創(chuàng)新醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房實踐

張婷 岳冀蓉 張雪梅 趙栩曼 高浪麗

隨著我國老齡化進程的加劇和老年醫(yī)學的發(fā)展，原有的老年醫(yī)學照護模式已不能滿足老年人的健康照護需求。我院老年醫(yī)學中心從2016年開始嘗試和探索構建急速老齡化進程下我國老年人全程健康照護模式，建立了國內首家老年醫(yī)學模式病房[1]，包括營養(yǎng)管理病房、老年人急性期快速恢復病房(acute care for the elderly unit，ACE單元)、生活品質促進病房、緩和醫(yī)療病房。2017年，我院在ACE單元組建了譫妄團隊，創(chuàng)新性地構建了醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房，并取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 模式構建策略

1.1 模式簡介 醫(yī)護一體化譫妄干預模式是ACE單元針對老年譫妄病人的一種特殊照護模式，由老年醫(yī)學專家和老年護理專家共同主持，強調醫(yī)護一體化和多學科團隊參與。該模式構建得到美國圣路易斯大學老年醫(yī)學專家Flaherty教授的指導，即在ACE單元設置一個有3張病床的大房間作為譫妄病房(delirium room，DR)，內設小型護士站和獨立衛(wèi)生間。已診斷為譫妄的病人被集中收治于此。

1.2 人員設置及崗位職責 譫妄團隊在不改變原有病房醫(yī)護人員配置的情況下組建。團隊主要成員為經(jīng)驗豐富的老年醫(yī)學專家和老年護理專家，其余成員還包括康復醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師和護工。老年醫(yī)學專家負責對譫妄團隊成員進行培訓，制定譫妄治療方案，協(xié)調、督導各團隊成員工作；老年護理專家由6名老年專科護士(從事老年護理工作15年以上的主管護師、副主任護師)擔任，完成每日譫妄評估、實施譫妄干預措施、指導DR的責任護士和護工工作等；康復醫(yī)師指導和協(xié)助譫妄病人早期下床活動；臨床藥師負責病人用藥評估和用藥方案的調整；營養(yǎng)師完成營養(yǎng)評定，制定營養(yǎng)干預方案；護工輔助病人進食、幫助病人早期活動、協(xié)助認知功能訓練等。

1.3 管理方案

1.3.1 全面評估譫妄：DR對譫妄病人的評估從以下3個方面進行，即評估病人是否存在譫妄、譫妄危險因素、精神行為異常的表現(xiàn)及其對病人和照顧者的影響。責任護士采用中文版3分鐘譫妄診斷量表(3D-CAM)[2]每班對病人進行評估，記錄病人是否存在譫妄；責任護士通過復習病歷資料、參與多學科團隊查房、采用詢問和觀察的方法收集資料，每日評估記錄病人存在的譫妄危險因素，如疼痛、水電解質紊亂、感染、活動受限、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、低氧血癥等。當譫妄病人出現(xiàn)言語或行為活動增多、易激惹、不合作、有攻擊暴力傾向等激越行為時，責任護士需評估以下內容：病人是否有過攻擊性行為？激越行為出現(xiàn)的頻率是多少？一天或一周內會發(fā)生多少次激越行為？激越發(fā)作的周期有多長？在激越行為發(fā)作之前發(fā)生了什么事？是否有特定的人接近病人的時候才會出現(xiàn)激越行為？是否只在白天或晚上的特定時間發(fā)生，病人是否對你表現(xiàn)出悲傷或焦慮？當出現(xiàn)激越行為時病人是否有幻覺或妄想？醫(yī)護人員是怎么處理這種行為的？病人對處理措施有什么反應？病人變得激越時會發(fā)生什么？病人有攻擊行為嗎？病人可能會受到哪些傷害？以上評估內容涵蓋了譫妄診斷、預防及治療的全過程，是對譫妄病人進行的全面評估，有助于譫妄團隊制定和實施精準、有效的干預措施。

1.3.2 消除譫妄危險因素：譫妄的治療取決于病因，一旦發(fā)生譫妄，應盡可能、盡早地改善易患因素，去除誘因[3]。因此，DR責任護士每日評估病人存在的譫妄易患因素和誘因，在多學科團隊查房中分享信息，共同制定消除譫妄危險因素的干預措施。責任護士每天為譫妄病人實施的共性干預措施有：(1)每天至少站立或行走3次，每次不少于15 min；(2)在保證病人安全的前提下，鼓勵并協(xié)助病人自己穿衣、洗漱、沐浴；(3)進行時間定向、人物定向、地點定向訓練；(4)提倡家人探視和陪伴。其他個性化干預措施如緩解疼痛、改善睡眠障礙、改善低氧血癥、預防和治療感染等只針對個別譫妄病人，由多學科團隊成員共同完成。

