應用中藥配方顆粒治療血液透析患者失眠驗案舉隅

黃瓊

(羅湖集團醫院，廣東 深圳 518000)

0 引言

2021年，CK-NET通過醫保數據調查發現2017年透析總人數較2013年增加約一倍，近58萬人。預測到2025年，總人數將持續增進[1]。尿毒癥患者可通過血液透析替代腎臟功能，但患者殘余腎功能會隨著病情演變而逐漸消失，還容易誘發其他并發癥。加之巨額醫療費用及心理負擔，患者極容易出現失眠、焦慮等情緒障礙表現，給患者身心造成不同程度的影響，嚴重影響生活質量。2021年第16個世界腎臟日的主題是：“與腎病相伴，過精彩人生(Living Well with Kidney Disese)”，說明維持性血液透析(MHD)患者的生活狀態越來越成為醫務工作者關心的重點。面對失眠，西醫常采用苯二氮卓類藥物幫助睡眠，容易出現耐藥、停藥后有戒斷反應，并不能起到完全治愈的作用。本病屬中醫學中“不寐”等范疇，中醫治療本病積累了豐富的臨床經驗，且效果顯著，大有用武之地。

本人對MHD失眠的患者進行辯證后，應用經方、時方隨證化裁，常獲良效，現把取得的經驗介紹如下。

1 陽隨津脫

周某某(女，84歲)MHD治療8個月,原發病為糖尿病腎病，2020年9月8日初診。既往高血壓病史24年、糖尿病病史10年，患者既往兩次因冠心病行支架植入術史，2018年7月因“心率過緩”安裝起搏器。開始透析后出現輾轉不能入睡、睡眠淺、易醒、易中斷、白日覺疲憊，透析的過程中常發生心悸出汗，血壓迅速下降，出現透析低血壓(IDH)，悲傷狀，不得不提前半小時下機，納可。舌暗紅苔薄脈細。PSQI(匹茨堡睡眠質量評分)為16分，ISI(睡眠嚴重指數)：28分。辯證為陽隨津脫，心陽不振，不能入陰。治以補心潛陽，交通心腎為法，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，擬中藥顆粒配方：炙甘草10g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、桂枝15g、人參30g、茯苓10g、北柴胡15g、赤芍15g、川芎30g、熟地黃30g、黃芪30g、炒酸棗仁30g、當歸10g、肉桂5g、蒺藜20g、五加皮15g、黃連5g、地龍5g。共7劑，服后，睡眠較前改善，入睡快，透析過程中不再出現心慌、透析低血壓，能堅持透析4h，談笑話語間，無悲傷狀。PSQI為20分，ISI為7分。

按：桂甘龍牡湯是出自《傷寒論》耳熟能詳的經方，書中提到“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。故歷代醫家多認為，本方僅適用于心陽虛損所致驚悸煩躁，而血液透析的患者特點是短時間內超濾出2-3L的液體，正如同燒針出汗，大量汗出后，導致津液快速丟失，氣無形，屬陽，津有形，屬陰，津載著氣，全身流轉，并且互相生化約束，才能運行輸布全身，共同發揮作用，而脈內的營氣需得血液的運載，在脈外的衛氣由津液載之[2,3]。患者年老體弱，心臟功能衰退，缺血少氣之臟，既往支架術和起搏器病史，不能耐受血透時超濾量過多或者過快，津液短時間大量濾出，陽氣隨津液脫失，而出現心陽虧虛，表現為心悸、出汗等。《黃帝內經》曰：“陽氣者，精則養神”“神不足則悲，有余則笑不休”，這里的陽氣即指心陽。白天陽氣在脈外運行，夜間又回到脈內運行。陽氣不足，如同航天飛船返回地球沖破大氣層時，能量不足，無法飛回。人體陽氣虛，入暮無力回到脈內，徘徊在脈外，上擾心神，所以失眠。正如《黃帝內經·靈樞》所說：“衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰……故目不瞑”。每每遇到透析患者出現心慌出汗，伴有虛寒型失眠，在補氣補血、交通心腎的基礎上加上此方加減化裁，臨床收效頗豐。章老亦認為，對于某些失眠患者，單用養陰、安神、鎮靜藥物無效，需要適當加入桂枝、附子一類興奮藥則可獲效[4]。方中加用酸棗仁收斂安神，交泰丸交通心腎，龍雷之火下降歸元。患者心陽恢復，透析時間隨之延長，每小時的超濾量降低，尤其對于有糖尿病腎病、血管通透性差的患者，可有效預防IDH的發生，同時提高了透析充分性。

