基于“三焦理論”論治高脂血癥

李秀君，吳斌,2

（1.湖北中醫藥大學 第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院（光谷院區）心病科，湖北 武漢 430061）

0 引言

高脂血癥是指人體脂肪運轉和（或）代謝障礙，而致血漿中的一種或多種脂質水平升高或降低。近年研究發現脂代謝紊亂是AS、冠心病、腦卒中、糖尿病并發癥、代謝綜合征等臨床常見病、多發病的主要危險因素，同時機體其他各系統的許多重要疾病也都與其密切相關，已成為人類健康的最大威脅[1]。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[2]中提到，近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加，未來中國成人血脂異常患病及相關疾病負擔將繼續加重。因此，對于高脂血癥的防治必須引起重視。目前臨床常見的調脂藥如他汀類、貝特類、煙酸類均存在一定用藥限制，作用途徑相對單一，對于混合型高脂血癥需聯合用藥增加用藥負擔，并且有過敏、肝損傷、肌痛等相關副作用。中醫藥對高脂血癥的治療具有綜合治療、療效顯著等優勢。

1 中醫學對高脂血癥的認識

高脂血癥為現代醫學病名，古籍文獻中并無此病名記載，但中醫學中對“膏粱”“脂膏”的記載以及其特性與現代醫學中的血脂具有極高的一致性[3]。脂膏，《辭源》中說：“脂肪、也，凝者為脂；釋者為膏”。《黃帝內經·靈樞》，“人有脂，有膏，有肉”；《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”，張景岳曾說：“膏，脂膏也；津液和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血”，從一系列的文獻記載可以看出，膏脂是人體正常的組成部分，由水谷化生，與精血同源，其正常生理功能有賴于五臟調和，氣血生化有源，津液疏布暢達。但若膏脂運行、疏布異常，則引發疾病。目前中醫對高脂血癥的認識常依據患者相關癥狀歸入“眩暈 ”“胸痹”“中風 ”“痰濕”等范疇，或依據某一階段（或某一時期）的病理生理特點歸為“痰濁”“瘀血”“脂濁”等范疇。也有學者[4]認為高脂血癥類似于“脂凝、脂結” ，實驗室檢查“血脂異常”，臨床未見明顯癥其實即是“脂凝、脂結”是一種“未病”狀態。

2 三焦

對于三焦的是否“有形”，歷代都存在爭議，目前尚無明確定論，但是對于其生理功能的認識卻是比較一致的：三焦的生理功能有二[5]:一為通行元氣， 二為水液運行之道路。三焦是六腑之一，為主管人體氣、血、津、液化生傳變的復雜代謝系統[6]。三焦，首見于《內經》，《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經·三十一難》中說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”均說明三焦是人體水液升降出入的通道，人體水液—水谷精微、精、血、津液、脂膏等的運行疏布均以三焦為通路。《難經》中有云:“所以腑有六者，謂三焦也，有元氣之別焉，主持諸氣。”又云:“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”。三焦是元氣升降出入的循環通路，能主持諸氣，不僅是元氣，同時也包含從自然界所吸入的清氣、脾胃運化的水谷之氣、營氣衛氣、臟腑精氣和五臟六腑代謝產生的濁氣，具有總司全身氣機和氣化的功能，也就是說，全身臟腑的氣化功能都是通過三焦來實現的。張景岳在《類經·藏象類》中說:“然于十二臟之中，惟三焦獨大，諸臟無與匹者，故名曰是孤之腑也……蓋即臟腑之外，軀體之內，包羅諸腑，一腔之大腑也。”《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》中說:“三焦通，則內外上下左右皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此者也。”又說:“其三焦之氣和，則五臟六腑皆和，逆則皆逆”。從經文中我們可以看出，三焦是于內聯系五臟六腑，余外通達皮肉，使氣血津液灌注全身。既是氣、血、津、液上下運行、內外出入的通道，又是氣、血、津、液等人體必需的精微物質化生的場所，為臟腑功能活動提供場地。

3 三焦與血脂

《素問·經脈別論篇》“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，是三焦—“上焦如霧，中焦如瀆，下焦如漚”功能的具體寫照，上焦布散津液，中焦蒸腐水谷、化生氣血，下焦傳化水谷糟粕，闡述了津液在體內生成、運行、代謝途徑。三焦是氣血津液運行的通道、化生的場所，津液和合為膏，因此脂膏的生成、代謝也有賴于三焦功能正常，若三焦生理功能失常，則會導致或加重氣血津液精的代謝失衡，人體內的膏脂代謝就會紊亂，從而形成痰濁、瘀血、水濕等病理產物，阻滯人體的氣化功能，而致百病叢生。

