中醫證型與慢性肝病胃黏膜病變的相關性*

羅 東 ，王文文，盧雨蓓

1 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫院

慢性肝病是指由病毒、藥物、酒精、自身免疫等因素引起的以慢性肝損傷及肝纖維化為主要病理改變的一類疾病的統稱，是肝臟疾病常見的一種臨床表現，主要包括病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化等，并發癥較多，臨床治愈率底，對患者生理及心理影響較大。中醫無慢性肝病的病名，依據其臨床表現可歸與“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇［1］。慢性肝病在發病過程中常會累及人體其他系統，其中影響最早且最為嚴重的是胃腸道［2］，研究發現病毒性肝炎患者的胃黏膜損害率達100%［3］，慢性肝病在臨床常并發胃、十二指腸黏膜病變，尤其是病毒性肝炎胃黏膜損害發生率達90.5%以上［4］。慢性肝病出現胃黏膜病變的基礎是門靜脈壓力增高，導致胃黏膜不同程度損害，隨著電子胃鏡檢查的普及，在內鏡下常可觀察胃黏膜充血樣紅斑，如蛇皮樣、馬賽克征、櫻桃紅樣斑點［5-6］。祖國醫學認為肝脾兩臟系統在生理，病理上相互制約，相互傳變［7］，黃群等［8］認為現代醫學所講的肝臟與祖國醫學脾極為相似，因此提出治療慢性肝病應以實脾為主。中醫“治肝實脾”理論與現代醫學的“腸-肝軸”學說理論基礎基本吻合［9］，由此可知研究慢性肝病相關胃黏膜病變在中醫辨證中具有重要意義，現綜述近年來中醫辨證慢性肝病相關胃黏膜病變的研究進展。

1 慢性肝病的中醫病因病機及辨證分型

《難經·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”；張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中記載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”慢性肝病導致胃黏膜病變與中醫學中肝病傳脾思想類似，因此肝病傳脾理論的研究在慢性肝病相關胃黏膜病變治療中顯得尤為重要。傳統中醫學臟腑理論中的肝臟系統疾病表現與現代醫學消化系統疾病相似［10］，因此運用中醫理論體系研究慢性肝病不同證型胃黏膜內鏡下的表現很有必要。傳統中醫學認為慢性肝病是在人體正氣不足情況下，因外感、情志、飲食、勞倦等原因導致濕熱疫毒侵犯人體，引起一系列肝病癥狀。當代醫家［11-12］大多認為慢性肝病大致可分為濕熱蘊結、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁脾虛5 個主要證型，病位主要在肝，常可涉及脾、腎兩臟，病性屬本虛標實或虛實夾雜。

2 慢性肝病相關中醫證型與胃黏膜病變的關系及治療

2.1 濕熱蘊結型本證病機特點為外感濕熱之邪，或嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，或脾胃運化失常，濕邪內生，郁而化熱，蘊結肝膽，膽汁排泄不暢，濕熱疫毒隱伏血分而引發。臨床常見脅痛、易怒、口苦、或可伴見寒熱往來，身黃如橘皮色，舌紅苔黃膩，脈弦數。由于濕熱內蘊中焦，運化失司，氣機運行不暢，濕熱熏蒸胃腸黏膜，黏膜受損，因此胃黏膜多表現為充血水腫且伴有糜爛［13］。治療宜清熱化濕，方用茵陳蒿湯加減，方中茵陳逐濕，梔子除熱，大黃化瘀，3 藥配伍使邪有出路，共奏泄熱祛濕之功［14］。此外，余偉云［15］使用經驗方紓萎方治療此類胃黏膜病變有較好效果。

2.2 氣滯血瘀型本證病機特點為外邪侵襲肝脈，或情志不遂導致肝疏泄功能失職，氣機郁結，血行不暢，久病致瘀、阻絡所致。臨床多以胸脅脹滿、刺痛，情志抑郁或易怒，面色晦暗，口干不欲飲水，舌紫暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀為特征。由于氣機郁滯，血行受阻，胃黏膜血液循環不暢，黏膜多以重癥炎癥為主，多表現為紅白相間，充血糜爛［16］。治療宜理氣化瘀，方用越鞠丸合膈下逐瘀湯加減，越鞠丸為朱丹溪所創行氣解郁名方，方中香附、川芎、蒼術、梔子、神曲合用可治一切郁證［17］，王清任所創膈下逐瘀湯善化一身血瘀，兩方合用治療氣滯血瘀證療效較好。

