可逆性腦血管收縮綜合征2例的臨床及影像學特點

簡 雯，沈遙遙

(1.新余市人民醫院神經內科，江西 新余 338000； 2.江西省人民醫院神經內科，南昌 330006)

可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)是一種以劇烈頭痛、伴或不伴有局灶性神經功能缺損，而影像以節段性腦動脈收縮為主要表現的綜合征，其血管收縮大多在3個月內恢復[1]。CALL和FLEMING于1998年首次描述了一類以嚴重頭痛和可逆性腦動脈收縮為主要表現的患者。隨后，CALABRESE等[2]于2007年提出RCVS這一術語。腦動脈張力失調是導致RCVS發生的關鍵病理生理機制。RCVS的發病年齡在10～76歲，發病高峰在42歲左右，女性多于男性[3-4]。頭痛是RCVS最主要的臨床表現，尤其是霹靂樣頭痛[2]。RCVS的影像學表現各異，包括凸面蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死和可逆性后部腦病綜合征。本文分析江西省人民醫院收治的2例RCVS患者的臨床資料，并結合文獻復習探討RCVS的臨床和影像學特點。

1 臨床資料

例1，女，39歲。孕31周，因“突發四肢抽搐伴意識障礙20 h”于2018年4月6日入本院。患者入院前20 h無明顯誘因出現四肢抽搐伴意識喪失，表現為四肢屈曲、雙眼球上翻、牙關緊閉、口吐白沫、小便失禁，持續約3 min后神志逐漸恢復，感全身疲乏無力，不能回憶發作過程。醒后出現嘔吐數次，嘔吐出胃內容物。家屬立即送至當地醫院就診，測血壓為190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B超檢查示宮內單活胎、晚期妊娠。診斷考慮“重度子癇”，立即予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓，急診于手術室行“子宮下段剖宮產術”，娩出一女嬰。術后第2天患者出現嗜睡、言語含糊，考慮病情危重轉入本院。查體：血壓151/89 mmHg，雙下肺聞及濕性啰音，腹膨隆、輕壓痛，腸鳴音減弱，雙下肢輕度浮腫。嗜睡，言語含糊，顱神經查體陰性，四肢感覺、運動查體未見異常，頸稍抵抗。血清學檢查：白細胞計數19.62×109L-1(中性粒細胞百分率89.40%)、尿蛋白()、白蛋白26.8 g·L-1、總膽固醇8.97 mmol·L-1、甘油三酯4.48 mmol·L-1、低密度脂蛋白膽固醇5.03 mmol·L-1、D-二聚體2091 ng·mL-1。顱腦MRI示：雙側額頂枕葉T2WI、FLAIR高信號，左側額葉腦溝內T1WI、SWI低信號。頭頸聯合CTA示顱內多發性節段性腦動脈狹窄。予抗感染、降壓、控制癲癇、降脂、改善腦血管痙攣等治療后好轉。入院2周復查顱腦MRI示病灶消退。2個月后顱腦MRA示顱內節段性血管狹窄恢復正常(封三圖1)。診斷：1)可逆性腦血管收縮綜合征；2)子癇；3)妊娠狀態。

例2，女，60歲，因“進行性四肢麻木、無力1周”于2017年12月16日入本院。患者入院前1周無明顯誘因出現四肢麻木、無力，麻木呈對稱性，以四肢末梢明顯。四肢無力進展迅速，逐漸出現抬舉、平移不能。既往有糖尿病病史(未控制)。入院心肺查體陰性。神志清楚，言語流利，顱神經查體陰性。四肢近端肌力3級，遠端肌力2級。四肢末端手套及襪套樣痛覺減退，四肢腱反射消失。血清學檢查：血鉀3.2 mmol·L-1、隨機血糖7.1 mmol·L-1、總膽固醇6.21 mmol·L-1、低密度脂蛋白4.21 mmol·L-1。頸椎MRI未見異常。神經傳導速度提示復合肌肉和感覺動作電位潛伏期延長、傳導速度減慢及F波波幅下降。腦脊液檢查示蛋白細胞分離(蛋白0.96 g·L-1、細胞數正常)。診斷：吉蘭巴雷綜合征。予丙種球蛋白沖擊治療(0.4 g·kg-1，連續5 d)。入院第6天患者出現頭暈及視物模糊。顱腦MRI示雙側枕葉非對稱性FLAIR、T2WI高信號。5 d后患者發展為雙側視覺缺失。復查顱腦MRI示雙側頂枕葉皮層及皮層下DWI高信號、ADC值減低。頭頸聯合CTA示顱內多發節段性腦動脈狹窄。患者接受4周神經康復治療后四肢肌力無明顯改善。3個月后顱腦MRA示顱內節段性血管狹窄恢復正常(封三圖2)。診斷：1)可逆性腦血管收縮綜合征；2)吉蘭-巴雷綜合征。

