前列腺癌骨轉移脊髓壓迫致雙下肢截癱患者1例護理

薛露莎，蓋瓊艷，李 萍

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京210008）

前列腺癌是最常見的男性惡性腫瘤之一，至少有80%的患者會發生骨轉移，且一旦發生骨轉移，將會引發嚴重并發癥，不僅影響患者生活質量，也會增加其病死率[1-3]。前列腺癌骨轉移患者并發癥多、病情變化快，需要多學科團隊共同參與。目前，為提高患者生活質量、延長生存期，患者多以姑息治療為主。2019年7月，我院收治1例前列腺癌骨轉移脊髓壓迫合并截癱的患者，經過20 d的積極治療和護理，患者最終順利出院?，F將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，72歲，4月前在我院行前列腺穿刺活檢術，術后病理提示前列腺腺癌，Gleason評分4+4=8，WHO/ISUP分級分組4/5，每月來我院予帕米膦酸二鈉靜脈滴注以預防骨事件治療。2019年7月23日，患者因“后腰部及兩肋疼痛1周，自覺左手食指、中指及無名指有麻木感，雙下肢感覺消失，無法移動”來我院就診，擬“前列腺癌骨轉移脊髓壓迫合并截癱”收治入院。

1.2治療及轉歸患者入院時意識清醒，精神欠佳，生命體征平穩。查體：臍部以下感覺減退、鞍區感覺喪失、雙下肢肌力0級、病理及生理反射未引出、雙足下垂。進一步進行全面評估：Barthel指數5分，Braden評分9分，后腰部及兩肋刺痛較明顯，晚間無法入睡，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分為7分。入院后行同位素全身骨掃描檢查，結果顯示：全身多發骨病變。全脊柱MRI檢查顯示：頸胸腰骶椎體多發異常信號，考慮發生骨轉移；胸椎部分節段脊髓受壓，髓內信號欠均勻。入院后，遵醫囑予口服鹽酸羥考酮緩釋片減輕疼痛，效果不佳后聯合氟比洛芬酯注射液、帕米膦酸二鈉進行治療；予留置導尿、幫助患者建立規律的排便習慣以減少失禁性皮炎的發生；制訂個體化的康復訓練計劃并落實。經過20 d的精心治療和護理，患者雙下肢肌力恢復至Ⅰ級，疼痛控制良好，VAS疼痛評分降至1～2分，每天爆發痛發作1～2次，自述晚間睡眠能維持5 h左右，已建立規律的排便習慣，病情平穩，并于8月11日順利出院。出院后每個月進行電話隨訪，督促患者堅持功能鍛煉，隨訪第6個月，患者雙下肢肌力恢復至Ⅱ級，恢復效果良好。

2 護理

2.1成立多學科團隊，實施全方位綜合治療護理患者病情復雜危重、變化快，為保障其生命安全，在科主任及護士長的帶領下成立了由泌尿外科、脊柱外科、疼痛科、心理科及康復科組成的醫療團隊及傷口造口、危重癥?？谱o理小組。通過多學科團隊的會診及床邊查房，制訂了詳細的治療護理措施。①對患者病情進行持續全方位評估：采用美國脊髓損傷協會脊髓損傷神經學分類標準和肌力分級標準[4]每周1次評估患者神經功能狀況，主要包括運動和感覺水平，上肢外展、屈肘及對抗阻力運動，下肢感覺、足趾及直腿抬高運動等；采用改良Barthel指數評定量表每周1次評估患者日常生活活動能力；采用心理痛苦管理篩查工具（Dis?tress Management Screening Measure，DMSM）每周1次評估患者的心理動態[5]；每班評估患者疼痛情況；每天采用Braden評分表評估患者壓力性損傷發生風險。②制訂個體化的護理計劃：在?？谱o理小組的帶領下，全科護理人員積極參與，為患者制定個體化、詳盡的護理計劃。近期護理目標為規范管理癌痛、建立規律的排便習慣、預防失禁性皮炎和壓力性損傷、減輕患者及照顧者心理負擔、改善關節活動度；遠期目標為增強患者生活自理能力、改善生活質量以及早日重返社會。③規范落實護理計劃：根據護理部臨床質量管理規范和要求，護理人員密切觀察患者病情及肢體活動情況，重點關注呼吸功能的變化，觀察膈肌活動、呼吸類型、咳嗽力量及雙上肢的活動情況，預防并發癥的發生。責任護士在護士長的帶領下嚴格進行床邊交接班，詳細記錄護理文書，遇特殊病情變化時重點交接。

