何曉暉教授“衡”法辨治賁門失弛緩癥驗案舉隅*

彭秋霞 徐文強 曾學玲 揭智媛 徐春娟

（1江西中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生 南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生 南昌330004；3江西中醫(yī)藥大學 南昌330004）

賁門失弛緩癥是食管罕見的運動功能障礙性疾病之一，主要特點表現(xiàn)為：食管下括約肌松弛障礙，吞咽時食管蠕動停止。臨床癥狀為吞咽困難、食物反流、胸痛、體質(zhì)量減輕以及因食物反流所致的刺激性干咳、肺炎等病癥[1]。目前，發(fā)病機制還未明確是診治困難的主要原因，臨床治療以緩解癥狀為主，藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療是主要治療方式，不管哪種治療方式，都是設法降低食管括約肌的壓力，目的就是緩解癥狀。與此同時，還要預防術(shù)后胃食管反流性疾病的出現(xiàn)[2]。西醫(yī)診治大多只治標，無法治本，且不良反應較多。然而通過有效的中醫(yī)藥治療，既可以避免手術(shù)傷害，又可以極大緩解患者的經(jīng)濟壓力，減輕患者身心負擔。何曉暉教授為江西省名中醫(yī)，全國第三、四、五批名老中醫(yī)學術(shù)繼承工作指導老師，擅長運用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病。現(xiàn)將其治療賁門失弛緩癥經(jīng)驗介紹如下：

1 病因病機

賁門失弛緩癥歸屬于中醫(yī)學“噎膈、反胃、吐酸”等病癥范疇。本病病位在胃和食管，與肝脾關(guān)系密切，亦與腎關(guān)聯(lián)。其發(fā)病機理為飲食不節(jié)、情志不調(diào)、憂思易怒、肝郁氣結(jié)、痰氣交阻，或因其他因素導致食管損傷等[3]。《素問》有言：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”說明痞塞不通，氣機不暢乃是此病的發(fā)生根本。故何師認為，氣機之難當首先責之于脾胃，蓋脾胃為氣機升降之樞紐。脾胃一傷，就會影響氣機上下運行，則胃中濁陰難降，脾中之清氣難升。濁氣在陽，清氣在陰，清濁相干，亂于胸中，久則氣結(jié)，津液不得輸布，聚而成痰，氣痰交阻，閉塞胸膈，食道不利。其次，氣機想要正常運行，需要通過肝膽的調(diào)節(jié)。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“凡十一臟取決于膽。”膽乃“陽升陰降”之腑，少陽膽氣之升發(fā)，以助肝之疏泄，從而調(diào)節(jié)胃腸氣機[4]。結(jié)合臨床亦不難發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥多與情志不遂相關(guān)，蓋因肝失疏泄，膽失通降，則濁陰上逆，橫逆犯胃，上擾清道。最后，食管是一富有彈性的肌性器官，其括約肌正常的松弛功能及食物順暢的傳送皆需要陰液的滋養(yǎng)，如《醫(yī)學心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字。”說明胃脘陰虧液涸，則食道干澀，松弛無度，飲食難下，則發(fā)為噎膈。然而治病求本，腎為諸陰之本，故亦為食管陰液之本，食管的柔潤有賴于腎陰的滋養(yǎng)，故何師認為，噎膈之機與腎亦相關(guān)聯(lián)。總之，噎膈的病位在食管，屬胃氣所主，與肝（膽）、脾、腎密切相關(guān)。基本病機是脾（胃）、肝、腎功能失調(diào)，氣、痰、瘀互結(jié)，阻隔于食道、胃脘，其中肝脾不調(diào)、痰氣阻膈、脘管狹窄是關(guān)鍵病機[5]。

2 論治與用藥

根據(jù)多年的學習與臨床觀察總結(jié)，何師把食管的生理功能歸納為以降為順、以柔為喜、以空為用、以衡為健四個特點。進而提出治療食管病應當順從食管的生理特性，基于“衡”法，著力于恢復食管的運動、升降、弛張等協(xié)調(diào)平衡功能[6]，此有四個治療要點。

