成人先天性心臟病相關性心律失常和肺動脈高壓的治療進展

歐陽文婕，鄧輝勝*，余洋

（1.重慶醫科大學第一附屬醫院全科醫學科，重慶 400016；2.重慶市墊江縣人民醫院心血管內科，重慶 408300）

0 引言

成人先天性心臟病（ACHD）,定義為在新生兒時期被診斷患有先天性心臟病或有隱匿性先天性心臟病的患兒,存活至成年期,甚至到中老年期。[1]隨著逐年增加的成人先心病患者數量，越來越多的關注集中在ACHD和相關性疾病的治療上。本文就其治療進展進行綜述。

1 成人先天性心臟病相關性心律失常

成人先心病患者常并發心律失常，常發生在室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯癥、系統性右心室等先天性心臟病。其發病的主要原因包括潛在的先天性心臟病（congenital heart disease, CHD）病史、血流動力學的長期異常改變以及早期的手術干預。近年來，隨著醫療診斷技術與新生兒篩查技術的進步，患者得到及早的診斷和治療，使得ACHD患者的人數也越來越多。而ACHD突發心律失常導致的死亡占患者總死亡的20%，合并有嚴重復雜病變的患者的死亡率更高[2]。醫學技術的進步，使對于有ACHD基礎的患者在并發心律失常時的治療得以進一步的完善。

1.1 ACHD室上性心動過速

室上性心動過速（supra ventricular tachycardia, SVT）指心動過速發生在希氏束以上部位。目前ACHD-SVT的治療雖然仍是以藥物或電生理治療為首要選擇，但對治療的分期進行了更為詳細的區分。2019歐洲室上性心動過速管理指南對ACHD患者室上性心動過速的急性期和長期治療提出了明確的方法[3]。

急性期治療：以血流動力學是否穩定為指標，對于不穩定者直接進行同步直流電復律。而穩定的患者，可以先嘗試性刺激迷走神經，如平臥位下肢抬高、Valsalva動作等；若無效，或癥狀加重，可予以腺苷6-18mg靜脈注射，以上措施評級為Ⅰ級。若以上治療措施均無效或癥狀改善不明顯，則可考慮靜脈注射維拉帕米、地爾硫卓、艾思洛爾或美托洛爾，與2003歐洲室上性心動過速管理指南相比較，Ⅳ類抗心律失常藥物的使用級別從Ⅰ級下降到了Ⅱa級，Ⅱ類抗心律失常藥物也從Ⅰ級下降到了Ⅱa級。若藥物治療仍舊無效，則行同步直流電復律。

長期治療：對于擬行手術修復先心病且伴有SVT的成人先心病患者，可于術前或術中行射頻消融。若消融失敗，可予以β受體阻滯劑、胺碘酮進行預防治療；不推薦將索他洛爾用于一線用藥，因其具有致心律失常作用，且與死亡率增加相關；同樣不推薦使用氟卡尼和普羅帕酮作為心室功能不全和嚴重纖維化患者治療的一線用藥。

1.2 ACHD室性心動過速

在ACHD患者中，室性心律失常的發生率不高但惡性程度高且大多致命。根據發作時QRS的形態變化分為兩大類，即QRS的形態多變和形態變化單一。由于室性心動過速可能導致心源性猝死（SCD），需高度重視，并進行積極的干預。

急性期治療：胺碘酮是室性心動過速急性發作的一線用藥。普魯卡因酰胺和利多卡因也可以在急性期起到迅速終止發作的作用。而當發生持續性室速以及無法解釋的暈厥時，最先是心臟電生理檢測，根據檢測結果進行導管消融還是行外科手術，或行埋藏式心臟復律除顫器（ICD）[4]。

長期治療：ICD過去常作為ACHD室性心律失常的二級預防，近年來，ICD已經由二級預防轉為了一級預防。而過去作為一級預防的射頻消融術,由于在單行性持續性室性心動過速與猝死的關系不明確的情況下有一定的復發率，甚至在進行急性消融術后有較高的復發率，使得其僅作為一種在特殊情況下的ICDs的輔助替代方案[5]。而對于藥物治療在長期治療管理中的作用，索他洛爾可有效地減少ICDs的放電頻率。雖然在預防ICDs電擊上有證據表明胺碘酮聯合β受體阻滯劑的使用可能更為有效，但是這兩者的聯合應用也可能會增加藥物相關性不良心血管事件的發生幾率。其他藥物的應用，如雷諾嗪，不僅可以單獨使用，還可以與Ⅲ類抗心律失常藥物聯用，用以減少ICDs的不規律放電發生率，緩解心肌缺血癥狀，更可以同時減少難治性室性心動過速[6]。