2.2嚴密觀察有無呼吸抑制，做好急救準備呼吸功能抑制是頸脊髓損傷最早期的并發癥之一，也是造成患者死亡的主要原因，醫護人員需提高警惕。護士每班使用改良早期預警評分表[6]對患者進行評估，該量表包括體溫、脈搏、呼吸、收縮壓和意識5個方面，共計14分，當單個條目＞2分或總分≥4分時需匯報醫師；當總分＞6分時，需做好搶救準備。期間，全科室人員均進行應急演練，以保證需要搶救時能進行井然有序的搶救。為預防病情進展累及呼吸肌造成呼吸麻痹，床邊備好搶救藥品、物品及設備，班班清點并定期更換，確保能安全有效的使用?；颊咦≡浩陂g未發生呼吸功能抑制。

2.3規范管理骨性癌痛以促進患者舒適前列腺癌骨轉移患者疼痛感受劇烈，常表現為持續性鈍痛，且進行性加重，夜間尤為明顯，嚴重影響患者的睡眠及生活質量?？剖姨弁磳？谱o理小組成員負責患者的癌痛管理工作，主要包括住院期間及出院后持續、動態、全面地評估，為患者及其照顧者提供專業的疼痛管理健康教育等。①全面評估疼痛的部位、性質及持續時間，鼓勵患者采用非藥物療法緩解疼痛，如局部溫毛巾熱敷、涂抹清涼油、全身放松及深呼吸訓練；②遵醫囑予以羥考酮緩釋片10 mg口服，每天2次，指導患者及其照顧者遵醫囑按時按量服藥或給藥，使用阿片類藥物時鼓勵患者進食粗纖維食物，預防便秘[7]。入院第2天，患者VAS疼痛評分控制在1～2分，每5～6 h會出現1次爆發痛，遂聯合氟比洛芬酯50 mg每天2次靜脈滴注、帕米膦酸二鈉90 mg每天1次靜脈滴注。調整用藥方案后，患者VAS疼痛評分控制在1～2分，每天發作爆發痛1～2次，患者能夠耐受。此外，邀請患者參加我院疼痛管理座談會，指導患者下載“317護”手機軟件，疼痛?？谱o士通過軟件平臺向患者推送癌痛健康教育知識，加強對患者及照顧者的健康教育，規范疼痛管理，促進患者舒適。

2.4結構化皮膚護理預防失禁性皮炎及壓力性損傷患者大小便失禁，皮膚長期暴露在尿液及糞便中，增加了失禁相關性皮炎(incontinence associated derma?titis，IAD)的發生風險。結構化皮膚護理是通過對患者進行全面的風險評估，根據評估結果進行有計劃、有目的系統干預，將皮膚干預的內容標準化和程序化[8]?；颊呷朐汉笥杞Y構化皮膚護理，全面評估其會陰、臀部、大腿及皮膚褶皺處皮膚及黏膜，觀察有無紅斑、皮溫升高及破損等癥狀和體征[9-10]。為減少尿液及糞便對皮膚的刺激，患者入院后即予留置導尿，排便后及時溫水清洗肛周皮膚及褶皺處，高流量氧氣吹干局部水分，予3M皮膚保護膜涂抹。采用手指直腸刺激法（digital rectal stimulation，DRS）幫助患者建立規律的排便習慣，具體如下：每天早餐后30 min腹部順時針按摩15～20 min；協助患者取左側臥位，操作者戴一次性手套，石蠟油潤滑右手食指，輕輕插入肛門1.5～2個指節，指腹沿腸壁360°旋轉并按壓腸壁，每組10～15圈，時間約15～20 s，每天不超過5組。實施DRS干預6 d后，患者每天于指力刺激后排便1次，計劃外排便1次?；颊唛L時間臥床，皮膚彈性下降、對壓力的敏感性減低，極易發生局部壓力性損傷。為預防壓力性損傷的發生，將患者臥于硬板床，每2 h翻身1次，身體仰臥時用三角枕放于足底，防止足下垂，同時骨隆突處予減壓工具，翻身時予賽膚潤涂抹，每班檢查患者皮膚情況，并認真交接。

2.5構建個體化的康復功能鍛煉方案，提高患者生活質量患者入院后，醫護團隊共同討論為患者制訂不同時期的康復鍛煉方案，包括床上康復操、輪椅及站立等活動訓練[11]，以鍛煉關節活動度和殘損肌力來提高患者自理能力。

