經顱直流電刺激療法用于卒中后吞咽困難治療中的研究進展

曾玉姍

(廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 510000)

0 引言

對于腦卒中患者來講，疾病發生后容易合并各種并發癥，其中最常見的一種就是吞咽困難，它不僅會對患者的生理以及心理健康造成雙重不良影響，甚至可能存在致命的危險。有相關研究資料顯示[1]，腦卒中疾病發生后合并吞咽困難癥狀的大約占22%-65%左右，且腦卒中合并吞咽困難后則會增大患者發生誤吸、肺部感染等不良事件的幾率，從而增加患者的康復難度，影響患者的康復進展，進而增大患者的家庭經濟負擔，最終影響患者的生存質量和預后效果，不利于患者疾病恢復。因此，如何促進腦卒中患者的吞咽功能盡早恢復已是臨床急需解決的重要問題之一。經顱直流電刺激屬于一種腦刺激技術，具有無創性等特點，它主要是通過極性依賴來調整患者的大腦皮質興奮性，可以幫助患者重塑吞咽功能[2]。目前，臨床上已經有相關的臨床試驗證實[3]，將經顱直流電刺激用于治療腦卒中后肢體運動功能障礙、言語障礙等方面，對促進患者恢復相關功能具有非常積極的作用。

1 經顱直流電刺激的介紹

經顱直流電刺激由2個電極、電池設備以及控制設置所組成。通常情況下，會將其中一個直流電刺激放置在人體靶皮質區域對應的顱骨部位，另一個直流電刺激則會放置在人體對側的肩上等部位[5]。當前臨床在采用經顱直流電刺激治療疾病的時候，主要參考國際的是10-20腦電圖電極系統指南來確定電極的位置。經顱直流電刺激的刺激方式可分為陽極、陰極以及偽刺激三種，其中偽刺激在治療疾病達到過程中，患者皮膚產生的感覺同經顱直流電刺激一樣，但偽刺激不會引起患者的生理發生變化，實為對照刺激[5]。

目前，關于經顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的治療效果，可以通過以下幾種方式進行評價：(1)電子發射斷層像(簡稱PET)技術分析；(2)腦電(簡稱EEG)技術分析；(3)功能性磁共振成像(簡稱fMRI)技術；(4)吞咽障礙嚴重程度量表等[6]。

2 經顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的基本原理與特點

人體雙側額前葉皮質中存有能夠控制吞咽功能的中樞。通過感覺器官、神經傳入感覺的反饋，它是確保患者的吞咽過程是否正常的關鍵。目前，臨床上在治療腦卒中吞咽困難患者時，多采用①飲食訓練、②常規性吞咽刺激、③藥物等方式，基本都是針對患者的外周神經與器官進行刺激；但從刺激大腦皮質來提高患者吞咽功能的方法還不多。馬春梅等[7]學者的研究中，選取了右側大腦皮質腦卒中后吞咽障礙患者(n=100)作為實驗對象，其中采用吞咽肌群電刺激聯合吞咽肌群冰刺激治療的患者為研究對照組，共50例；在對照組基礎上聯合經顱直流電刺激治療的患者為研究試驗組，共50例。結果顯示：后者經治療后，其吞咽困難量表評分以及臨床總治愈率、吞咽功能恢復均明顯高于對照組。由此可說明，腦卒中吞咽困難患者經顱直流電刺激治療后，能取得較好的效果，對改善患者的吞咽困難癥狀具有非常積極的意義。

王舒等[8]學者的研究中指出，經顱直流電刺激的陽極刺激下，能夠引起神經細胞去級化，增加神經細胞的興奮性；而陰極刺激則能夠引起神經細胞超極化，從而抑制神經細胞的興奮性。李小霞等[9]學者的研究中，共選擇了47例實驗對象，均為腦卒中吞咽障礙患者，所有實驗對象入院后都進行了腦卒中疾病基礎治療、吞咽康復訓練以及針刺治療，并隨機分為對照組(n=24，采用經顱直流電刺激陽極假刺激雙側口咽部皮層感覺區域)，觀察組(n=23，在對照組的基礎上采用經顱直流電刺激陽極交替刺激雙側口咽部皮層感覺區域)，用SSA、VFSS、PAS評估兩組患者治療前、治療后的情況，結果顯示：觀察組PAS分級情況、SSA評分、VFSS評分與對照組比較，前者均明顯優于后者。由此表明，采用經顱直流電刺激治療腦卒中吞咽困難的時候，經陽極刺激患者的吞咽運動皮質后，能顯著提高其興奮性，有助于減輕患者吞咽障礙癥狀，促使患者的吞咽障礙加快康復。