2 成人先天性心臟病相關性肺動脈高壓

肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PAH）是一種進行性的肺部疾病，患者靜息平臥時平均肺動脈壓＞25mmHg，其特點是肺血管壓力升高，導致右心衰竭和過早死亡[7]。在先天性心臟病中，肺動脈高壓是常見的并發癥之一，與先心病的治療決策、手術療效及臨床預后密切相關，但目前具體的發病機制尚不清楚[8]。在ACHD患者中，一旦發展為肺動脈高壓，可能出現運動耐量下降，生活質量降低，死亡率增高[9]。ACHD-PAH患者的極端表現為艾森曼格綜合征，即嚴重的肺血管疾病，右向左分流和紫紺[10]。故對于ACHD-PAH患者除了進行一般治療以外，還應積極治療和預防肺動脈高壓的進一步進展，力求緩解患者癥狀，提高患者生活質量，并盡力延長患者壽命。

2.1 一般治療

現在的一般治療包括有藥物治療、介入治療、靶向藥物聯合介入治療以及外科手術治療。

2.1.1 藥物治療

主要適用于重度ACHD-PAH患者。主要藥物類型有前列環素類、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑。

2.1.1.1 前列環素類藥物

Skoro-Sajer等[11]通過對NYHA心功能達Ⅲ-Ⅳ級的32例ACHD-PAH患者應用前列環素類藥物-曲前列尼爾的治療，顯示其在12個月內6分鐘步行試驗、肺血管阻力等的基線較前有明顯改善。說明前列環素類藥物對于ACHD相關的肺動脈高壓患者的長期治療具有重要意義。FDA已批準其可用于治療PAH[12]。但貝前列素片的應用卻存在爭議，盡管擁有改善患者癥狀的作用，但沒有證據表明其在改善血流動力學等方面存在有明顯的效益。

2.1.1.2 內皮素受體拮抗劑

對于改善患者癥狀，提高運動耐量等方面效果顯著，可有效的提高ACHD的生存率，延緩病情進展，是目前應用最廣泛的藥物。常用藥物有波生坦、馬西替坦和安立生坦。但由于可造成轉氨酶升高，導致肝功能異常，故使用時應定期檢查肝功。

2.1.1.3 磷酸二酯酶-5抑制劑

主要包括西地那非、伐地那非、他達那非等，均能改善運動能力、血流動力學等。但西地那非隨著藥物用量的增多，副作用也在增加。

2.1.1.4 聯合治療

目前相關研究甚少，有循證醫學研究表明：磷酸二酯酶-5抑制劑與前列環素類聯合應用安全、有效[9]，但其他藥物的聯合治療，目前仍存在爭議，需要進一步的研究論證。

2.1.2 介入治療

隨著介入治療的發展和完善，使得其在ACHD的治療中起到了不可忽視的作用。其中經球囊房間隔造口術可用于對藥物治療無效的終末期ACHD-PAH患者。通過建立在心房內的右向左分流通道，從而減低右心室壓力負荷，以增加左心室前負荷和心輸出量[13]。Rajeshkumar等[14]使用一種可預測房間隔缺損大小的新型阻塞性心房血流調節器（AFR），對接受AFR植入的12例重度PAH患者進行觀察，在該研究中所有手術的成功率均為100%，且術后無嚴重并發癥。通過對患者術后6分鐘步行試驗、心臟指數等的觀察表明各項指標均有顯著改善，且安全性良好。

2.1.3 靶向藥物聯合介入治療

當前對于靶向藥物的聯合介入治療還沒有明確的統一方案，還需要進一步研究和探索。王志偉[15]等將42例患者分為2組，分別于術前用靶向藥物治療。結果兩組均大部分可在使用靶向藥物治療后順利進行介入手術。由此表明，對于錯過了最佳的手術治療時機的重度CHD-PAH患者，靶向藥物聯合介入手術的治療的效果令人滿意：通過靶向藥物的短期效用降低肺動脈壓力（PAP），從而獲得手術治療的機會。

2.1.4 外科手術治療

包括心肺聯合移植或肺移植和單向活瓣補片術。而隨著ACHD的進一步發展以及PAH進入到終末期，心肺聯合移植或肺移植可能將會成為唯一的希望。國際社會心肺移植（ISHLT）注冊統計1982-2015年共進行了3879例心肺移植，其中CHD-PAH占所有心肺移植的35%[16]。

3 總結

在過去的幾十年里，隨著醫療技術的不斷進步，人們對先天性心臟病的認識和研究也在不斷深入，使得ACHD患者的數量不斷增加。越來越多的學者開始就成年期先心病的治療和相關并發癥進行更為深入的研究。對于成人先天性心臟病相關性心律失常和肺動脈高壓，在藥物治療、介入治療和手術治療不斷進步的今天，越來越多的臨床研究將目光聚集在其上。綜上所述，成人先天性心臟病相關性心律失常和肺動脈高壓的治療是正在持續進步的現代醫療研究項目，在未來幾年患者數量和將要面臨的挑戰會繼續增加。