癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度影響因素及研究進(jìn)展

劉夢媛

(鄭州大學(xué)國際學(xué)院，河南 鄭州 450000)

0 引言

癌癥嚴(yán)重威脅著人的生命健康及社會功能，其以高發(fā)病率及高死亡率逐漸得到全世界的廣泛關(guān)注。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019年的初步統(tǒng)計，癌癥已成為全球超半數(shù)的國家中不超過70歲人群死亡的首要或第二大原因，據(jù)統(tǒng)計僅2020年，全球新增癌癥患者19 292 789人[1]。據(jù)國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)預(yù)計，至2040年，全球新增癌癥病例將升至2840萬，且相較于發(fā)達(dá)國家，發(fā)展程度低或中等的國家增幅劇烈。癌癥嚴(yán)重影響患者的生存時間和生活質(zhì)量，迫使患者離開工作崗位，康復(fù)期癌癥患者中，重返工作率在以上兩類國家同樣存在差別，其中發(fā)達(dá)國家返工率為43%-93%，發(fā)展中國家為41%-80%[2]。重返工作指患者重新進(jìn)入工作狀態(tài)，意味著恢復(fù)其社會身份，得以發(fā)揮自身價值，而不再成為他人的負(fù)擔(dān)，對患者自身及其照顧者乃至社會都具有積極正向的推進(jìn)作用。而重返工作準(zhǔn)備度可以在一定程度上對患者重返崗位后的工作狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測，幫助患者明確其準(zhǔn)備水平，有助于患者更好地適應(yīng)工作狀態(tài)[7]。目前國內(nèi)對于癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的研究尚處于初步發(fā)展階段，較少有臨床醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到促進(jìn)癌癥患者重返工作的重要意義。本文綜述癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的研究現(xiàn)狀，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識癌癥患者重返工作準(zhǔn)備狀態(tài)，深入開展相關(guān)研究，制定科學(xué)系統(tǒng)的干預(yù)措施幫助患者重返工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 重返工作準(zhǔn)備度的概述

重返工作準(zhǔn)備度(readiness for return-to-work)的概念尚未標(biāo)準(zhǔn)化。目前可以認(rèn)為，重返工作準(zhǔn)備度是指患者因傷病離開原有工作崗位后，對于重新回歸工作的心理適應(yīng)水平，不同水平的患者對應(yīng)不同的支持需求，且準(zhǔn)備度水平可直接影響到患者重返工作的速度和質(zhì)量。美國學(xué)者Lam等[3]認(rèn)為重返工作準(zhǔn)備度是重新返回工作崗位適應(yīng)工作角色的準(zhǔn)備度水平，其指出可以通過干預(yù)試驗，提高患者的重返工作準(zhǔn)備度水平，從而加快患者從患病狀態(tài)進(jìn)入工作狀態(tài)的進(jìn)程。Kennedy等[4]將其解釋為患者在治療期間或治療結(jié)束后恢復(fù)身體健康及日常生活活動，對于重新返回工作崗位這一轉(zhuǎn)變階段的適應(yīng)程度。Franche等[5]人將變革準(zhǔn)備模型(Readiness for Change Model)應(yīng)用于重返工作行為，認(rèn)為不同重返工作準(zhǔn)備度水平患者處于不同的行為改變階段，且在相應(yīng)的階段有著與此對應(yīng)的需求。

2 重返工作準(zhǔn)備度的起源

隨著社會發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提升，僅僅恢復(fù)至健康的軀體狀態(tài)已不能滿足人們的需求，其更渴望回歸社會，恢復(fù)社會身份，實現(xiàn)自身價值。90年代初期，美國學(xué)者Lam[30]首次提出重返工作準(zhǔn)備度的概念，并將其用于顱腦損傷病人。Lam指出患者處于康復(fù)準(zhǔn)備的不同階段，部分患者可能對自己的缺陷有合理地認(rèn)識，而另一部分患者則不承認(rèn)自己存在任何問題，那么相同的康復(fù)治療對于兩者的效果可能相差甚遠(yuǎn)，甚至起到與預(yù)期完全相反的療效。由此，Lam強調(diào)康復(fù)治療策略必須與康復(fù)者的實際準(zhǔn)備階段相匹配，即重返工作準(zhǔn)備度不同的患者應(yīng)采取不同的治療策略。重返工作準(zhǔn)備度可以在一定程度上預(yù)測患者對于重返工作的準(zhǔn)備和適應(yīng)程度，針對不同準(zhǔn)備程度的患者提供靈活而有針對性的就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)。研究[6]發(fā)現(xiàn)，重返工作對于患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感提升效果顯著，能夠促進(jìn)患者的身心健康，且被認(rèn)為是康復(fù)的象征。所以，對于重返工作準(zhǔn)備度的研究意義重大。

