兒童過敏性紫癜合并急性胰腺炎的臨床研究

劉傳洋，王玉婷

(重慶醫科大學附屬兒童醫院消化內科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶重點實驗室，重慶400014)

過敏性紫癜(HSP)是兒科常見的血管炎之一，好發于學齡前及學齡期兒童。該病以全身毛細血管變態反應性小血管炎為病理基礎，常累及皮膚、關節、消化道和腎臟[1]。近年來，國內外報道胰腺受累的病例逐漸增多[2-3]。由于部分HSP患兒合并急性胰腺炎(AP)臨床表現缺乏特異性，且紫癜出現常晚于腹部體征，早期診斷難度大。現通過回顧性分析本院確診的12例HSP合并AP患兒的臨床資料，為早期診斷疾病、優化診療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年1月至2019年12月本院收治的HSP合并AP住院患兒12例作為研究對象。HSP診斷依據兒童過敏性紫癜循證診治建議[4]可觸性皮疹(必要條件)伴以下任何一條：(1)彌漫性腹痛；(2)任何部位活檢提示免疫球蛋白A(IgA)沉積；(3)關節炎或關節痛；(4)腎臟受損表現：血尿和(或)蛋白尿。AP診斷依據《中國急性胰腺炎診治指南》[5]，符合以下3項特征中的2項可診斷為AP：(1)與AP符合的腹痛(急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常上限值3倍；(3)腹部增強CT/磁共振成像(MRI)或超聲檢查符合AP影像學改變。

1.2方法 回顧性分析12例HSP合并AP患兒的臨床資料。從電子病歷系統中調取全部患兒的人口學資料、臨床特點、實驗室檢查結果、影像學檢查結果及治療經過，通過電話隨訪評估預后。

2 結 果

2.1一般情況 12例HSP合并AP患兒中男7例，女5例;年齡72月至14歲零11月，中位年齡10歲；病程1～22 d，中位病程6 d；7例患兒有前驅病史，其中呼吸道感染者6例(呼吸道感染4例，支氣管炎1例，肺炎1例)，胃腸道感染(感染性腹瀉)1例。HSP臨床分型：HSP腹型8例，HSP混合型4例(均合并紫癜性腎炎)。

2.2臨床表現 12例患兒臨床表現均符合輕度AP，均有腹痛表現，以中上腹痛及臍周痛為主，持續性腹痛9例。伴其他消化道癥狀：嘔吐(9例)、腹脹(1例)、便血(2例)，其中消化道出血5例。4例患兒腹痛發生后2～4 d出現典型皮疹。

2.3實驗室檢查特點 12例患兒住院期間均進行血常規、大便常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶及胰腺超聲檢查，部分患兒同時進行了腹部CT、胰腺MRI及電子胃鏡檢查。白細胞升高[4.64×109～29.74×109L-1(參考范圍4×109～12×109L-1)] 5例(41.7%)；血小板升高[173×109～607×109L-1(參考范圍100×109～300×109L-1)] 8例(66.7%)；C反應蛋白升高[12～85 mg/L(參考范圍0～8 mg/L)]4例(33.3%)。4例尿常規異常，3例診斷為HSP性腎炎(血尿、蛋白尿型)，1例診斷為HSP性腎炎(腎病型)。大便隱血陽性5例。血淀粉酶高于正常上限值3倍者7例(58.3%)，血淀粉酶(420.8±273.2)U/L(參考范圍0～103 U/L)，病程達峰時間2～11 d，中位時間7.5 d；尿淀粉酶均增高，波動于568～2 925 U/L之間(參考范圍50～401 U/L)；病程達峰時間2～7 d，中位時間5 d。

2.4影像學檢查特征 12例患兒均行胰腺超聲檢查，符合胰腺超聲表現6例(50.0%)，多提示胰腺增大或腫脹、回聲不均勻或增強，邊界不光整，2例可見胰管擴張。本組患兒常規腹部超聲檢查多提示部分腸壁水腫、增厚，厚度為0.35～0.56 cm。腹部超聲同時檢出膽囊炎和膽囊結石各1例。僅3例患兒行腹部CT檢查，均提示胰腺稍腫大，邊緣粗糙，腸壁及其周圍脂肪間隙模糊或鄰近增厚，胰管擴張。僅1例行胰腺MRI檢查，表現為胰腺飽滿，形態失常，邊緣粗糙，胰管不均勻擴張，內見異常信號。8例患兒進行電子胃鏡檢查：6例同時存在慢性淺表性胃炎，5例同時合并十二指腸球炎，2例伴膽汁反流。胃鏡最常見的表述為胃底、胃體、胃竇黏膜彌漫性充血、水腫，散在片狀紅斑；十二指腸球部和降部散在充血、糜爛斑，沿皺襞分布為主，部分呈“紫癜樣”改變。

