、男性勃起功能障礙等患者均可獲益于EECP。糖尿病并發癥中大血管病變包括冠狀動脈、腦動脈、外周動脈等，而糖尿病并發癥中小血管病變包括視網膜血管、腎內血管、神經病變，最常見的糖尿病并發癥病變中下肢血管病是其中一種。藥物以及介入干預治療是其常見治療方法，但藥物治療阻止不了病變進展，介入治療是有創的操作手段。EECP作為一種無創的治療方式，在糖尿病下肢血管病變治療中也起到一定治療效果。崔欲庭等通過對2型糖尿病合并下肢血管病變的患者隨機分組，研究組較對照組增加3個療程的EECP治療，結果顯示，研究組下肢血管狹窄程度、下肢癥狀、VEGF水平較對照組比較明顯改善，所以EECP可最為治療2型糖尿病下肢血管病變的一種安全有效手段。

IVF-ET是一種輔助生殖技術，目前有在不孕癥患者中有廣泛的應用，但胚胎著床率和臨床妊娠率低仍是生殖鄰域需要突破的問題，增強型體外反搏可改善組織器官血供，使子宮內膜組織血流灌注增加成為可能，同時可使子宮內膜容受性增高，胚胎著床率和臨床妊娠率有所提高。彭月婷等對薄型子宮內膜患者63人進行隨機分組研究，結果顯示研究組子宮內膜血流阻力指數較對照組明顯下降，種植率、妊娠率較對照組高，故EECP改善薄型子宮內膜不孕癥患者子宮內膜血流灌注，提高受孕率，是得到肯定的，值得臨床推廣。

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）是指持續（至少6個月）無法實現和維持陰莖勃起狀態，不能達到令人滿意的性表現的一種疾病。ED是一種常見及多發病，全世界都普遍存在這樣的患者，特別是年紀大于60歲的男性人群。在1995年，ED已經影響了全球超過1億多男性，到2025年，這個數字可能會突破約3億多男性。引起ED的原因很多，有神經的、心理的、藥物的，等等，但更傾向于是一種血管病變，而且和冠心病有許多共同的易患因素。目前其治療方式有藥物及手術，并且取得一定的治療效果，但仍有不盡人意之處。EL-Sakkad等入選ED患者，分為伴有冠心病和不伴有冠心病的兩組，同時給EECP治療，發現對兩組患者勃起功能均有提高。故EECP可以作為對藥物不敏感、或對手術治療不耐受的ED患者的一種選擇治療方式。當然EECP在ED患者中普遍使用，還需要大樣本、大數據的進一步臨床研究。

6 問題與展望

EECP由于其安全、無創、易操作、經濟等原因，目前在冠心病心絞痛、心力衰竭、神經系統卒中等疾病的治療上取得不同程度的獲益，未來仍有廣闊的應用前景。目前一方面是繼續在不同地區繼續推廣EECP在心腦血管疾病方面的應用，同時隨訪接受EECP治療的患者長期生活質量及遠期預后情況；一方面臨床每一個患者的具體情況不同，應該有一個個體化的治療方案，同時需要繼續研究其作用的機制，以達到精準治療；第三方面，需要繼續研究其在其他疾病鄰域的應用，當然這就要求更加深入的基礎研究以及需要收集更多治療方面的數據及樣本，提高臨床試驗研究的可行性、科學性，發現增強型體外反搏在這些疾病領域的治療機制，為以后大范圍的推廣奠定基礎。