關(guān)節(jié)鏡下改進(jìn)雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

朱杭 王堅 何永江 朱承躍 陳亦鵬 潘浩

創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的疾病，發(fā)生率約占肩部損傷的12%［1］，臨床上常用分型是Rockwood 分型，對Rockwood Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治療，Rockwood Ⅲ型及以上，因合并喙鎖韌帶完全斷裂通常建議手術(shù)治療［2］。自2007 年，Struhl 首次報道采用開放技術(shù)的雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位以來，采用Endobutton 鋼板彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)已被骨科醫(yī)師普遍認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有切口小，出血少，關(guān)節(jié)活動早，無二次手術(shù)取除內(nèi)固定物等優(yōu)勢［3］。作者采用關(guān)節(jié)鏡下改進(jìn)雙Endobutton 鋼板內(nèi)固定治療24 例Rockwood Ⅲ～Ⅴ急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后隨訪無肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，患者滿意度高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年8 月至2019 年1 月本院收治Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者24 例，其中男18 例，女6 例；年齡21～55 歲，平均年齡（35.7±2.0）歲。左側(cè)13 例，右側(cè)11 例。Rockwood 分型：Ⅲ型14 例，V 型10 例。受傷至手術(shù)時間2～7 天，平均（3.4±1.2）天。臨床表現(xiàn)：患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹，壓痛（+），外展前屈活動受限，琴鍵征陽性。術(shù)前均行雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)正位X 片、肩關(guān)節(jié)CT，MRI 檢查，排除局部骨折肩袖撕裂等合并癥。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取沙灘椅位，患側(cè)前臂自然放置于腹部，顯露患肩。常規(guī)消毒鋪巾。標(biāo)記患側(cè)移位的鎖骨外側(cè)端、肩峰前后外側(cè)角、喙突。體外按壓鎖骨外側(cè)端復(fù)位，C 臂X 線機(jī)透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后用一枚直徑2 mm 克氏針經(jīng)肩峰固定肩鎖關(guān)節(jié)，取患肩后方常規(guī)入路進(jìn)鏡觀察，檢查。后方監(jiān)視下建立前方入路及前外側(cè)入路。前外側(cè)入路進(jìn)鏡觀察，前側(cè)入路操作。離子刀清理顯露喙突基底部下表面，鏡頭監(jiān)視下經(jīng)鎖骨前緣向喙突基底內(nèi)外緣各穿入1 枚動脈穿刺針，鏡下觀察到內(nèi)外兩針頭確定喙突基底范圍，在鎖骨表面切開2 cm 皮膚，血管鉗鈍性剝離軟組織直至骨皮質(zhì)并確定鎖骨前后緣，使用“尖對尖”前叉重建導(dǎo)向器，一頭放置于喙突根部下表面中點，一頭放置于鎖骨外側(cè)頭內(nèi)側(cè)約3 cm 處，使用2 mm 克氏針鉆孔，喙突根部出針點滿意后，選用直徑為4.5 mm 空心鉆沿克氏針方向建立經(jīng)鎖骨后1/3 和喙突根部中點的骨道，拔出克氏針，保留空心鉆，通過空心鉆尾穿入PDS-II 線一根，經(jīng)前側(cè)入路拉出PSD 線，使用帶雙股Orthocord線的Endobutton 鋼板一塊，用PDS 線牽引經(jīng)前側(cè)入路將線束及鋼板拉入，鋼板卡在喙突下，Orthcord 線經(jīng)喙突鎖骨隧道出鎖骨上表面，在鎖骨上方安放第二塊Endobutton 鋼板，Orthocord 線穿過第二塊鋼板的孔相互打結(jié)固定。拔出維持復(fù)位的克氏針，檢查肩鎖關(guān)節(jié)固定牢靠后，撤鏡關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天復(fù)查前后位肩鎖關(guān)節(jié)X 線片，用三角巾懸吊上肢，固定4 周，術(shù)后第1 天行患側(cè)肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉，2 次/d，20 min/次，疼痛緩解后逐漸開始外展前屈外旋活動，但外展前屈活動避免>90°，第4 周結(jié)束后逐漸加大活動范圍，術(shù)后3 個月基本恢復(fù)日?；顒?，12 個月后可以進(jìn)行對抗性體育活動。

1.4 療效評價 術(shù)后采用Bjerneld 肩鎖關(guān)節(jié)脫位評價系統(tǒng)［4］進(jìn)行療效評價：優(yōu)：患側(cè)無疼痛，活動水平正常，患者滿意；良：患側(cè)偶爾輕微疼痛，活動水平正常，患者滿意；可：患側(cè)偶爾中度疼痛，活動水平輕微下降（包括體育活動），患者不滿意；差：患側(cè)持續(xù)疼痛，活動水平下降（包括日常活動），患者不滿意。

