以多漿膜腔積液為首發表現的老年多發性骨髓瘤1例

薛冰艷 史青林 徐瑞彤 湯琪云 朱國琴

1 病例資料

病人男性，75歲，因“胸悶伴腹脹半年”于2020年8月10日收入我科。病人半年前無明顯誘因出現胸悶，活動時加重，夜間不能平臥，伴有腹脹、納差、全身乏力。半年來明顯消瘦，體質量下降15 kg，無腹痛腹瀉，無腰背部疼痛，無頭暈、視物模糊，無畏寒發熱。在外院查上腹部CT：腹腔積液，心臟增大，心包少量積液，兩側胸腔內少量積液。既往有支氣管擴張病史30年。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏82次/min，呼吸頻率19次/min，血壓87/57 mmHg。惡病質，精神狀態差，皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，聽診兩肺呼吸音低，兩下肺聞及濕啰音，心音遙遠，可聞及二尖瓣收縮期吹風樣雜音。腹部膨隆，無壓痛、肌緊張及反跳痛，左肋下可觸及腫大的脾臟，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經系統檢查未見異常。

入院后完善相關檢查。血常規：Hb為89 g/L；免疫五項：IgG為4.93 g/L，IgA為22.3 g/L，IgM為0.253 g/L，C3為0.649 g/L，C4為0.141 g/L；生化：乳酸脫氫酶為173 U/L，總膽紅素為30.2μmol/L，直接膽紅素為18.3μmol/L，白蛋白為30.6 g/L，肌酐為50.4μmol/L，FPG為1.31 mmol/L，鈣為2.27 mmol/L；凝血：凝血酶原時間(PT)為12.9 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)為33.1 s，纖維蛋白原(FIB)為1.4 g/L；BNP為3735 pg/mL；尿常規：尿膽原4+；結核感染T細胞檢測、輸血前八項、腫瘤標志物、甲狀腺功能、自身抗體系列均正常。胸腹部CT平掃：兩肺多發片狀模糊影及結節影；左下肺支氣管擴張；心包積液；兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全；腹盆腔少許積液。二維超聲心動圖：左房右房增大，心功能減退(射血分數：57.0%)；中重度二尖瓣關閉不全；中重度三尖瓣關閉不全；中等量心包積液。

入院后予腸外營養支持、糾正電解質紊亂、抑酸護胃等對癥支持治療，并進行腹腔穿刺引流，送檢腹水常規：顏色黃色，李凡他試驗弱陽性，WBC為132×106/L，RBC為1000×106/L，中性粒細胞百分比為6.9%，淋巴細胞百分比為84.2%；腹水生化：乳酸脫氫酶為64 U/L，腺苷脫氨酶為1.9 U/L，總蛋白質為13.8 g/L；腹水腫瘤標志物、細菌培養及脫落細胞學檢查未見異常。病人腹脹稍緩解、乏力納差癥狀稍改善。入院后第3天，病人右下腹出現片狀紫紅色瘀斑，考慮皮下出血，腹腔穿刺引流液體由黃色轉為暗紅色。立即復查凝血功能：PT為15.2 s，APTT為38.2 s，FIB為1.5 g/L；給予法布萊士及新鮮冰凍血漿輸注，改善凝血功能。再次復查胸腹部增強CT：腹盆腔腸系膜脂肪間隙模糊，腹盆腔積液較前進展；兩側胸腔積液和心包大量積液，均較前增多。考慮病人多漿膜腔積液對癥治療效果欠佳，診斷不明確，遂予完善正電子發射計算機斷層顯像(18F-FDG-PET/CT)：全身松質骨密度稍低，未見明顯骨質破壞影；心包腔積液、雙側胸腔積液、腹腔及盆腔大量積液。

病人一般情況差，存在多系統受累，涉及多學科問題。復習文獻發現，對于免疫五項中IgA異常升高，IgM及IgG均明顯降低的病人，需完善漿細胞疾病相關檢查。8月14日病人行外周血涂片，發現部分成熟紅細胞呈緡錢狀排列的特征性表現。骨髓穿刺檢查提示：漿細胞系統異常增生，原幼漿占11.2%，提示多發性骨髓瘤(MM)；流式細胞學分析示：單克隆漿細胞占0.96%，表達CD38、CD138、CD56和cLAMBDA，不表達CD45、CD19、CD27和cKAPPA。染色體：46，XY[20]。骨髓熒光原位雜交檢測(FISH)：1q21基因復制陽性，p53缺失，t(4;14)、t(14;16)均陰性。血清蛋白電泳：M蛋白為19.92%；血清β2微球蛋白為3.92 mg/L；血清免疫固定電泳：IgA-L型；尿LAM輕鏈：96.9 mg/L。腹水流式：異常漿細胞占0.01%，表達CD38、CD138、CD56和cLambda，不表達CD45、CD19、CD27和cKappa，符合骨髓瘤細胞免疫表型。結合病人臨床表現及骨髓檢查，確診為MM IgA-L型[Durie-Salmon分期Ⅱ期A組，國際分期體系(ISS)分期Ⅱ期，修訂的國際分期體系(R-ISS)分期Ⅱ期，髓外浸潤]。8月27日將病人轉至血液專科采用減量RD方案[來那度胺10 mg(第1～21天)+地塞米松20 mg(第1、8、15、22天)]，目前隨訪中。