1.3.3 運用“TADA”原則管理譫妄病人：“TADA”原則的核心理念是對譫妄病人的精神行為異常表現(xiàn)要容忍(tolerate)、預測(anticipate)、避免激怒(don’t agitate)、鼓勵病人活動(ambulate)[4-6]。具體內容包括：(1)當病人變得激越時，醫(yī)護人員要容忍、冷靜對待、持續(xù)觀察病人行為以探究其需求。當病人四處行走時，要評估病人是否有如廁、飲水、進食需求，夜晚躁動時是否有疼痛、體位不適、幻覺、恐懼等問題。(2)預測可能出現(xiàn)的情況，如非計劃拔管、跌倒、意外傷害等，需停用或避免不必要的檢測或輸液，提前采取預防措施，隨時注意調整照護方案。(3)不要試圖去糾正不恰當?shù)难孕小⒉灰儐柡徒谟洃浻嘘P的問題如“您今天中午吃了什么菜”、不要和病人有過多肢體接觸、不要阻止、不要強迫、不要呵斥，允許病人活動但需要有人陪伴，根據(jù)評估情況檢查是否有尿潴留，緩解疼痛，提供食物和水等，使其感受住院環(huán)境安全友善。(4)鼓勵病人下床活動：白天減少臥床和睡眠時間，調整睡眠周期以正常化；開展娛樂活動如聽音樂、看電視、玩紙牌、做手工；采用懷舊療法如欣賞老照片、唱老歌、回憶往事等安撫病人情緒。

當譫妄病人變得激越時，醫(yī)護人員和病人的溝通變得異常困難，嚴重影響原發(fā)疾病的治療，不利于消除譫妄危險因素。責任護士在“TADA”原則指導下應用特殊溝通技巧，和有激越行為的譫妄病人進行有效交流。溝通技巧包括：(1)允許病人有足夠的個人空間；(2)如果譫妄病人的眼神流露出敵意、緊張、防備，醫(yī)患不應有觸摸，且避免近距離接觸；(3)避免引發(fā)譫妄病人敵意或攻擊性的爭執(zhí)或討論；(4)參加查房或床旁交接班人數(shù)不超過3人，以避免譫妄病人產(chǎn)生被圍攻的感覺；(5)溝通時始終保持微笑、禮貌和尊重。

1.4 管理原則 譫妄病人夜間吵鬧、游蕩、重復某個動作、有攻擊性行為等精神行為異常時，DR不常規(guī)使用抗精神病藥物和軀體約束，而是由護士和護工或家屬陪伴、安慰和照顧病人。如果因為治療需要不得不使用身體約束時，護士需每日常規(guī)評估約束的必要性、約束對病人的影響、約束使用的時間，爭取早日解除約束。除了身體約束，其他醫(yī)療措施如長期導尿管、氧氣管、心電監(jiān)護儀、靜脈輸液管道等，也不同程度限制了譫妄病人的活動。醫(yī)護人員評估病情后需盡快調整治療方案，盡早解除各種醫(yī)源性約束，從而實現(xiàn)零管道、零約束的非藥物管理目標。因此，慎用或不使用約束是DR的管理原則。

1.5 管理流程 老年病人入院24 h內，責任護士將對病人進行評估。如果被評估為譫妄，則將其轉入DR進行管理；無譫妄則在普通病房接受常規(guī)治療和護理。在DR，責任護士每日評估病人的譫妄危險因素和是否存在譫妄，并將評估結果分享到DR微信群。譫妄多學科團隊每日查房，每周一、三、五召開會議，每次會議時間不超過30 min，團隊成員在會上分享信息，調整干預方案，制定出院計劃并達成一致意見。

2 成效

2.1 縮短了病人譫妄持續(xù)時間 DR建立前，老年醫(yī)學中心共有101例譫妄病人，其譫妄持續(xù)時間的中位數(shù)為12 d；DR建立后，老年醫(yī)學中心共有62例譫妄病人，其譫妄持續(xù)時間的中位數(shù)為3 d，說明病人的譫妄持續(xù)時間明顯縮短。

2.2 豐富了老年護理教學內容 譫妄團隊對新入職護士開展專題培訓4次，對參加規(guī)范化培訓的醫(yī)生、護士共50余人開展專題培訓6次，對DR護理人員制定系統(tǒng)培訓計劃并實施培訓30余次，對老年專科護士270余人實施培訓6次。譫妄團隊制作了譫妄APP線上培訓軟件，培訓人員達800余人；編寫譫妄干預手冊并在四川省12家醫(yī)院應用；制作了譫妄教學培訓視頻，將譫妄學術成果進行推廣應用。

