基于窠囊理論論治哮病

陳聰慧

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

0 引言

哮病被西醫稱為支氣管哮喘，是由多種細胞( 如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞等) 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質性疾病[1]。哮病具有反復發作、發病急促、難以根治的特點，屬于慢性肺系疾病，哮喘患者人數在全世界范圍也在不斷增加，逐漸成為家庭、社會、國家的一種負擔。中醫對治療哮病有著豐富的理論基礎和臨床經驗，而且越來越多的中醫學者在為哮病的根治做著不懈努力。余考慮到哮病的病因病機以及發展過程，認為窠囊理論在指導哮病的臨床治療中將會收獲良好的療效。

1 窠囊理論的歷史源流

窠囊理論最早源于宋代許叔微，他通過總結自己“膈中停飲”的經歷而提出的“濕痰、痰飲成癖囊”說，認為窠囊形成的病機是脾虛濕盛、痰飲不化，法當燥脾勝濕，治療單用一味蒼術燥濕健脾，從理法方藥全方位開創了窠囊理論。元代朱丹溪在許叔微的基礎上創新了窠囊理論，認為形成窠囊的病因是痰挾瘀血，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”論，具體講述窠囊形成的過程—先是自氣成積、再是自積成痰、遷延不愈最后痰挾瘀血，痰瘀膠結而成窠囊。他強調氣機不調為窠囊最原始的病因，氣血津液運行失常進而形成痰瘀等病理產物是窠囊的關鍵環節。明末清初的喻嘉言也是在許叔微的影響下，根據自身的臨床經驗對窠囊理論有了進一步的發展。他贊同“痰飲成癖囊”說，認為窠囊是脾虛濕盛、痰飲不化、上傳于肺形成的有形之物，強調了肺為窠囊的病位，脾胃才是生痰的部位。《寓意草》中記載[2]“而肺中之窠囊，實其新造之區，可以僑寓其中”“窠囊之來，始于痰聚胃口“可為佐證，而“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”，這句話則表明了窠囊特殊的形態結構以及病邪易入難出、易遷延不愈的病理特性，進而得出治療窠囊不宜行驅導滌涌這等虎狼之藥，若使用反會損傷臟腑氣機，治宜治氣、治痰、健脾。清代醫家何夢瑤在《醫碥》中記載[3]“有形之積，阻礙正氣，故痛也，而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊，不礙氣血隧道之故，此為難治，以藥不易到也”。他進一步擴大了形成窠囊的范疇，不再只局限于痰濕或痰瘀膠結形成窠囊，而是把病機擴大為有形之積，阻礙正氣，提出有形之積與邪氣結為窠囊的理論。自此窠囊理論框架已基本發展完全。

2 從窠囊理論認識哮病

2.1 病因病機方面

《證治匯補》曰“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”提出哮病病機的關鍵在于伏痰于膈，氣機受阻，加上外因誘發，痰氣膠結閉阻氣道發為哮病[4]。而國醫大師洪廣祥認為痰瘀伏肺是哮病反復發作的夙根，痰瘀膠結于肺絡是氣機失調、氣血津液代謝失常的嚴重表現，痰瘀既為病理產物又為內源性致病因素，痰瘀互結，加上外邪侵襲，內外相引，使氣血逆亂，病情纏綿難愈，哮病頻發[5]。可以總結出痰氣交結、痰瘀膠結是哮病發病的重要病因，但究其根本病因是氣機不調，導致氣血津液運行失常。《類經》曰“人之有生，全賴此氣“，指出氣為人之根本，是生命活動的基礎。《靈樞·決氣篇》曰“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”，指出氣機不調是精液、津液、營血、脈絡病的根本原因，而“氣為血之帥”“血為氣之母”“津血同源”，氣血津液常互根互用，相互化生，相因為病。肺主氣，為氣之本，因此氣機受損首先傷肺，氣機不調在肺系疾病中表現最為突出。外邪侵襲，內傷七情，飲食勞倦，內舍于肺，損傷氣機，氣血津液運行失常，氣滯血瘀、津停痰凝，痰氣交結或痰瘀膠結，更傷氣機，日久而成窠囊。故從窠囊理論出發并結合肺臟的生理特征，哮病的病機可概括為素有宿痰伏膈，氣機不調，肺開闔失司，肺通調水道功能失常，氣血津液運行異常，氣滯血瘀，津停痰凝，更傷氣機，遷延不愈，痰氣或痰瘀膠結，窠囊既成，此時若遇外感內傷，內外相引，氣血逆亂，發為哮病。