2 討論

RCVS的病理生理機制仍不明確，但腦血管張力失調導致血管收縮被認為是其關鍵機制[1-2]。在接受腦組織活檢的RCVS患者中，血管組織缺乏活動性炎癥、血管炎及微血栓形成等病理改變[5-6]。腦血管張力失調可能與交感神經過興奮、血管內皮功能障礙及氧化應激有關。血壓波動、擬交感神經活性藥物攝入、嗜鉻細胞瘤相關支持交感神經過興奮參與RCVS病理生理機制。另一方面，RCVS與可逆后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)重疊發生則支持血管內皮功能障礙發揮重要作用。此外，不同的激素和生物活性因子也參與腦血管張力失調，包括雌激素、內皮肽-1、5-羥色胺、一氧化氮和前列腺素等[6]。將近50%的RCVS患者存在明確觸發因素，最常見的觸發因素是使用血管活性藥物(50%)和產后狀態(9%～10%)[6-7]。

霹靂樣頭痛是RCVS的典型臨床表現，也可是其唯一癥狀。其特點是急性發作、通常數秒鐘達到頭痛高峰，類似于顱內動脈瘤破裂。頭痛常位于雙側枕部，很快播散至全顱痛。而近1/5患者表現為單側頭痛[7]。頭痛持續時間從幾分鐘到數天不等，但通常少于3 h，該特點可與蛛網膜下腔出血進行鑒別[4,7-9]。常見伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、畏光、畏聲。盡管霹靂樣頭痛是RCVS的最常見的臨床表現，但它并非是診斷RCVS的必須條件。霹靂樣頭痛缺如的非典型RCVS患者的比例高達15%[10]。其他臨床表現包括癲癇發作、腦病、局灶性神經功能缺損、意識障礙、短暫性腦缺血發作、缺血性卒中、腦出血、腦水腫[1,11-13]。局灶性神經功能缺損可以是短暫性亦或是持續性的，包括視覺缺損、偏癱、構音障礙、失語、感覺障礙、共濟失調等。部分RCVS患者可以癲癇為首發癥狀，癲癇很少持續存在且一般不建議長期抗癲癇藥物治療。進展為腦出血的危險因素包括偏頭痛病史、老年人和女性。蛛網膜下腔出血是RCVS最常見的出血并發癥，往往是局灶性的或者位于鄰近大腦凸面的腦溝表面。其他類型腦出血包括腦實質出血和硬膜下血腫。腦出血以單發、腦葉多見。

