趙杰教授用溫陽法治療廣泛性焦慮障礙1則

劉建明

(霍州市中醫院中醫科，山西 臨汾 031400)

0 引言

近年來，隨著現代社會生存環境的變化、人們工作和生活節奏的加快以及各種應激因素加劇，廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)發病率日漸增高，成為威脅人們身心健康的隱患。美國研究顯示GAD年患病率為2.1%，終生患病率為4.1%。在歐洲，GAD是初級醫療機構中最為常見的精神障礙，我國GAD患病率為0.81%[1]。

中醫情志學說因其強調人體生理、心理與社會、環境一體的整體觀，很好的恰合了現代生物、心理、社會、環境醫學模式[2]，而在GAD的防治中以其擅長身心并治頗顯優勢。趙杰教授應用經方臨床多年，積累了大量的臨床經驗，結合現代醫學及古代六經辨證的知識，認為本病是存在易感性的，即陽虛的人群更容易發生GAD。該病的本質是陽氣不足，以致肝陽升發太過，機體處于虛性亢奮狀態的表象。因此，我們將從肝與焦慮癥相關性的角度出發，對溫陽法治療焦慮癥進行探析，為廣泛性焦慮障礙的治療提供新的思路。

1 疾病概述

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)，是以持續的緊張不安，過分的擔心、憂慮為特征，伴有自主神經功能興奮和過分警覺的一種慢性焦慮障礙。張景明等[3]研究焦慮癥與神經內分泌及自主神經功能紊亂的關系，表明焦慮癥患者體內存在明顯的交感神經及迷走神經張力的改變，交感自主神經功能相對亢進，而下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常激活。研究證明肝藏功能與自主神經機能的關系密切相關[4]。

2 病機闡述

2.1 肝的生理功能

①疏泄作為肝的主要功能,首見于朱丹溪《格致余論·陽常有余陰常不足論》：“司疏泄者肝也。”肝主疏泄對氣機的疏通、暢達、升發具有重要的調節作用，臟腑的氣機正常協調，機體才能產生正常的情志活動。故《素問·宣明五氣篇》曰：“肝藏魂。”所謂魂,是古人對人體心理現象的一種認識。《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂[5]。感知、感覺是神的基礎，可以決定人在面對事件的心情和態度，魂即機體緊隨著神的變化進行思考而作出的反應，根據感覺、感知再結合認知而進行下一步行動的分析和謀略。

②肝主藏血是肝臟許多生理功能的基礎。具有貯藏血液和調節血量的生理功能,而血是神志活動的主要物質基礎。《靈樞》中提到“血脈和利,精神乃居”“血者,神氣也”。同時,肝藏血具有收斂之性,可化生和涵養肝氣,從而保證肝之疏泄功能既不太過也無不及。肝氣調達，肝血充沛，疏泄得宜，則心情開朗，精神飽滿，情志舒暢。

2.2 肝的病理功能

中醫的五臟又稱“五神臟”，情志活動雖分屬于五臟[6]，但是總統于心，而調控于肝。因此，當肝的功能出現異常時, 往往會引起情志的異常改變。當機體內外環境的變化作為刺激源作用于機體時,首先會引起氣機的改變。《素問·寶命全形論》中所言：“土得木而達”；如果肝的疏泄功能異常或機體氣機的變化超過了肝的調節范圍，就會使機體氣機逆亂，進一步引起氣、血、津液運行失常，就會產生氣滯、血瘀、痰飲、郁熱等病理代謝產物的堆積，陽氣怫郁，神機逆亂。

肝主疏泄，體陰而用陽，肝主疏泄調暢情志的功能要正常，必須依賴于肝自身的氣血，肝主藏血，可以調節血液在人體內的分布，故而可以調節能量分布。所以在治療疾病時用柔肝、養肝血以調節肝的功能，進一步使肝主疏泄功能正常發，以抑制交感神經的亢奮。經方扶陽治療廣泛性焦慮障礙的優勢在于通過溫陽法，使機體能量重新分布，提高能量代謝水平，同時去除影響陽氣運行的氣滯、水濕、瘀熱、痰濁等病理代謝產物的堆積，使陽氣更游刃有余的在機體內運行，即通過養肝血，益太陰，暖心陽，補腎陽的方式來提高能量代謝的水平。機體長期處于焦慮的狀態要比正常更消耗陽氣，通過斂陽的方式為機體保存更多的陽氣，當然貫穿其間的是始終顧護太陰脾胃之氣，機體所需的能量都要從太陰調取，以使補足肝陰，進而讓肝陽更好的發揮氣血的疏泄以及保持情志的舒暢。