2.5.1初期漸進式床上康復操訓練初期康復操訓練以提高肌力為主。①上肢主動運動：指導患者雙上肢進行最大范圍的伸縮和抓握運動，帶動胸大肌和腰背肌產生被動收縮和舒張。②下肢被動運動：指導家屬用雙手大小魚際環形按摩患者雙下肢，由輕到重、由慢到快，協助關節屈伸、內收和外展，幅度由小到大，以達到關節最大活動限度。③腹部肌肉訓練：囑患者仰臥、深呼吸、身體放松，予腹部放置沙袋，反復訓練收縮和放松腹肌。以上3種運動每天訓練2～3次，每次15～30 min。④翻身扶坐訓練：入院第5天，患者病情控制良好，即開始訓練患者翻身，鼓勵其利用胸大肌帶動雙下肢行床上轉移以及軀干訓練；第7天進行無支撐坐立訓練，適當增加坐位時間和次數。經過康復訓練，患者已從入院時無法翻身到可獨立床上扶坐30 min，可自行在床上刷牙和進食。

2.5.2恢復期指導患者離床活動入院第14天，指導患者在床上活動的基礎上逐步進行離床活動。①輪椅與床之間的平移訓練：將輪椅放置與床平行并妥善固定，協助患者取床邊坐位，鼓勵其利用雙上肢力量完成輪椅轉移。②輪椅活動訓練：指導并鼓勵患者練習室內室外移動、轉彎及上下坡等。③站立：借助輔助器具幫助患者進行站立訓練?；謴推陔x床訓練時需由護理人員或照顧者陪伴在旁，訓練量不宜過多，逐步加大難度，訓練過程中不斷給予積極反饋。出院前，患者能在護理人員協助下完成平移訓練，Barthel指數15分。出院后1個月隨訪，患者已從出院時的床椅轉移過渡到可自行在室內外進行簡單的輪椅活動。

2.6重視患者及其照顧者心理負擔，給予人文關懷患者既往發生前列腺癌，此次為骨轉移住院，且有脊髓壓迫導致雙下肢截癱，給患者心理帶來沉重打擊，積極的心理疏導十分重要。

2.6.1予以積極的心理引導以減輕患者心理痛苦專業的心理咨詢師為患者提供心理疏導?；颊咂鸪醭只乇軕B度，通過心理咨詢師不斷的引導，我們了解到患者對自身疾病的想法，引導其正向思考“如果你能配合治療，你的病情會有所緩解”“如果你能堅持每天康復鍛煉，你就會有進步”，不斷的鼓勵患者，給予充分的肯定。通過不斷開導，入院第7天，患者心理痛苦評分由入院時的7分降至3分，能積極配合治療和康復訓練。

2.6.2重視照顧者心理負擔并提供支持患者生活自理能力為重度依賴，需要家庭成員長期提供照顧。該患者的長期照顧者是其兒子，患者突如其來的病情變化、繁重的照顧任務給照護者的身心都帶來極大挑戰。護士在進行護理操作時，鼓勵其共同參與，并及時告知其患者病情，教會其正確照護患者的技能。在其他家屬探病的間隙，告知他們共同照顧對提高患者康復效果的重要性。通過醫護人員的心理疏導，家屬的焦慮情緒也有所緩解。

2.7利用“互聯網＋護理服務”模式為患者提供延續性護理出院前，全面評估患者病情、延續性護理服務需求、家庭照顧能力及居家環境等。通過“317護”平臺繼續向患者推送疾病相關知識，并告知患者及其家屬康復鍛煉的重要性。將患者及其主要照顧者拉入泌尿外科前列腺癌骨轉移微信群，該微信群中有專業醫護人員，可線上及時解答患者出院康復過程中遇到的各種問題。此外，告知患者及其照顧者我院已經實施“互聯網＋護理服務”模式，該模式運行團隊由我院護理部、醫務處、信息科等多學科團隊組成，其中以護理團隊為主。患者可以通過微信小程序搜索“互聯網＋護理”，該程序涵蓋的服務項目包括?？谱o理門診、社區護理、線上咨詢和預約以及線下上門服務，操作簡便，可充分滿足患者需求。通過以上延續性護理服務模式的實施，為患者提供了院內院外一體化的服務，不僅減輕了照顧者的照護負擔，也降低了交通成本，滿足了患者及其照顧者的需求，提高了滿意度。

3 小結

前列腺癌骨轉移脊髓壓迫致雙下肢截癱如不積極處理，嚴重影響患者的生活質量甚至危及生命。本文著重探討了1例前列腺癌骨轉移脊髓壓迫致雙下肢截癱患者的護理，通過成立多學科團隊、嚴密觀察呼吸功能變化、規范管理骨性癌痛、結構化皮膚護理、構建個體化康復功能鍛煉方案、心理護理及“互聯網＋護理服務”模式的延續性護理，調動患者及其照顧者的積極性，及時有效地解決患者的問題，不僅提高了患者的生活質量，也提高了護理服務質量。