2.3 肝郁脾虛型本證病機特點多為情志不遂，肝木郁而乘脾土，或思慮過度，脾失健運而反侮肝木，使肝失疏泄，肝郁傷脾或濕熱傷脾導致出現此證。臨床以胸脅脹滿竄痛，善太息，納呆、腹脹、便溏，身倦乏力，面色微黃，舌質淡邊有齒痕，脈弦或弦緩為辨證要點。由于肝氣犯脾，氣機郁滯，脾失健運，胃黏膜表現多見紅白相間，且充血水腫明顯［18］。治療宜健脾疏肝，方用逍遙散加減；逍遙散中柴胡疏肝解郁；當歸、白芍養血柔肝；白術、茯苓、甘草、生姜、薄荷疏肝健脾和中，諸藥合用，氣血生化有源，氣機調暢［19］。

2.4 肝腎陰虛型本證多見于肝病后期，由于久病失調、情志化火、房事太過等原因導致濕熱疫毒郁久耗傷陰津，進而肝腎陰虛。臨床多見眩暈耳鳴，遇勞加重，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠盜汗，舌紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細數。由于此證為肝腎陰津耗傷，虛熱內擾，胃黏膜失于潤養，因此多表現干燥而色紅充血［20］。治療宜滋補肝腎，方用一貫煎加減；方中北沙參、麥冬滋陰養血潤燥；當歸補養肝血和血；生地黃滋陰養肝；枸杞子補虛益精，養肝滋腎；川楝子疏肝行氣止痛；茯苓健脾化濕；澤瀉利水消腫。現代藥理研究發現一貫煎治療肝功能的恢復療效較好［21］。

2.5 脾腎陽虛型本證多出現在肝病晚期，其病機特點為久病脾腎陽氣虧虛，氣化無權，陽虛不能運化水液，水液泛溢而成。臨床以下肢水腫為甚，尿少，畏冷肢涼，食少腹脹便溏，舌質淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點。陽氣虧虛，水液停聚，黏膜失于溫養則胃黏膜多以蒼白而濕潤，充血水腫為主，糜爛次之［22］。治療宜溫陽利水，方用真武湯加減，方中熟附子溫腎助陽；桂枝溫陽化氣以利水；白術健脾燥濕；白芍養血斂陰；黃芪益氣；茯苓利水滲濕；炙甘草調和諸藥。現代研究［23］發現此方對心肌改善作用較強。劉奉偉等［24］研究發現黃芪建中湯對本證型胃黏膜損傷有較好效果。

3 現代醫學關于慢性肝病與胃腸黏膜病變的關系

現代醫學將慢性肝病伴發胃腸道黏膜充血、水腫、黏膜糜爛等異常改變稱為肝性胃腸病。李一瑩等［25］認為慢性肝病能使腸道菌群失調，阻礙內毒素釋放，進而促進胃黏膜對內毒素的吸收，最終引起腸源性內毒素血癥，進一步加重對胃腸黏膜的損害。杜凡凡［26］認為肝功能損害時會出現胃腸運動障礙，影響胃腸道對營養物質的吸收，水電解質平衡紊亂和蛋白質丟失，亦會出現胃腸黏膜充血、水腫及黏膜脫落等病變。此外門靜脈高壓引起的胃血流量增加，或造成胃腸動力改變，引起胃腸反流或膽汁反流，也可引起黏膜糜爛或潰瘍等改變［27］。陳明勝等［28］認為乙肝肝硬化患者胃黏膜病理改變以萎縮性胃炎為主要變化。倪寶康等［29］認為胃黏膜病變程度越重肝硬化程度越嚴重。陳乃玲等［30］認為慢性乙型肝炎患者胃黏膜常見單純性炎癥改變，肝硬化患者胃黏膜則多見黏膜萎縮以及腸化病灶。

4 討論

慢性肝病患者均會合并程度不一的胃黏膜病變，會引起一系列消化道癥狀，易發生上消化道出血，誘發肝昏迷，而且研究發現慢性肝病患者胃黏膜發病率高于非肝病患者［31］，因此臨床應重視慢性肝病引發的胃黏膜病變［32-33］。在慢性肝病治療中如果患者消化道癥狀無緩解，治療應重視肝病相關胃黏膜病變，并給予對癥治療［34-36］。

慢性肝病的治療是消化科臨床面臨的難點之一，并且慢性肝病常合并不同程度的胃黏膜病變，可引發一系列消化道癥狀，這在一定程度上增加了慢性肝病治療的難度。目前，西醫治療慢性肝病較為局限，中醫藥從“治肝實脾”理論出發為治療慢性肝病合并胃黏膜病變提供了依據。而熟悉掌握中醫不同證型慢性肝病患者相關胃黏膜病變可指導中醫師臨床用藥，提高臨床療效。