2.1 整體論治，以平為期 賁門失遲緩癥的發(fā)生與脾（胃）、肝、腎等多個臟腑生理相關(guān)，病理相連，故而治療之際當堅持整體觀念，辨證論治。同時此病的表現(xiàn)多為氣郁、痰阻，津枯血燥互相搏結(jié)，故此病多為氣血同病、虛實夾雜之證，故而治療常氣血同治、虛實兼顧、納運共理、寒熱并調(diào)，以疏其血氣，令其條達，而致和平。

2.2 宣通氣機，升降相宜 食管位于胸中清曠之地，作為腑器，傳化物而不藏，亦當以“空”為生理，“滿”為病理，故只能空，不能滿，古人稱之為“清道”。故而其“清”“空”之性是完成吞咽和傳送食物的生理基礎(chǔ)。宣可寬胸，以行滯氣；通可降濁，以防上逆，有“擴張食管”和“增強食管蠕動”之功[7]。臨床上何師常用的宣通食管藥，大致可以分為以下三大類：一是理氣宣通藥，如枳殼、厚樸、蘇梗、佛手之輩，以開郁降氣為先；二是化痰宣通藥，如瓜蔞、陳皮、竹茹、桔梗之品，以清熱化痰為要；三是祛瘀宣通藥，如威靈仙、通草、王不留行等，以祛瘀通絡為主。同時在具體配伍之際要注意到脾胃氣機運動是脾升胃降、納運相助、升降相宜，所以治療之際既要注重于降，又要權(quán)衡升降，升降相伍。

2.3 剛?cè)嵯酀瑵欚B(yǎng)為要 食管與胃相連，受胃氣所主，稟胃陰所滋潤，如《醫(yī)學指要》說：“胃管柔空，腑之系也。”說明食管為陽明胃腑所系，位于胸中陽位，下傳食物，然“陽明胃土，得陰自安”，故而要注重潤養(yǎng)食道，保護陰津，即潤津養(yǎng)血。潤津常用藥有麥冬、沙參、玄參、蘆根；養(yǎng)血常用當歸、白芍、枸杞子、桑葚子等藥物。具體運用之際，蓋因養(yǎng)陰滋膩之品，有礙氣機之嫌，故與宣通理氣之辛燥之品相伍，既防溫燥傷陰，運藥和中，又剛?cè)嵯酀罍鈾C[7]。

2.4 病證結(jié)合，內(nèi)外同治 中醫(yī)擅于著眼全局，立足整體，對于局部的病變觀察力有不逮，然而現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段極大地彌補了中醫(yī)的不足，為局部病變病理性質(zhì)和預后轉(zhuǎn)歸的明確提供了參考，有利于食管病的早期診斷與根治。故而治療食管病要結(jié)合中西醫(yī)之長，做到辨證與辨病相結(jié)合，采用整體與局部相結(jié)合的治療方法，才能提高臨床療效。同時食管上連口腔，為外治藥物直達病所提供了可能，口服錫類散、云南白藥、三七粉等對于食管糜爛、食管潰瘍具有獨特的作用，同時服藥后平臥一段時間，禁食，使得藥物在病所處停留時間延長，有利于提高藥物治療效果。