2 結(jié)果

24 例患者均獲得隨訪，時間8～24 個月，平均（11.6±2.4）個月。所有患者無感染排異，切口I/甲愈合。末次隨訪時所有患肩在日?；顒又刑弁聪?，肩鎖關(guān)節(jié)處無壓痛，琴鍵征陰性。復(fù)查X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)對合關(guān)系良好，無復(fù)位丟失，Endobutton 鋼板無移位及松動，鎖骨喙突無醫(yī)源性骨折。根據(jù)Bjerneld 肩鎖關(guān)節(jié)脫位評價系統(tǒng)評價術(shù)后關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20 例，良4 例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上應(yīng)用范圍最廣的手術(shù)固定技術(shù)是以鎖骨鉤鋼板為代表的剛性固定和以雙Endobutton 鋼板為代表的彈性固定。鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，肩部疼痛，骨溶解，肩峰撞擊，肩袖損傷，應(yīng)力骨折，脫鉤等后期并發(fā)癥［5］，愈合后需要二次手術(shù)取除鋼板，因此臨床應(yīng)用不斷下降。關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在非關(guān)節(jié)部位應(yīng)用的拓展。作者曾在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采用雙Endobutton 帶袢鋼板技術(shù)，但帶袢Endobutton 鋼板的環(huán)形袢長度規(guī)格相對固定，與個體喙鎖韌帶長度不匹配，因此臨床上很難保證重建后絆的長度與喙鎖韌帶等長。袢過長則術(shù)后關(guān)節(jié)復(fù)位部分丟失，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；袢過短導(dǎo)致術(shù)中鎖骨上方Endobutton鋼板的難以插入和固定，術(shù)后喙肩過緊，患者會感覺局部疼痛緊繃［6］，功能鍛煉受到限制。

作者在關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的過程中針對雙Endobutton 帶袢鋼板技術(shù)的不足進(jìn)行改進(jìn)：（1）手術(shù)開始將鎖骨遠(yuǎn)端下壓與肩峰端平齊復(fù)位關(guān)節(jié)，克氏針固定，電透提示復(fù)位滿意后開始鏡下操作。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)下建立的骨隧道復(fù)位后鎖骨段與喙突段同軸，術(shù)后隧道內(nèi)縫線不會因與骨道摩擦而斷裂。手術(shù)結(jié)束時打結(jié)收緊縫線因肩鎖關(guān)節(jié)已經(jīng)固定，縫線打結(jié)張力可控，不會出現(xiàn)過度復(fù)位或復(fù)位不足的情況。（2）Orthocord 線張力強(qiáng)度達(dá)到245 N。線結(jié)強(qiáng)度達(dá)133 N，有研究［7］證明帶袢鋼板系統(tǒng)的聚酯纖維環(huán)線的強(qiáng)度約800 N，遠(yuǎn)高于人體喙鎖韌帶強(qiáng)度（500 N），而2 股Orthocord 線抗拉達(dá)到 490 N，12 周后仍能保持初始強(qiáng)度的85%。由于打結(jié)的線環(huán)不像商品袢長度規(guī)格固定，術(shù)中能夠按照喙鎖間隙的合適長度進(jìn)行固定，可避免間隙過松或過緊引起的患者不適。Orthocord 線較硬，剪線需留1 cm 線尾以利線尾倒伏，常規(guī)長度的線尾會刺激皮膚產(chǎn)生癥狀。（3）采用30°鏡前外入路經(jīng)肩袖間隙觀察，只暴露喙突下表面，喙突內(nèi)外邊界由細(xì)針探得，使用“尖對尖”的ACL 重建導(dǎo)向器，可以準(zhǔn)確建立鎖骨-喙突隧道，鎖骨進(jìn)針點靠鎖骨后緣，隧道由后上向前下建立，拉緊固定線后產(chǎn)生水平向前和垂直向下的力，控制鎖骨水平和上下方向的移位。（4）下位Endobutton 經(jīng)前側(cè)入路引入喙突下，不需經(jīng)骨隧道拉入反轉(zhuǎn)，操作簡單，鋼板位置直視下可調(diào)。（5）該技術(shù)類似單束前叉重建，僅重建錐狀韌帶亦可達(dá)到良好的效果。整個喙鎖韌帶周圍組織豐富，血供良好，韌帶的自我修復(fù)能力類似于后交叉韌帶的體部斷裂，4 周制動后局部穩(wěn)定性已經(jīng)由兩鋼板間“點對點”的穩(wěn)定逐步過渡到修復(fù)韌帶提供的“面對面”的穩(wěn)定，所有患者未發(fā)現(xiàn)“雨刮器”效應(yīng)所致隧道擴(kuò)大，局部失穩(wěn)，復(fù)位丟失情況。

通過上述技術(shù)的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡下改進(jìn)雙Endobutton鋼板內(nèi)固定重建喙鎖韌帶斷裂的RockwoodIII～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不僅具有傳統(tǒng)雙Endobutton 帶袢鋼板技術(shù)的優(yōu)點，又改進(jìn)其不足，具有微創(chuàng)操作，定位可視準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)勢，為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供一種微創(chuàng)的新方法。