融合PBL/CBL特征的翻轉(zhuǎn)課堂在皮膚科規(guī)培教學中的應(yīng)用

丁瑜潔 蘇玉華 吳文雅 冷 紅 沈 云 季 江

蘇州大學附屬第二醫(yī)院皮膚科教研室，江蘇省蘇州市 215000

皮膚性病學是以形態(tài)學觀察為主的臨床學科，由于皮膚科病種繁多，疾病分類復(fù)雜，需要掌握多個相關(guān)學科的基礎(chǔ)知識。傳統(tǒng)的講授教學法(Lecture-based learning，LBL)在當前已不完全適合。而以直觀、形象生動的病例為基礎(chǔ)，引入情境的案例教學法(Case-based learning，CBL)和問題驅(qū)動的教學法(Problem-based learning，PBL)聯(lián)合運用，將會形成優(yōu)勢互補，規(guī)培醫(yī)生容易獲得滿意的教學效果[1-2]。PBL/CBL教學是重要的臨床實踐教學模式，能夠培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生主動學習的習慣，使其終身受益，在醫(yī)學生涯中時時刻刻學習，不斷豐富自己，提高自己的技能。進而提高醫(yī)學教育質(zhì)量，為醫(yī)學生的培養(yǎng)提供保障[3-4]。PBL/CBL教學模式應(yīng)用于皮膚科臨床規(guī)培教學具有重要意義。

1 PBL/CBL教學模式的優(yōu)缺點

以問題為中心的PBL和以案例為基礎(chǔ)的CBL討論式教學在全世界日益受到重視。隨著教改的不斷深入，眾多院校均將這兩類討論式教學作為教學改革的重要內(nèi)容之一。如上海復(fù)旦、上海交大主要在理論授課采取PBL教學方法，如今已有了成熟的案例庫、教師團隊和網(wǎng)站建設(shè)；廣東汕頭大學以PBL教學方法為手段，探索醫(yī)學課程的整合；北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科將PBL、CBL應(yīng)用于臨床規(guī)培且與傳統(tǒng)的方法進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)PBL+CBL教學方法在激發(fā)學習興趣、提高學習積極性、提升自學能力、建立獨立思維模式等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，美國加州大學戴維斯分校和上海交大都有關(guān)于PBL、CBL對比研究的報道[5-6]。我們將會把PBL開始階段學生對案例的未知性融入CBL，應(yīng)用于皮膚科規(guī)培教學。

1.1 授課老師技能提高 帶教老師在PBL/CBL教學模式中起重要的作用，該教學模式一定程度上加重老師的備課壓力。帶教老師需要改變傳統(tǒng)教學方法，因此需要精心準備病例或相應(yīng)案例，根據(jù)大綱要求，提出恰當問題，使問題具備層次性，充分理解問題，并作準確分析。授課老師需要調(diào)動邏輯思維能力和語言表達能力，進行形象化和立體化教學。所以，授課老師需具備較高的技能和組織引導(dǎo)能力，充分了解疾病的各種基礎(chǔ)知識，進而根據(jù)基礎(chǔ)理論結(jié)合臨床來探索，最終達到教學目的。

1.2 規(guī)培醫(yī)生學習態(tài)度轉(zhuǎn)變 PBL/CBL教學模式中，規(guī)培醫(yī)生是主體，該教學模式強調(diào)學生的主動學習能力，需要進行獨立思考。教學中老師提出問題，規(guī)培醫(yī)生主動查閱資料，將書本上所學的理論知識結(jié)合臨床，主動回答需要解答的問題，思索所學到的知識并進行整理，最終內(nèi)化成自身能力。相比傳統(tǒng)模式中的被動接受，一些主動學習能力差的學生，往往疲于應(yīng)付，難以取得較好效果。因此需要因材施教，細化難點，才能更有效提高教學質(zhì)量。

2 PBL/CBL帶教方法的實踐

我們以典型病例作為基礎(chǔ)，建立典型病例教學庫(附件)，結(jié)合典型病例，查詢網(wǎng)絡(luò)授課資源，進一步挖掘新進展以及相關(guān)免疫學知識，組織學生討論。首先根據(jù)所提供的典型病例，規(guī)培醫(yī)生在課前對知識點和概念進行自主學習，完成知識的獲取；其次師生在課堂上共同通過討論、答疑解惑等活動完成知識內(nèi)化，并將不同疾病典型病案整合進來，并按照層層遞進討論的思路，進行案例的有序編寫。

2.1 帶教老師團隊進一步建設(shè) 科室由6名醫(yī)師組成帶教小組，負責編寫PBL/CBL教程，一起參加觀摩PBL/CBL討論課，掌握實施流程，把握PBL/CBL小組討論范圍，使得討論內(nèi)容不偏離病例主題，同時結(jié)合病例制作皮膚性病學教學視頻，并設(shè)置8～10道課后習題上傳到教學平臺。