3 病案舉隅

3.1 驗案一

3.1.1 病例資料 患者陳某，男，63歲，初診2019年6月28日。主訴：反復吞咽困難1年半。患者自訴1年半前無明顯誘因出現(xiàn)進食和飲水困難，吞咽困難，情志舒暢時減輕，進食生冷食物后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐少量黃水，咽干不癢，無胸骨后疼痛或明顯食物反流，癥狀時作時止。于當?shù)蒯t(yī)院做胃鏡檢查示：非萎縮性胃炎；十二指腸球炎。食管造影示：鋇劑通過食管時，食管下端變狹窄，呈鳥嘴樣，食管上端稍有擴張，診斷為“賁門失遲緩癥”，服用西藥后（具體不詳）癥狀一直未見緩解，遂來江西省中醫(yī)院就診。刻下癥見：患者感咽喉梗阻不適，進食和飲水后吞咽困難，情志舒則減，食后噯氣，心下痞悶，咽干口苦，二便正常，寐可，發(fā)病以來體重未見明顯減輕。舌質(zhì)偏紅，苔薄膩；脈緩長，寸浮，按之略滑。西醫(yī)診斷：（1）賁門失遲緩癥；（2）慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：噎膈，辨證屬肝胃不和、濁氣上逆。治以疏肝健脾、和胃降逆為法。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳殼15 g、姜半夏10 g、黃芩10 g、旋覆花12 g（包煎）、黨參15 g、白術(shù)15 g、竹茹12 g、茯苓20 g、海螵蛸20 g、萊菔子10 g、煅牡蠣20 g（包煎）、當歸10 g，連服14劑，每日1劑，早晚溫服。2019年7月12日二診：患者服藥后吞咽情況較前好轉(zhuǎn)，進食和飲水較前順暢，納寐尚可，今進食油條后感胃脘部疼痛不適，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦緩。秉持效方不變原則，予守方加減，上方基礎(chǔ)上將萊菔子改為12 g，煅牡蠣改為30 g，14劑。2019年7月31日三診：患者吞咽困難明顯減輕，飲食不節(jié)仍稍感吞咽不暢，時有噯氣，寐可，大便稍干，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈緩按略弦。于上方基礎(chǔ)上去枳殼，加枳實15 g，大黃3 g，白芍改15 g，黨參改12 g，再服14劑。2019年8月16日四診：患者進食吞咽基本正常，無反酸噯氣，納寐佳，二便正常，其余未訴明顯不適，病漸愈，繼續(xù)服藥14劑鞏固治療，囑患者保持心情舒暢，調(diào)整生活習慣，不適隨診。2020年1月8日隨訪，患者訴吞咽正常，飲食不節(jié)偶有噯氣，無其他明顯不適。

3.1.2 討論 本案例中，患者的主要癥狀為咽干口苦、吞咽困難、梗阻噯氣，此乃由肝胃不和、濁氣上逆所致。肝失疏泄，氣機郁滯而化熱，熏蒸膽汁，熬傷陰液，煉津成痰，橫逆犯胃，胃氣失和，濁氣上犯而成噎膈之癥。治以疏肝健脾、和胃降逆之法。方中柴胡可升陽，可疏肝，配以芍藥補肝血、斂肝陰，合以枳殼酸苦降氣，三藥合用以達“氣血同調(diào)”“斂泄共用”之效，亦符合肝體陰而用陽之特性。然脾胃本虛，又當明了見肝之病，知肝傳脾之理，故方中黨參、茯苓健脾益氣，與白術(shù)相伍，實為四君子之意，健脾和胃以固其本。半夏、白術(shù)燥濕化痰，黃芩、竹茹清熱生津，寒溫相伍以治其標。此六藥相配，則虛實兼顧。輔以旋覆花、萊菔子降氣通腑，升降同理，以復脾胃之升降功能，同時病證結(jié)合，衷中參西。由于賁門失弛緩癥容易引發(fā)反流癥狀，長期的胃酸反流容易灼傷食管黏膜，造成黏膜的充血、水腫、糜爛等，甚至成為食管癌的發(fā)病誘因。故可予海螵蛸、煅牡蠣制酸和胃降逆，當歸活血養(yǎng)血、潤腸通腑，既可加快消除臨床癥狀，又與白芍相伍，潤津養(yǎng)血護陰；另外有既病防變，阻斷病勢之意[8～10]。二診患者情況好轉(zhuǎn)，故效不更方，加大和胃降逆之效；三診患者癥狀明顯改善，但大便稍干，苔白稍膩，故加強通腑降濁、健脾斂陰之效。全方以疏肝健脾、和胃降逆為主，佐以甘溫，配以升降，斡旋脾胃、協(xié)調(diào)肝膽，以達和胃降逆之功。