3 經顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難的相關實驗參數控制

3.1 電流強度

卒中后吞咽困難患者采用經顱直流電刺激的治療效果，與以下2方面因素相關：(1)患者的基本情況、腦損傷具體部位、損傷范圍、卒中至刺激時間等多種因素密切相關，(2)經顱直流電刺激的電流強度(包含了①電流大小：在生物醫學的應用中，經顱直流電刺激的陽極、陰極之間，經常通以1mA至2mA的微弱直流電流，但關于治療卒中后吞咽困難的經顱直流電刺激電流大小暫未確定最佳值。②電極片面積：若是刺激電流大小不變，經顱直流電刺激的陽極或是陰極電極片面積增大或是減小，應當相應的減小或是增大經顱直流電刺激的電流強度，目前臨床在采用經顱直流電刺激治療疾病時多用25cm2至35cm2大小的電極，具有電極片面積較大、可減小電流密度、安全性較高的特點；同時其涉及的皮質范圍比較大，能刺激更多的腦皮質。)[10]。值得注意的是，在采用經顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難患者的時候，若是配合合理、正確的吞咽訓練，同時聯合皮質刺激、軀體感覺輸入外周刺激，則能進一步增加患者皮質的興奮性，為患者重新塑造更好的吞咽功能。

3.2 刺激持續時間

經顱直流電刺激重復刺激所產生的累及效應，被認為影響卒中吞咽功能困難治療效果的重要因素之一。當前，臨床在采用經顱直流電刺激直流卒中后吞咽困難患者的時，刺激時間一般都控制在20min內，且連續治療時間不會超過5天。但值得注意的是，關于經顱直流電刺激治療的單次持續時間、連續刺激次數等方面還需要進一步分析。

3.3 刺激部位

3.3.1 吞咽皮質的選擇

有相關的現代研究試驗顯示，在進行吞咽的過程中，會接受皮質吞咽中樞、腦干吞咽中樞、外周傳入神經三個層次的神經支配。當卒中患者的中樞神經或是外周神經受到損傷后，則可引起吞咽困難發生。而經顱直流電刺激的直流電刺激的深度有限，所以在治療卒中吞咽困難患者時，基本都選擇皮質吞咽中樞部位。

3.3.2 健側患側腦皮質的選擇

對于卒中后吞咽困難的患者來講，疾病在發展的過程中雙側大腦皮質會對在吞咽進行不對稱的控制。人類吞咽皮質的優勢主要位于半球，但是左半球與右半球之間無顯著的區別差異。所以當吞咽障礙后，卒中患者的腦皮質可能會存在單側或是雙側損害的情況。

有部分學者認為臨床在采用經顱直流電刺激治療卒中后吞咽障礙的患者的時候，需要從解剖結構、安全性等諸多方面進行考慮；同時還認為卒中后吞咽困難患者受到損傷一側的大腦半球殘存的吞咽皮質較少與神經網絡較少，而患者的健側大腦半球則仍然具有重塑功能，所以是促使患者吞咽障礙恢復的基礎。有部分臨床研究學者則是從大腦皮質不對稱控制吞咽方面考慮，認為卒中后吞咽困難患者的患側吞咽仍然存在著一定的作用。當然，也有相關臨床研究采納以上2種不同觀點后，對卒中后吞咽困難患者的刺激健側、患側吞咽皮質，也獲得了比較好的效果，也能促進患者的吞咽功能恢復[11]。

4 經顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難尚待解決的問題

由于卒中后吞咽困難患者在采用經顱直流電刺激治療的時候，關于治療咽部運動皮質方面時的劑量使用還未形成統一共識。有相關的臨床研究試驗顯示[12]，若是想要獲得理想的治療效果，刺激時使用的劑量需高于初級運動皮質。當電流將強度設為1-2mA時，刺激時間為7min至40min/1次，此時不會出現明顯的不良反應。當經顱直流電刺激的陽極置于患者的健側大腦時，電流設置為2mA，30min/1日，連續治療5天，能有效的改善卒中后吞咽困難患者的病癥。但是，也有學者認為，卒中后吞咽困難患者在采用經顱直流電刺激治療的時候，必須接受高強度或是長時間的治療才能發揮出治療咽部皮質的作用。

5 結論

經顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難患者，能獲得較為理想的療效；若同時在對患者實施傳統吞咽訓練，則能進一步促進患者的吞咽功能恢復。但值得注意的是，當前臨床關于卒中后吞咽困難患者采用經顱直流電刺激的相關文獻相對比較少，且研究樣本量比較小，再加上暫時還為統一經顱直流電刺激的具體治療參數與具體刺激方法。因此，臨床還需在符合安全、醫學倫理要求的前提下，進一步探索經顱直流電刺激治療卒中后吞咽困難的最佳方法，提高治療卒中后吞咽困難的治療療效。