RCVS的影像學表現各異，包括凸面蛛網膜下腔出血(convexity subarachnoid haemorrhage,cSAH)、腦出血、腦梗死和PRES。1)cSAH:cSAH為非動脈瘤性，癥狀較輕，一側或雙側均可發生。近1/3的RCVS患者可出現cSAH，其診斷通常在頭痛發作后的1周內，有時在首次正常影像學表現之后[14-15]。只有52%的cSAH可用CT檢測出來[16]，表現為鄰近腦表面的腦溝間隙內高密度影。而MRI表現為鄰近腦表面的腦溝間隙點樣或線樣FLAIR高信號、磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)低信號。2)腦出血：一項納入162例RCVS的單中心回顧性研究[17]發現腦實質出血的發生率為13%，孤立性腦實質出血只有5例，其余均伴有其他類型影像學表現如cSAH、腦梗死、PRES。腦實質的出血量不均等，以單發、腦葉出血多見。3)腦梗死：常見于大腦半球的分水嶺區，發生在后循環和頸內動脈的供血區之間。小腦梗死也比較常見。盡管大多數患者腦梗死表現為局灶性神經功能缺損，仍有部分患者表現為無癥狀性的腦梗死[3,16,18]。4)PRES：PRES的早期表現為水腫，常在起病后的幾天之內。腦水腫累及皮層和皮層下白質，常表現為枕葉和后頂葉T2WI及FLARI高信號。然而，也可累及其他腦區包括額葉、顳葉、基底節、深部白質和腦干。腦水腫通常在1個月左右恢復，也可進展為細胞毒性水腫和腦梗死[3,16,18-19]。

對于腦血管痙攣，直接和間接的腦血管成像(DSA、CTA、MRA)技術可用于顯示節段性血管狹窄和擴張(串珠樣)。DSA成為血管壁內成像的參考標準得益于其增加了空間分辨率，同時也增加了檢測小血管狹窄的敏感性。對比DSA，MRA和CTA檢測RCVS患者血管痙攣的敏感性為80%[20-21]。腦血管痙攣在前循環及后循環血管均可見，大多數是雙側和彌漫性的。可累及基底動脈、頸內動脈虹吸部及頸外動脈。狹窄的動脈是不固定的，數天后重復血管成像可能顯示部分血管狹窄緩解[1-2]。

目前RCVS的治療推薦包括去除可疑的觸發因子、重癥監護、緩解癥狀、控制血壓和預防癲癇發作。鈣離子拮抗劑(如口服或靜脈使用尼莫地平)可緩解癥狀，然而鈣離子拮抗劑的應用并未緩解血管痙攣或者減少RCVS的并發癥(如腦出血或者缺血性卒中)。血管舒張劑需慎用，因為它通過降低收縮壓可能減少RCVS患者的腦灌注[18,22]。此外，對于嚴重血管痙攣的患者，也有應用侵入性血管內血管舒張劑和球囊成形術的，然其適應證和有效性仍不明確[23]。也有研究使用糖皮質激素治療RCVS，患者癥狀和并發癥并沒有改善，認為激素治療可能與RCVS預后差有關[24]。

本研究2例RCVS患者，其觸發因子分別為子癇和吉蘭巴雷綜合征。子癇并發RCVS報道并不少見。妊娠相關因素直接或間接誘導血管內皮損傷導致血管升高，進而引起腦血管自身調節功能障礙、血管通透性增加及血腦屏障破壞。然而，吉蘭巴雷綜合征并發RCVS文獻報道少見。RCVS的發生可能與吉蘭巴雷綜合征患者體內細胞因子增加有關，此外，靜脈注射免疫球蛋白可增加血液黏滯度，促性血小板活化，形成高凝狀態，進而導致腦梗死發生[25]。本組患者的臨床表現包括癲癇、意識障礙和視覺缺損。2例患者均無頭痛發作，因而頭痛并非診斷RCVS的必要條件。影像學表現包括cSAH、PRES、腦梗死。伴有腦梗死患者因遺留神經功能缺損預后差。此外，例2患者MRI呈現由PRES進展為腦梗死的過程。以往文獻[1]報道兩種疾病可重疊發生，PRES在RCVS患者的發生率為9%～38%，而超過85%的PRES患者血管成像可顯示RCVS樣腦動脈收縮。因此，筆者推測PRES和RCVS之間存在相同病理生理機制，且為一序慣病理生理過程。建議PRES患者應常規行血管成像檢查以尋找血管痙攣依據，也對是否出現腦梗死這一嚴重并發癥起預后評估作用。期望未來更多大樣本量的前瞻性研究致力于RCVS的病理生理機制研究，也為RCVS的治療尋找更多的臨床證據。