2.2 教師負責學生作業(yè)的指導(dǎo)、評估和評閱 PBL/CBL小組討論的時間安排在每周三下午，每次進行約1h，地點在示教室，教室內(nèi)備有多媒體、網(wǎng)絡(luò)及教學用白板。小組人數(shù)一般在5人左右，每一個病例討論由同學們選出組長(負責組織討論、分配學習任務(wù))、書記員(負責記錄討論內(nèi)容)。在座位安排上采取“圓桌”的形式，大家可以面對面交流。每周一教師將病例Part1呈現(xiàn)給同學，同學們對照每一幕的信息，圍繞病人資料(Patient data)、推理假設(shè)(Hypothesis)、診療計劃(Action plan)、學習問題(Learning issue)四個部分進行討論，對于一些疑問，可以現(xiàn)場借助參考書、網(wǎng)絡(luò)查找。最后將這些問題按照疾病病因、機制、診斷、治療及進展、預(yù)防、社會干預(yù)等各個層面進行歸納，由組長安排分工進行查閱文獻和資料，各位醫(yī)學生于周三晚完成上述內(nèi)容，并一起分享所查閱資料和所匯報內(nèi)容，上傳至教學平臺中發(fā)送給帶教老師，由組長進行病人資料總結(jié)及安排醫(yī)學生進行匯報、討論(以幻燈片形式)。帶教老師結(jié)合臨床實際對規(guī)培學生的匯報內(nèi)容進行適當點評。上述流程結(jié)合病例庫中所選擇的病例來說明：HIV感染并發(fā)帶狀皰疹病例(附件)，一青年男性，以高熱和頭面部疼痛性皰疹就診，其間并發(fā)重癥蕁麻疹。從病因、發(fā)病機制、診斷、治療等各個方面逐一分析討論，并設(shè)計一些問題，如：HIV感染的發(fā)病分期；CD4+T細胞計數(shù)與疾病進展的關(guān)系及相應(yīng)皮膚表現(xiàn)；如強烈懷疑HIV感染，而檢測陰性可能原因等。學生分組查閱資料后，一起分享和匯報，帶教老師進行點評，并結(jié)合該病例的臨床特點和相關(guān)知識做深層次的闡述和歸納總結(jié)，以此加深規(guī)培醫(yī)生對該病例和相關(guān)專業(yè)知識的理解和掌握，同時也提供相應(yīng)的文獻資料供學生在課后進一步深入學習，使學生對學科發(fā)展現(xiàn)況有了進一步的認識。

2.3 教學效果評估 通過問卷調(diào)查，了解規(guī)培醫(yī)生對授課方式、知識講解程度、授課效果等多個方面是否滿意，通過考核對教學效果進行評估，考評的成績計入平時成績，鼓勵教師增加過程性評估成績。

3 PBL/CBL帶教方法的推廣

PBL/CBL帶教方法可推廣至整個臨床學習，目前我校正在進行課程整合，CBL帶教方法正是適合于整合后的臨床教學；病例庫建設(shè)為“教學標準路徑”提供了素材，可應(yīng)用于研究生、住院醫(yī)師的教學工作中。皮膚科教學以大綱為基礎(chǔ)，選擇典型病例。疾病分類則包括感染性皮膚病、物理性皮膚病、遺傳性皮膚病、結(jié)締組織病、皮膚腫瘤等。規(guī)培醫(yī)生根據(jù)典型病例展開討論，總結(jié)臨床特點，做出診斷，提出治療方案。無論是本科、研究生教育或是畢業(yè)后的醫(yī)學教學，都需要一些經(jīng)典的病例作為將來的教學和考試素材。因此建立融合PBL/CBL部分特征的病例庫極有必要，而我們的病例庫正在不斷完善之中。PBL/CBL均是以問題為導(dǎo)向的教學方法，以這些典型病例為基礎(chǔ)，帶教老師重點講解學生未解決之問題，及相應(yīng)知識點，重點培養(yǎng)其自主分析能力。

4 融合PBL/CBL特征的翻轉(zhuǎn)課堂在皮膚科規(guī)培教學中的應(yīng)用

在現(xiàn)代社會，由于網(wǎng)絡(luò)、無線寬帶、多媒體技術(shù)的應(yīng)用以及智能手機的普及，使隨時隨地或者碎片化學習成為可能。翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped classroom)作為一種新型教學模式，提高了學生學習的主體地位，將學習的決定權(quán)交給學生[7]。通過信息化平臺，教師和規(guī)培醫(yī)生實時互動，皮膚科教學課件制作完成后，將專業(yè)解說融入視頻內(nèi)容中，增加學生對不同知識點的認知[8-9]。當前疫情之下，網(wǎng)絡(luò)課程已成為教學之新形態(tài)。我們所建立的病例庫部分內(nèi)容已經(jīng)上傳至網(wǎng)絡(luò)空間，學生可以通過網(wǎng)絡(luò)下載，自行學習，通過微信群討論學習。由于皮膚疾病與免疫密切相關(guān)，我們從網(wǎng)絡(luò)下載了一些知名專家的授課內(nèi)容，對于皰病、白癜風、特應(yīng)性皮炎和銀屑病這些常見病的免疫機制、診療進展，有了詳盡的論述，這部分視頻作為皮膚科規(guī)培教學中的有益補充，有助于學生知識結(jié)構(gòu)的完善。

綜上所述，融合PBL/CBL特征的翻轉(zhuǎn)課堂在規(guī)培醫(yī)生中的推廣，能夠有效鍛煉規(guī)培醫(yī)師的臨床診療思維以及分析問題、解決問題的能力，進一步提高規(guī)培帶教的教學質(zhì)量。選擇典型的真實具體而錯綜復(fù)雜的臨床問題，采用融合PBL/CBL特點帶教方式能夠打破學科界限，一個真實的病例能夠?qū)⒒A(chǔ)學科和臨床學科融會貫通，可以培養(yǎng)學生的各方面能力。后續(xù)將會通過完善的師生互評體系，進一步科學評估規(guī)培醫(yī)師學習表現(xiàn)；疫情時代，在線教學已經(jīng)成為課堂教學的必要補充，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源和網(wǎng)課平臺的優(yōu)勢，促進教學相長[10-12]。而PBL/CBL教學模式在潛移默化中灌輸臨床思維，實現(xiàn)從“學生”向“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變，在規(guī)培教學中必將大放異彩。