4 從三焦論治高脂血癥

4.1 通利三焦—高脂血癥的基本治則

通過對膏脂、三焦的生理功能的梳理，可以看出從三焦論治高脂血癥體現了中醫治病求本的思想。從三焦治療高脂血癥是依據三焦是水谷氣之道這一生理功能和膏脂的運行與氣血津液關系密切而定的。“通利三焦”，重在“通”，輔以“利”；通，即通暢，使氣、血、津、液運行的通道暢通，是治療高脂血癥的效果的表現形式；利，為高脂血癥治療的手段方法，即利濕瀉濁，通過祛濕、行氣、活血、化瘀等“通利”方法達到“三焦”功能暢通的既定目標，氣血運行無礙，五臟六腑生理功能得以發揮，正氣存內，邪不可干，膏脂的生成、疏布、代謝正常，則脂濁不生。目前臨床對于高脂血癥的治療，臟腑[7]多從腎、從脾、從肝論治，病理產物多從濕、從痰、從瘀論治，這些治法均可認為是對三焦功能失調以致脂質代謝紊亂病因病機中的某個方面的側重，例如錢衛東等[8]認為濕濁為高脂血癥的早期病理產物， 痰凝為高脂血癥的中期病理產物， 瘀血為高脂血癥的后期病理產物，而通利三焦是對高脂血癥治則的全面概括和總結。目前關于三焦的研究，有學者[9]認為三焦即現代醫學的微循環，抑或內分泌系統，這均為從三焦治療高脂血癥提供了理論依據。

4.2 宣發上焦、健運中焦、暢導下焦

宣發上焦、健運中焦、暢導下焦是“通利三焦”這一治則的具體治法體現。若上焦臟腑本病功能失常或感受外邪衛陽被郁導致上焦宣發、布散功能異常，“如霧”之態破壞，濕氣不行則彌漫上焦；中焦健運不佳，無力運化水谷精微，則痰濁、水濕等病理產物順勢而生進一步困頓中焦，或外感濕邪，濕困脾陽，脾失健運；下焦不利，濕邪無路而出停聚體內，三焦不利，濕濁內生，或濕聚成痰，或濕郁而化熱，濕熱互結，煉液為痰，進而痰濁、血瘀生成壅滯體內阻滯三焦，氣血津液生成、運行失司，膏脂運行失常形成脂濁。

4.2.1 三仁湯—清利三焦濕熱

三仁湯出自《溫病條辨》，是清利三焦的常用方劑，其組方很好的詮釋了暢達三焦的理論，方中“三仁”—杏仁、蔻仁、薏苡仁調三焦，宣開上焦肺氣、啟上閘，芳香化濁、解中焦之脾困，甘淡滲利、使水濕從下焦而走，宣上、暢中、滲下三者相結合，使濕熱之邪從三焦而散。同時方中法半夏、厚樸行氣除濕，消痞除滿；通草、竹葉、滑石加強淡滲利濕清熱之功，諸藥合用，全方共奏化濁除濕、宣暢氣機之效。現代藥理實驗研究也表明[10-11]，三仁湯中杏仁、薏苡仁、半夏等藥物具有降低血脂、血糖等作用；蔻仁可促進胃液分泌，促進胃腸蠕動以助血脂的代謝；劉衛紅[12]等通過實驗研究發現三仁湯能夠調節三焦氣化功能，治療高脂血癥的療效肯定。

4.2.2 五苓散—通達三焦水道

五苓散出自《傷寒論》，原方用于治療“中風發熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐”之膀胱蓄水證，是調節水液代謝的常用方劑。《吳醫匯講》中說到“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，非太陽藥也”，可見五苓散是通利三焦水道的方劑。方中茯苓入心、脾、腎經，利水滲濕；豬苓入腎、膀胱經，通淋利小便；澤瀉歸腎與膀胱，滲濕泄熱，三藥合用通利三焦水道。桂枝溫陽化氣，蒸化三焦之水濕使水行有道，氣行則水行，鼓動氣化而利水，白術健運脾胃以滲濕，五苓散不僅發汗同時利小便，使三焦水氣從皮膚腠理和下焦膀胱分消而走，能夠通過水液正常的途徑代謝, 調整人體正常的水液分布，使水液代謝重新達到平衡。三焦通利，脂濁自去。目前一系列臨床研究[13-15]也證實五苓散治療高脂血癥取得良好療效。

4.2.3 臨床隨證加減

臨床實際運用中可依據高脂血癥發生、發展變化過程中某一階段病理變化的側重隨證加減，若癥見納呆、腹脹、便溏等脾虛之象，可加黃芪、黨參等補氣健脾或合用參苓白術散；若癥見脾困之象加藿香、佩蘭等芳香化濕；若口干、口苦、頭部脹痛、急躁易怒加柴胡、龍膽草、郁金、天麻、合歡皮等；若腰膝酸軟、小便清長加牛膝、杜仲、熟地；若痰濁偏甚，加陳皮、半夏、瓜蔞、薤白；若血瘀偏甚，加川芎、桃仁、紅花、丹參、三七；若濕熱壅盛，加龍膽、梔子、茵陳等。應當依據病因病機，審證求因，遣方用藥，方能取得良好療效。

5 小結

綜上所述，臨床上通過調理三焦的方法使氣血津液、脂膏正常生成、運行和疏布暢達，使人體恢復氣血調和、陰平陽秘的狀態，從而達到血脂正常的目的。從三焦論治高脂血癥療效在臨床實踐中已經取得初步驗證，切實的理論依據也一定程度上解釋了高脂血癥的發生機理和病理機制。但目前尚缺乏大數據、大規模的臨床研究，從三焦論治高脂血癥值得進一步深入探討。