2 寒熱錯雜

蘇某某(男，70歲)，維持性血液透析3年，二十世紀九十年代下崗潮的時候，因單位效益不好，患者開始思慮過度造成寢食難安，被迫下崗，失眠25年余，23年前開始口服艾司唑侖幫助睡眠，很快一片沒效改為兩片，仍然凌晨1點到3點這個時間段易醒，醒后有時能入睡，有時不能，日間精神差，胃口不好，飽食易脹，偶有胃痛，食冷腹瀉，尿少。1年前來我科透析，每次透析的時候予針刺足三里、神門、內關，半年后安眠藥減為半片，睡眠時好時差，安眠藥無法減停。舌淡紅、苔薄白，舌后方有裂紋，脈滑。PSQI為19分，ISI為28分。證屬寒熱錯雜，厥陰癥，予烏梅湯加減，中藥顆粒配方：烏梅15、炙甘草6g、黑順片10g、黃柏5g 、肉桂5g、黃連5g、細辛6g、炒酸棗仁60g、煅牡蠣30g、當歸10g、干姜10g、煅龍骨30g。7劑后失眠好轉，此后未再服用安眠藥，入睡30分鐘內，夜間不醒，胃痛好轉。PSQI為 1分，ISI為0分。

按：烏梅丸也是《傷寒論》耳熟能詳的經，當時用治于療蛔厥，當代一般用于治療慢性疾病、失眠和疑難雜病等藥。《黃帝內經論》提到三陰之間的作用，猶如門戶的開關，太陰為開，容納谷物和精氣，少陰是樞，起中軸運轉的作用，少陰君火即腎陽，腎陽推動一切軸流運轉，太陰不濕，厥陰不郁。闔在厥陰，然后將轉化的精微物質儲藏在厥陰。清·黃元御提到：“蓋厥陰之病，寒不能生木，木郁而熱發，故上有熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒”[5]。但是作為一個整體，臟腑氣機升降有序，如環往復，任何一環出現問題都會造成“車輪”滾動時的磕絆，加之某些臟腑素本虛弱，牽一發動全身，則導致機體功能紊亂出現癥狀，患者原思慮過多，素體脾虛，“木郁而熱發”上擾心神，下見脾土虛寒，形成“上熱下寒”之失眠。厥陰中厥乃極之意，故厥陰中陰最少，而物極必反，陰少則陽亢，寒極生熱。《傷寒論》有云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，凡臨床上見于后半夜加重的病癥都可以從厥陰論治。患者凌晨1時左右易醒，丑時再難入睡。所以方用烏梅，味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心，入厥陰補厥陰泄厥陰，使陽氣收斂。肉桂引火歸元，龍骨牡蠣潛陽斂降，加酸棗仁安神鎮靜，仝小林認為酸棗仁不僅除了安神，更有利于“陽入陰”，可預防和治療早醒[6]。全方溫陽不生火，祛邪而不傷正，調整全身氣機，氣機升降流轉，生生不息。

3 熱入營血

王某某(男，58 歲)，糖尿病腎病，MHD 5年，每周透析4次，每次4h，超濾量為3.5-4.5L,2020年6月7日初診。自訴血液透析后睡眠變差，晝夜顛倒，像咸魚一樣翻來覆去無法入睡，徹夜不眠，夜晚口干明顯，如塞餐巾紙，頻頻飲水，喝水不能解渴。05：00后入睡，睡50分鐘，便起床乘車去醫院透析，上機后一覺到下機。非常怕熱，遇熱身癢，空調必須調到23℃左右才覺得舒服。雙下肢皮膚多處散在破潰結痂，斑疹隱隱。舌白厚膩中有裂紋，脈滑。PSQI為14分，ISI為28分，證屬熱入營血，予犀角地黃湯、清營湯、白虎湯加減，中藥顆粒配方：水牛角30g、牡丹皮10g、淡竹葉10g、黃連5g、金銀花15g、連翹10g、生石膏45g、麥冬15g、知母10克、薏苡仁20g、綿萆薢15g、玄參15g、烏梅20g、人參10g、生地黃30g、炒酸棗仁30g、生甘草10g、葛根30g、丹參10g。19劑后睡眠明顯改善，一覺天亮，口干好轉，脫水量在3L左右。PSQI為4分，ISI為6分。