3 重返工作準(zhǔn)備度的測量工具

3.1 重返工作準(zhǔn)備度量表

21世紀(jì)初期，重返工作準(zhǔn)備度量表(Readiness for Return-To-Work Scale，RRTW)由加拿大學(xué)者Franche等[5]基于變革準(zhǔn)備模型(Readiness for Change Model)設(shè)計，共計22個條目。該量表可被分為兩部分，其中第一部分針對未重返工作患者，評估包括患者因傷病原因并未開始考慮重返工作崗位，即前意向階段(pre-contemplation)；開始初步考慮重返工作，即意向階段(contemplation)；已開始為重返工作進(jìn)行自我評估及搜集信息，即行動準(zhǔn)備-自我評估階段(prepared for actionself-evaluative)；為重返工作而付出具體行動，包括計劃實施等，即行動準(zhǔn)備-行動階段(prepared for action-behavioral)四個維度，包含13個條目。第二部分針對已重返工作患者，從不確定維持(uncertain maintenance)和主動維持(proactive maintenance)兩個維度評估患者維持工作現(xiàn)狀的情況，共計9個條目。量表采用Likert 5級評分法(1表示非常不同意，5表示非常同意)，各維度相應(yīng)條目得分總和即為該維度得分，得分最高的維度即代表患者目前處于該維度所對應(yīng)的準(zhǔn)備度階段，患者重返工作準(zhǔn)備度水平取決于其所處階段高低。該量表各維度的 Cronbach's α系數(shù)為0.65～0.82，信效度良好，目前已在挪威[7]、丹麥[8]、中國[9]、加拿大[10]等國進(jìn)行跨文化調(diào)試及應(yīng)用。

3.2 林氏就業(yè)準(zhǔn)備量表

林氏就業(yè)準(zhǔn)備度量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness，LASER)由Lam等[3]以階段變化模型為基礎(chǔ)研發(fā)，包括前意向階段(pre-contemplation)、意向階段(contemplation)、和行動階段(Action)，共計3個維度，14個條目。其中處于前意向階段的人群沒有意識到或沒有充分意識到重返工作的積極意義，在工作中常感到被強迫和脅迫，其對工作不感興趣甚至厭惡工作。處于意向階段的人群雖然仍未做出具體的承諾或行動，但已開始權(quán)衡離開工作的利弊。當(dāng)平衡持續(xù)向重返工作傾斜時，人們便會做出改變，進(jìn)入行動階段，這也就意味著其真正有了求職行為。此量表應(yīng)用Likert 5級評分法(1表示非常不同意，5表示非常同意)，各個條目得分之和即為所對應(yīng)的的維度得分，受試者處于得分最高的維度代表的相應(yīng)階段。2006年，Chan等[11]在中國香港將其漢化(粵語)并在此基礎(chǔ)上增加了代表準(zhǔn)備階段的4個條目，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.55-0.79。2014年，徐艷文[12]等為檢驗林氏就業(yè)準(zhǔn)備量表普通話版本的信度和效度，將其應(yīng)用于工傷職業(yè)康復(fù)患者重返工作準(zhǔn)備度的研究中，結(jié)果表明4個維度的 Cronbach's α系數(shù)為 0.691～0.796，但部分條目信度較低，仍需作進(jìn)一步修改。

4 研究現(xiàn)狀

重返工作準(zhǔn)備度的研究在國外已相對成熟，自十八世紀(jì)后葉，國外已有學(xué)者關(guān)注癌癥患者重返工作崗位的相關(guān)問題，并發(fā)表文章[13]。Franche等[5]人設(shè)計重返工作準(zhǔn)備度量表調(diào)查肌肉骨骼疾病病人的重返工作準(zhǔn)備度，發(fā)現(xiàn)病人處于重返工作準(zhǔn)備度早期階段與對其工作的高度恐懼回避信念有關(guān)。此外，挪威學(xué)者Braathen[7]于2013年采用重返工作準(zhǔn)備度量表研究住院康復(fù)患者重返工作準(zhǔn)備情況，結(jié)果表明感知的不確定性在人們對實時工作看法的形成中起著關(guān)鍵作用。伊朗[31]學(xué)者采用上述量表對癌癥幸存者重返工作準(zhǔn)備度進(jìn)行研究調(diào)查，研究顯示出經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況和疾病認(rèn)知等因素與 RRTW 的發(fā)生率有顯著相關(guān)性。目前常用的檢測患者重返工作準(zhǔn)備度量表均為國外學(xué)者研制，我國學(xué)者曹慧麗[9]和徐艷文[12]分別將重返工作準(zhǔn)備度量表和林氏就業(yè)準(zhǔn)備度量表進(jìn)行漢化，并應(yīng)用于乳腺癌患者和工傷職業(yè)康復(fù)患者。截止目前，重返工作準(zhǔn)備度的研究在我國仍處于發(fā)展初期，且研究方向多集中于癌癥患者及精神障礙患者。其中，關(guān)于乳腺癌患者重返工作準(zhǔn)備度的研究相對較多，曹慧麗[9]將漢化的重返工作準(zhǔn)備度量表應(yīng)用于乳腺癌患者進(jìn)行影響因素分析及質(zhì)性研究，國內(nèi)學(xué)者楊申申[14]、楊麗君[15]、朱曉麗等[16]均采用漢化的量表對乳腺癌患者進(jìn)行研究,且得出較為一致的結(jié)論，即乳腺癌患者中未重返工作崗位者準(zhǔn)備度水平較低，已重返工作崗位者工作維持水平較高,金彩等[27]對乳腺癌生存者重返工作的干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，著有一篇綜述。此外，另有學(xué)者對直腸癌永久性腸造口患者進(jìn)行重返工作準(zhǔn)備度的調(diào)查[17]，研究表明，該類患者重返工作準(zhǔn)備度水平較低，且主要受患者年齡、文化程度、造口術(shù)后時間影響。張妍欣等[18]對鼻咽癌患者重返工作準(zhǔn)備度的研究顯示，患者準(zhǔn)備度仍有待提高，受癥狀數(shù)量、出院時長、社會支持及自我感受負(fù)擔(dān)影響較為明顯。