2.5治療經過 12例患兒入院后均禁食補液，禁食時間1～6 d，中位時間3.5 d。2例行胃腸減壓，3例因禁食時間較長予以靜脈營養。5例患兒腹痛明顯，靜脈使用常規劑量甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)；11例患兒使用質子泵抑制劑抑酸；5例加用生長抑素(胰酶抑制劑)抑制胰腺外分泌，療程3～5 d，中位時間3 d。合并感染者積極抗感染治療。

12例患兒中消化道出血5例，其中4例患兒使用胰酶抑制劑；無消化道出血7例，其中1例使用胰酶抑制劑，消化道出血患兒胰酶抑制劑使用情況與無消化道出血患兒比較，差異有統計學意義(P=0.003)。

12例患兒中位經口進食時間為4.5 d，由溫水、米湯逐漸過渡至低脂、低蛋白飲食。12例患兒隨訪均痊愈，癥狀無反復，未發現胰腺假性囊腫及胰腺壞死者。監測血淀粉酶2～26 d恢復正常，中位時間14 d。

3 討 論

HSP作為兒科臨床常見疾病，是以IgA沉積為病理基礎的全身小血管炎[1]，好發于3～15歲，男性發病率稍高于女性，冬春季易發病，常有上呼吸道感染前驅病史[6]。該病主要累及皮膚、關節、腎臟和胃腸道[1]。國內有研究顯示，胃腸道受累占90%[7]，主要表現為持續性中上腹和臍周絞痛，部分伴嘔吐、腹脹等癥狀。

該病主要病理變化為全身性小血管炎，除毛細血管外，微動脈和微靜脈亦可累及[1]。胰腺內血管豐富，隨著毛細血管壁受到破壞，快速釋放血管活性物質，血管通透性增加，造成胰腺組織水腫、血管腔相對狹窄，從而導致胰腺缺血而引發炎癥。本研究發現，部分患兒腹部超聲檢查提示十二指腸腸壁水腫增厚，電子胃鏡檢查顯示十二指腸充血、水腫、出血、糜爛，國內也有類似報道[8]。可進一步觀察是否因為十二指腸液進入胰管激活胰酶或使胰液排泄受阻引發AP。

臨床上HSP合并AP病例不多，本研究共納入12例病例資料，合并AP的HSP患兒發病年齡偏大，中位發病年齡達10歲，以持續性腹痛伴嘔吐為主要臨床表現。合并AP患兒中血淀粉酶高于正常上限值3倍者占58.3%，而尿淀粉酶均升高。12例患兒均痊愈，癥狀無反復，未發現胰腺假性囊腫或胰腺壞死病例。

有研究表明，支原體感染是引起兒童AP的病因之一[9]，對合并肺炎支原體感染的腹型HSP患兒需警惕并發AP，應注意監測血、尿淀粉酶，胰腺影像學檢查等。遺憾的是，本研究未進行HSP合并AP患兒的呼吸道病原學檢測。

生長抑素在兒童AP的治療中起著重要作用。因其對胃腸和胰腺分泌有廣泛的抑制作用：抑制胰膽及胃腸道消化酶的分泌，降低酶活性，對胰腺細胞有保護作用。通過松弛Oddis括約肌，促進胰酶排泄，降低胰管內壓，促進胰腺修復[10]。但本研究中5例患兒應用了胰酶抑制劑(生長抑素)，另7例未經胰酶抑制劑治療，胰腺功能亦逐漸恢復。因此，HSP合并AP是否需積極應用生長抑素尚有待于多中心大樣本量研究進一步證實。

生長抑素能通過減少內臟血流量促進血小板聚集和血塊收縮，從而有效控制出血并防止再出血，治療消化道出血療效確切[11-12]。舒靜等[8]報道HSP合并AP患兒存在消化道出血是選擇胰酶抑制劑的指征。本研究也表明，消化道出血患兒胰酶抑制劑使用情況與非消化道出血患兒比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，HSP合并AP患兒缺乏典型臨床表現和體征，易誤診、漏診，應重視AP方面的實驗室和影像學檢查。胰酶抑制劑可用于合并有消化道出血患者，總體預后良好，但對于HSP合并AP患兒的意義尚有待于大樣本量多中心研究進一步證實。