按：反復告知患者控制每日攝水量的重要性，患者抵觸亦或很難做到。每周四次透析，每次超濾4L的水，身體常處于一個水分大進大出的狀態，猶如水分蒸發，血液濃縮，如不及時大量飲水，必會枯如槁木，且身體長期處于缺水狀態，無水覆火，熱邪自生，伏血久已。如此惡性循環，所以病機變得越來越復雜，病情走向嚴重。溫病一般發生趨勢是病位由外入內，經衛→氣→營→血的順序由淺至深進行傳變。溫邪到了后期，進入營分或血分，就容易出現出血、昏迷、痙厥、脫癥等危重證候。現代醫學讓尿毒癥患者可以通過透析清除毒素，同時也逆轉了發病順序，熱邪由血而來，傳至營衛，《溫病條辨·上焦篇》: “太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑疹。”此因溫病誤認為外感病用發汗法傷陰，熱本傷津，加上透析濾出津液，則出現熱甚血燥，邪郁血分而偏在肌表。患者雙下肢皮膚斑疹隱隱，發斑者為肌肉之病，陽明主肌肉，故取“白虎”清泄陽明之熱，犀角、玄參涼血承陰。清營湯意在“透熱轉氣”，此外還有祛熱、顧陰、化瘀之功。《素問》曰“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”，清營湯中的水牛角、甘草、黃連則體現了“咸寒佐甘苦法”。方中清熱藥清解從營分透至氣分之熱，為透熱轉氣之要藥，雖熱邪主要在血分，仍要使其伏治血分，透出營分，散出衛分，截斷傳變，扭轉病機。犀角地黃湯主治熱入血分之證。熱毒狂躁，迫血妄行，導致血不循經，離經之血留阻體內出現斑疹、蓄血。清熱則血寧，散血則瘀去，滋陰則火熄，正如葉氏所謂“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”[7]。該方涼血活血與清熱透氣并用，使涼血不留瘀，熱去血自寧，心神不再擾。

4 討論

透析患者容量失衡會影響患者遠期生存率，嚴重降低患者透析質量和生活質量及社會回歸率，所以MHD被要求嚴格限制水分攝入。美國腎臟病基金會在2015年的指南中提到透析患者“容量管理”的重要性及建議[8]。而中藥配方顆粒的制作方式是通過現代科技從中藥中提取有效成分并進行分離濃縮等過程，最終制成顆粒，因其無需煎煮、調配簡單、溶解性良好、更易吸收、方便長期儲存等優點被廣大患者選用[9]。對于MHD患者其中最大的優點，配方顆粒能很好的控制水分攝入量，所以相比煎煮的中藥飲片，透析患者對配方顆粒的依從性更好好，而且療效確切。

MHD患者的失眠或因透析、或因舊疾、或陽隨津脫、或寒熱夾雜、或熱入營血，治療關鍵在辨證論治。臨床中靈活選用經方、時方、及二者配合等“抓捕老鼠”，不限一隅。無論是哪種方法，都要注意因人因證隨證加減，辨證用量，而非生搬硬套。有學者提到針對失眠的治療是一個長時間的復雜過程，除了藥物治療，還要重視病人的生活習慣及心理等因素[10]，通過驗案發現如因情緒導致人體氣機紊亂，反之，氣機紊亂引起的失眠又會加重心理障礙，心理問題短時間不易調節，可通過先理順氣機力挽狂瀾，無論是失眠還是誘因皆可破環得到改善甚至治愈。