2.3 促進老年護理學科發(fā)展 DR建立以來，團隊成員已在國內核心期刊發(fā)表16篇譫妄相關論文，1篇SCI論文；獲批15項省部級課題；培養(yǎng)碩士研究生10名；受邀參加院內外講座20余次；參加中華護理學會等主辦的學術交流會16次。ACE單元接受全國各地的進修醫(yī)護人員100余人；接待來自國內外參觀人員1000余人，擴大了團隊影響力，提升了學術知名度。

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房是一種創(chuàng)新性探索 目前我國對譫妄的研究主要集中在麻醉科、骨科病房、普通外科病房和ICU病房。雖然近年來有老年內科住院病人譫妄的相關研究報道，但這些研究主要集中在預防和評估2個方面，專門針對老年譫妄的干預研究還未見報道。2016～2017年，我院建立了我國首個ACE單元和DR，創(chuàng)新性構建了醫(yī)護一體化的譫妄干預模式病房，從預警、診斷、干預的角度全方位多維度管理譫妄病人，為預防住院老年病人的功能喪失起到了積極作用。醫(yī)護一體化的緊密協(xié)作、深度融合，不僅體現(xiàn)在臨床工作一線方面，還體現(xiàn)在病房管理、醫(yī)療和護理教學、科學研究和學科建設方面。與國外DR相比，我院醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房的創(chuàng)新主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)早期預警：責任護士在病人入院時24 h內完成譫妄危險因素評估，早期識別譫妄高風險病人，及時應用住院老年病人生活項目干預方案(hospital elderly life program，HELP)[7]實施預防干預。(2)早期診斷：譫妄團隊對譫妄3D-CAM評估量表進行了漢化和信效度研究[2]。責任護士使用中文版3D-CAM能快速準確地診斷出老年譫妄病人。(3)家屬參與治療決策：應用非藥物治療譫妄病人時，譫妄團隊邀請家屬陪伴譫妄病人并參與非藥物治療方案的決策和實施。綜上，醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房是創(chuàng)新老年照護模式的一種有益嘗試和探索，這種探索對促進我國老年醫(yī)學的發(fā)展具有一定意義。

3.2 面臨的問題和努力方向 雖然目前我院醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房取得了一些成效，但在實踐過程中，還面臨一些問題。由于譫妄病人的病程波動呈日輕夜重的特點，有些老年譫妄病人白天嗜睡，夜晚精神亢奮，需要照顧者(護工或家屬)24 h不間斷有效陪伴看護，防止病人發(fā)生非計劃拔管、跌倒、墜床等不良事件，使照顧者身心疲憊，難以堅持，不得不更換照顧者。而新更換的照顧者不了解病人的生活習慣和疾病特點，對譫妄病人來說是一種不良刺激，容易誘發(fā)激越行為，加重癥狀。如何提高照顧者的照護技巧，留住照顧者并使其堅持照護譫妄病人，是困擾醫(yī)護人員的難題，也是工作中亟待解決的問題。

譫妄好轉后，根據(jù)病人疾病治療進展，在多數(shù)國家是由醫(yī)生和護士共同商議是否由DR轉出到同病區(qū)的普通病床或出院，在美國是由護士單獨決定的[8]。當病房內暫時無譫妄病人時，DR可用于收治需要24 h密切觀察的危重病人或癡呆病人，將醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用[9]。由于我院DR建設處于起步階段，尚未建立譫妄會診、轉診制度，DR常空置，使得譫妄團隊的工作缺乏連續(xù)性，也使得DR的醫(yī)療資源不能被有效利用。針對以上情況，譫妄團隊嘗試通過護理會診，將分散在各科室的譫妄病人轉入DR進行集中管理。相信在不久的將來，譫妄護士將承擔起譫妄護理會診工作，充分發(fā)揮老年專科護士的作用，促進DR的發(fā)展。

4 結語

醫(yī)護一體化譫妄干預模式病房是老年人急性疾病期照護模式的補充和豐富，是一種能節(jié)約醫(yī)療成本的譫妄照護模式。與常規(guī)譫妄照護相比，該模式的效果尚需一個設計科學的隊列研究來評價。如何使譫妄評估、預防、干預達到標準化、規(guī)范化和同質化，如何建立健全的譫妄會診和轉診制度及流程，推進DR高效、深入地開展工作是譫妄團隊今后努力的方向。