3 重視脈象，善用經方

趙杰教授在治療廣泛性焦慮障礙中善用經方，十分重視脈象在疾病治療中的地位，以脈定方，隨證加減[7]。

若焦慮患者脈浮大，則多是虛勞，此處浮脈為陰寒內結，陽氣浮越，不能內藏之象，少有表證，即《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》云：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”處方上多以桂枝加龍骨牡蠣湯類方通心陽而收斂浮陽；若浮大偏弱，可處以黃芪桂枝五物湯類方；浮而偏細之脈，用酸棗仁湯類養血安神方。

若寸關尺三部脈皆現滑象，多為邪盛。滑而流利者，乃內熱之象，可用白虎湯清熱生津；滑而黏滯，舌上白苔偏厚者，多是濕氣痰濁為患，可用橘枳姜湯行氣化痰；滑而濡，舌苔水滑，多是水氣，予五苓散方。脈弦者，少陽為病，為肝郁證，處以柴胡類方。弦而細緊者，加附子、細辛，解痙通陽，暢肝陽之條達；弦而滑者，郁熱之象，可與黃芩、郁金等清肝。

脈陰陽俱沉者，即寸脈與尺脈皆沉，為少陰腎氣寒證，予四逆湯。若關部脈有異常，辨別虛實，用四逆湯合方而治之，左脈沉遲者，為少陰虛證，用腎氣丸；左脈細數，為陰虛內熱之象，予黃連阿膠湯。脈弦而無力或脈弦微細欲絕者，多為厥陰肝經寒凝。左脈偏細象，處以烏梅丸方；若沉象明顯，可用吳茱萸湯。

4 病案舉例

張某，女，58歲，已婚。2020年7月15日初診，患者兩年前出現失眠多夢，煩躁易怒，終日惴惴不安，心悸心慌。就診于某三甲醫院確診為廣泛性焦慮障礙。口服抗焦慮藥物兩年。現全身不適，常失眠、心悸、腹脹。

脈診：右寸浮滑、關弦滑澀、尺沉緊，左寸浮滑、關弦弱澀、尺沉緊。

處方：牡蠣30g龍骨30g 煅紫石英30 g煅磁石15g桂枝15 g炙甘草15g 干姜30g 黨參30g肉桂30g 柏子仁60g 茯苓30g 生白術30g桃仁10g 吳茱萸6g。12劑，水煎服。

2020年7月29日復診，患者自述精神好轉，再入睡正常。

脈診：右寸浮滑、關沉弦、尺沉緊，左寸弱、關沉緊、尺沉緊。

牡蠣30g 龍骨30g煅紫石英30g 煅磁石15g赤石脂15g 桂枝15 g炙甘草15g 干姜30g黨參30g柏子仁60g熟地30g肉桂30g熟大黃10g吳茱萸10g 巴戟天10g。30劑，水煎服。

2020年9月9日三診，患者自述精神、情緒好轉，焦慮可控制，大便正常，腹脹減輕，入睡正常。

脈診：左寸浮弱、關弦澀、尺沉弦，右寸浮滑、關沉弦澀、尺沉緊。

方藥：桂枝15g 牡蠣30g 龍骨30g煅紫石英30 g炙甘草15g 干姜30g 黨參30g 吳茱萸15g當歸30g熟大黃10g 熟地90g肉桂30g 巴戟天20g 郁金10g。12劑，水煎服。

服藥后諸癥好轉。繼續治療半月余痊愈。

按：患者中年女性，已絕經。患者初診雙寸浮滑，郁熱在上焦，虛陽外越，右關弦滑澀脾胃陽虛化濕，左關弦澀弱，肝血陽虛，疏泄失司以致淤血停留，雙尺脈沉弦，腎陽虛憊。方用桂枝去蜀漆加龍骨牡蠣湯加減，通心陽以收斂浮陽；雙尺脈沉弦，患者疲乏，腎陽虛憊，加巴戟天補元陽以溫脾陽。用吳茱萸、柏子仁、桃仁暖肝經，養肝血，祛淤血，緩解肝陰不足引起肝陽疏泄失司引起的淤血、煩躁等癥，用牡蠣、龍骨、煅紫石英、煅磁石收斂浮陽，緩解焦躁情緒。理中丸補脾祛濕，以恢復中焦脾胃氣機。效不更方，繼續加減沿用初診暖脾腎、助運化、收斂浮陽，直至痊愈。

趙老師運用經方補腎陽、養肝血、通心陽、運脾陽，收斂浮越外的陽氣歸命門，以使肝陽功能發揮正常，同時祛除阻礙肝陽活動的病理代謝產物，進而緩解因長期生活壓力、精神緊張導致的陽虛致焦慮諸癥，取得良好效果。