2 討論

MM是一種不可治愈的漿細胞惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細胞在骨髓中異常增殖、聚集并產生大量單克隆Ig，引起廣泛的溶骨性損傷、高鈣血癥、貧血及腎功能損傷等臨床表現。MM的發病率位居血液系統惡性腫瘤的第二位(約占10%)，全球每年新發MM占腫瘤新發總病例數的0.9%，因MM死亡人數約占每年腫瘤死亡人數的1.1%[1-2]。病程中首發表現即為多漿膜腔積液的病例報道較少，給臨床診斷帶來一定難度。

綜合參考美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)及國際骨髓瘤工作組(IMWG)的指南[1]，診斷活動性MM的標準包括：(1)骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和(或)組織活檢證明有漿細胞瘤。(2)血清和(或)尿中出現單克隆M蛋白。(3)骨髓瘤引起的相關表現：①靶器官損害表現(CRAB)：[C]校正血清鈣>2.75 mmol/L，[R]腎功能損害(肌酐清除率<40 mL/min或血清肌酐>177μmol/L)，[A]貧血(Hb低于正常下限20 g/L或<100 g/L)，[B]溶骨性破壞，通過影像學檢查(X線片、CT或PET-CT)顯示1處或多處溶骨性病變；②無靶器官損害表現，但出現以下≥1項指標異常(SLiM)：[S]骨髓單克隆漿細胞比例≥60%，[Li]受累/非受累血清游離輕鏈比≥100e，[M]MRI檢查出現>1處5 mm以上局灶性骨質破壞。2020年修訂的中國MM診治指南指出，對于新診斷的MM，如有CRAB癥狀或SLiM表現，則考慮為活動性MM，需要啟動治療[3]。本例病人高齡，老年評分系統(GA)評分為2分，為衰弱病人，根據指南推薦，老年衰弱病人推薦減低劑量，因此行減量RD方案。

MM的胸腔積液通常是良性的，并發于充血性心臟病、慢性腎功能衰竭、心臟淀粉樣變性低蛋白血癥、肺梗死或感染。骨髓瘤性胸腔積液(myelomatous pleural effusions，MPE)占MM胸腔積液的1%。罕見的MPE是由鄰近胸壁或肺病灶的骨髓瘤細胞直接浸潤、血行播散和(或)淋巴阻塞引起的，以IgG骨髓瘤最常見[4]。本例病人為雙側胸腔積液，由于一般情況差而未行胸腔穿刺引流，不能排除MPE可能。

既往研究顯示,MM很少發生腹膜侵犯[5-6]。漿細胞性腹水可能反映疾病進展到更有侵襲性的階段，也可能是腫瘤負荷增加或廣泛髓外播散的證據。發生腹水的病例預后很差，有報道顯示其中位生存期為1.5～2個月[7]。大多數病例對常規化療反應不良。本例病人采用來那度胺、地塞米松治療，病人仍在接受治療和觀察。

本文中該例病人以胸悶、腹脹起病，缺乏骨痛表現，影像學檢查提示多漿膜腔積液，未發現溶骨性破壞，給診斷帶來了難度。先后3次腹水脫落細胞學檢查未發現腫瘤細胞，但仍不能排除惡性腫瘤。且相關檢查提示結核感染、結締組織病等疾病基本可以排除。Ig對本例MM的診斷起到了提示作用，通過外周血涂片和骨髓穿刺，依據骨髓形態、血清蛋白電泳、免疫固定電泳等相關檢查明確診斷為MM。

綜上所述，老年人MM表現多樣，缺乏特征性臨床表現。對于多漿膜腔積液病人，排除其他常見原因仍不能明確診斷時，需要考慮MM可能，及時行胸腹水、骨髓穿刺等檢查，明確診斷，并及時進行治療。