3.2 驗案二

3.2.1 病例資料 患者，女，40歲，2019年3月29日初診。主訴：吐酸、燒心3個月余。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吐酸、燒心、咽喉梗阻、飽脹感，未予重視，服“艾普拉唑、莫沙比利”等初期稍有緩解，停藥反復。于外院行胃鏡檢查示非萎縮性胃炎伴胃竇糜爛，病理示中度非萎縮性胃炎，診斷為賁門失弛緩癥。刻下癥見：胃脘脹悶，反酸、燒心，噯氣頻作，飲流食則反酸加重，夜間易饑，右肋疼痛，口干口苦，喜冷飲，納可，大便干結(jié)，4～5 d一行，先干后稀，小便黃，寐安，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細弦。西醫(yī)診斷：賁門失弛緩癥。中醫(yī)診斷：吐酸，辨證為肝（膽）胃不和、脾虛氣滯、胃氣上逆。治法：疏肝瀉熱、健脾理氣、和胃降逆。選以降逆調(diào)胃湯加減：柴胡10 g、白芍15 g、枳實15 g、姜半夏10 g、黃連4 g、黃芩10 g、吳茱萸4 g、蒲公英20 g、厚樸15 g、大黃4 g、黨參15 g、茯苓30 g、海螵蛸30 g、煅牡蠣30 g、萊菔子10 g，服藥7劑，且配合艾司奧美拉唑（國藥準字H20046380）40 mg/次，1次/d，清晨空腹服用，持續(xù)7 d。二診：服藥后，諸癥見緩，不灼熱，吐酸少，噯氣時作，納可，但因貪食辛辣，癥狀有所反復，舌質(zhì)淡紅，苔微剝，脈沉細。原方加北沙參15 g，大黃改5 g，萊菔子改12 g，再服14劑，繼續(xù)聯(lián)合艾司奧美拉唑治療。三診：服藥后，胃無不適，飲食不節(jié)時，噯氣少作，大便干結(jié)，3 d一行，舌質(zhì)淡紅，苔剝薄白，脈沉細。原方去黨參，加生地30 g，大黃改3 g，萊菔子改10 g，白芍改炒白芍15 g，再服14劑。告知節(jié)制飲食，隨訪效良。

3.2.2 討論 本例賁門失弛緩癥患者長期服用西藥，控制效果不佳，故而尋求中醫(yī)。初診時病癥繁多，吐酸嚴重，熱象突出，然火性上炎，當緊抓“逆”之病機，明確其吐酸為標，胃失和降，下之不和為本。此患者乃由于肝膽蘊熱，橫逆中焦，因而升降失調(diào)，氣機郁滯，胃失和降，酸濁上犯清道。其治法為：疏肝瀉熱、健脾理氣、和胃降逆，選用降逆調(diào)胃湯加減。首重其標，故于原方中去干姜、桔梗等辛熱上逆之品，加牡蠣，制酸降逆，平肝潛陽；黨參、茯苓以健脾行氣，既可恢復中焦氣機之升降，又有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。待標實得緩，但當謹守病機，再隨證加減用藥。此案有以下幾點體會：一是在治療初期，當快速減輕患者吐酸的臨床癥狀，使得患者對于后續(xù)的治療充滿信心，故而選用艾司奧美拉唑聯(lián)合治療，寓意身心同調(diào)，正所謂“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，良好的情緒會加速疾病康復。二是“食邪”在本病中占有重要的地位，既可加重病情，又可阻礙恢復，必須嚴格控制，不可貪食。三是基于患者病情，當逐步減少降逆藥的使用，既可鞏固療效，防止復發(fā)，又可防止降逆太過，傷及正氣。

4 體會

賁門失弛緩癥屬于食管胃動力障礙性疾病，雖非惡疾，但臨證之際，亦頗為難治。首先通過現(xiàn)代醫(yī)學檢查輔助確診，為后續(xù)的辨證論治提供病因、病理機制、預后和轉(zhuǎn)歸理論基礎(chǔ)。從病因病機上看，此病多由脾（胃）、肝、腎功能失調(diào)所致。治療上基于“衡”法，一方面著手以整體論治，以平為期；宣通氣機，升降相宜；剛?cè)嵯酀瑵欚B(yǎng)為要；病證結(jié)合，內(nèi)外同治。治以疏肝健脾、和胃降逆之法，使得氣血、虛實、陰陽、升降、寒熱、納運等多個方面功能得以恢復，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理知識，做到病證結(jié)合。另一方面注重疏導患者的心理，共奏身心同調(diào)之效果，故而可取得良好的療效。