5 影響因素

有關(guān)重返工作準(zhǔn)備度的影響因素，可大致分為以下五個方面。①疾病因素：出院后癌癥患者殘留的疾病癥狀數(shù)量[18]，以及輔助化療[16]所帶來的副作用均會降低患者重返工作的積極性和主動性。此外，部分癌癥病人因手術(shù)所帶來的個人形象紊亂[14-17]，如乳腺癌患者的乳房全切術(shù)及直腸癌患者的永久性腸造口，是患者重返工作的阻礙因素。②個人因素：有研究表明，性別在重返工作中同樣發(fā)揮著影響，男性癌癥患者重返工作率普遍高于女性，可能與家庭角色不同且女性患癌后就業(yè)前景較男性差有關(guān)[19]。文化程度被證明也可以影響患者重返工作準(zhǔn)備度，李偉東等[17]認(rèn)為文化程度較高的人群有著更強的自我實現(xiàn)需求，且擁有疾病康復(fù)和融入社會所需的知識和學(xué)習(xí)能力，這與山東省5縣[20]的研究發(fā)現(xiàn)相類似。楊麗君[15]則認(rèn)為受教育程度高的人群相較于受教育程度低者，有更大的可能性從事腦力勞動，工作價值感更高，福利保障會更好。③家庭因素：家庭支持低[22]及家庭彈性低[15]均為癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的阻礙因素，支持率高且彈性好的家庭能夠為患者提供更高程度的心理支持，幫助患者度過急性期，有利于患者回歸社會。此外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況同樣影響癌癥患者返工率。④工作因素：工作回報率、崗位類型[15-16]及工作強度[14]均可影響患者重返工作準(zhǔn)備度。高回報率、腦力勞動工作及低強度工作可為患者準(zhǔn)備度的促進(jìn)因素。⑤社會支持：社會對癌癥患者的包容性增強，同事親友的鼓勵支持可促進(jìn)患者重返工作崗位。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，目前國內(nèi)關(guān)于癌癥患者的重返工作準(zhǔn)備度研究尚處于發(fā)展初期，僅覆蓋到了乳腺癌、鼻咽癌及直腸癌等部分癌癥患者，另有少部分研究涉及到產(chǎn)后護(hù)士[24]、肝硬化患者[25]、職業(yè)手外傷[26]、腎移植[28]、腦卒中[29]及康復(fù)期分裂癥患者，但調(diào)查研究并不全面。所用量表缺乏針對性，且所供選擇的量表較少，部分漢化量表信效度檢驗并不理想，給研究帶來了局限性。希望今后學(xué)者可以引用國外成熟量表漢化后應(yīng)用于我國癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的研究調(diào)查中，并在應(yīng)用中不斷將其完善以適應(yīng)我國本土化需求并提高其針對性。學(xué)者亦可自行開發(fā)測評癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的檢驗工具，不斷完善以供臨床工作者使用。目前臨床醫(yī)護(hù)工作者對癌癥患者重返工作準(zhǔn)備度的認(rèn)識水平不高，沒有充分認(rèn)識到其在促進(jìn)癌癥患者提高重返工作準(zhǔn)備度中所承擔(dān)的重要角色和任務(wù)。未來，臨床醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注癌癥患者對重返工作的態(tài)度和認(rèn)知，為患者提供有關(guān)職業(yè)康復(fù)的健康指導(dǎo)，幫助患者重拾信心，鼓勵患者在身體條件允許的情況下盡早重返工作崗位，適應(yīng)其社會角色。