2.2 臨床表現方面

哮病分為發作期、慢性持續期和緩解期。哮病緩解期多無臨床癥狀，此時宿痰伏膈，影響氣機，生瘀生痰，痰氣或痰瘀膠結始成窠囊，窠囊久據于肺，哮病反復發作則肺、脾、腎三臟臟氣虧虛，肺虛不固則易感外邪，脾虛失運則易生痰濕，腎虛失納則氣不下沉，呼吸表淺，為哮病的反復發作奠定了基礎。發作期則是素有窠囊阻塞氣道，加上外邪侵襲、內傷七情，飲食勞倦等誘因，以致肺中氣機逆亂，肺開闔失司而致肺中喘息哮鳴突發，氣壅于肺導致胸悶，肺失宣降導致咳嗽，氣血逆亂，末梢循環不暢，導致發紺。慢性持續期則由于痰氣或痰瘀互結，阻滯氣機，發為窠囊，纏綿難愈，加上正氣虧虛，導致肺中氣機不得復常，多表現為喘息哮鳴輕重間作。

3 基于窠囊理論的治法探討

“發時治標，平時治本；扶正驅邪，調暢氣機”為哮病的治療總則。根據窠囊理論，標為邪實，多為外邪侵襲、內傷七情、飲食勞倦所致；本為窠囊，多為痰氣或痰瘀膠結所致，為哮病夙根；而哮病發作的根本原因在于氣機失調。因此“調暢氣機、化散窠囊”的治法要貫穿哮病的整個治療過程，在發作期可采用“祛邪平喘、調暢氣機”的治法，先治其標，佐以化痰逐瘀；慢性持續期則治以調氣平喘、化痰散瘀，再稍佐補肺健脾之藥，培土生金；緩解期調補肺、脾、腎三臟，佐以化痰散瘀。

3.1 發作期

哮病發作期以邪實為主，肺臟素有伏痰，氣機不調，氣滯血瘀，痰氣或痰瘀膠結形成窠囊，阻塞氣道，為哮喘發作的夙根，此時若感受外邪，內舍于肺，導致氣機逆亂，發為哮喘。治療以祛邪平喘、調暢氣機為主，首當確定邪氣的寒熱屬性及邪氣兼夾。若咳白泡沫痰，口不渴或渴喜熱飲，形寒肢冷，天冷或受寒易發，舌暗苔白滑，脈弦緊或浮緊，則為寒邪，當“宣肺散寒，化痰平喘”；若喘粗息涌，胸脅高脹，咳痰色黃或黃白相間，黏濁稠厚，咯吐不利，口渴喜飲，身熱汗出，好發于夏季，舌紅苔黃膩，脈滑數，則為熱邪，當“清熱宣肺，化痰定喘”；若哮病發病急促，鼻癢咽癢，鼻塞流涕，咳痰質粘，舌苔薄白，脈弦，冬春季易發，應屬風邪，無寒熱偏性，當“疏風宣肺，化痰止哮”；若咳痰清晰如水，量多，則挾內飲，當佐以溫肺化飲。

3.2 慢性持續期

哮病慢性持續期正虛邪實兼見，正虛以肺脾氣虛為主，邪實以窠囊為主。慢性持續期多由窠囊阻塞氣道，影響肺中氣機恢復，使病情纏綿難愈，外邪襲肺，更傷肺氣，因此慢性持續期的治療重點不再以祛邪為主，應以恢復肺中氣機為首要目的，治以調氣平喘、化痰散瘀，再稍佐補肺健脾之藥，培土生金，從而使肺中膠結之痰瘀漸消，氣機漸順，衛氣漸固，從而縮短疾病病程，減少發病次數。

3.3 緩解期

哮病緩解期以臟器虧虛為主，應根據臨床表現辨析疾病在肺、脾、腎三臟的具體病位。緩解期雖喉間哮鳴音、喘息、氣促等癥已消，但窠囊仍在，宿痰伏肺，痰氣或痰瘀膠結，反復發作導致正氣漸傷。治以調補內臟，化痰消瘀。若以肺氣虛為主，則表現為氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，治以補益肺氣，化痰消瘀；若以肺脾兩虛為主，則為肺氣虛癥加上倦怠無力，食少便溏，舌淡苔白，脈弱等癥，治以培土生金，化痰消瘀；若以肺腎兩虛為主，則為肺氣虛癥加上短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴等癥，治以補肺益腎，化痰消瘀。至始至終，調氣、化痰、消瘀貫穿哮病的整個治療過程。

4 結語

本文將窠囊理論用于指導哮病的臨床治療，分析哮病不同階段的病因病機，針對哮病的三個階段，分別提出對應的治療法則，為中醫醫師臨床用藥起到借鑒和指導意義，對窠囊理論的發展和推廣有重要作用。