王自立主任醫師運用桂枝湯驗案?

鄭 君，王 煜

1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730050；2 王自立名中醫工作室

桂枝湯出自《傷寒論》，具有解肌發表、調和營衛之功效，主治外感風寒表虛證，現代藥理研究表明其對體溫［1］、血壓［2］、腸蠕動［3］和免疫功能［4］等有雙向調節作用，同時還具有抗炎、鎮痛、鎮靜［5］、抗過敏［6］、降血糖［7］、影響血管活性［8］等作用。桂枝湯是《傷寒論》中的第一首方，為治療太陽中風證所設，但其功能不僅僅限于治療外感病，本方及其加減方治療內、外、婦、兒等多種疾病效若桴鼓，章虛谷先生《醫門棒喝二集傷寒論本旨》［9］中記載該方“無論內傷外感，皆可取法以治之。”

王自立主任醫師系全國名中醫，甘肅省中醫院首席主任中醫師，享受國務院政府特殊津貼，為甘肅省優秀專家。王自立主任醫師從醫60 余年，潛心研讀歷代名醫論著，博采眾長，學驗俱豐，臨證主張四診合參，辨證論治，推崇并能靈活運用經方治療各科疑難雜癥。現將王老運用經方桂枝湯的部分驗案介紹如下：

1 桂枝湯加減治療外感頭身疼痛

案代某，男，39 歲，已婚，職員，2018年5月3日就診，主訴：受涼后頭痛伴全身酸痛3 天。患者體瘦，平素怕冷，手足冰冷。3 天前天氣變冷受涼后出現鼻塞、流清涕、怕冷，無發熱汗出，無頭身疼痛，無咳嗽咯痰，無惡心嘔吐，自行口服防風感冒顆粒2 天后癥狀無緩解。現癥：頭痛且以腦后部及太陽穴附近為主，伴鼻塞、流清涕，全身酸痛不適，項背強痛，惡寒，遇風則頭身疼痛加重，無發熱，無明顯汗出，納少疲乏，手足冰涼，二便調，舌質淡紅苔薄白，脈浮緩。王自立主任醫師診后予桂枝加葛根湯加減：葛根30 g、桂枝20 g、生白芍20 g、生姜3 片、大棗9 枚、炙甘草10 g，3 劑，水煎服，服藥后食少許熱粥并蓋被臥床休息，自述服半劑即有少量汗出，自覺全身酸痛、項背強痛減輕，服1 劑鼻塞癥狀緩解，頭痛、全身酸痛、項背強痛明顯減輕，再服2 劑后頭痛、鼻塞、全身酸痛、項背強痛等癥狀完全緩解，有食欲，可正常進食，疲乏明顯減輕。遺留少量清涕，但自覺鼻涕冰涼，手足冰涼，余無特殊不適，舌質淡紅苔薄白，脈沉緩。守前方，加遼細辛10 g，生姜調整為5 片，服7 劑后痊愈。

按該患者誘因為天氣突變，平素體瘦身弱、腠理疏松，風寒之邪乘虛而入，癥狀為頭痛、全身酸痛、項背疼痛，惡風，脈浮緩，自覺項背部強痛不舒，此為太陽經脈運輸不利，為太陽病明證，《劉渡舟傷寒論講稿》［10］15 條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”，該患者雖無汗出，但平素體寒、體瘦、手足冰冷，脈浮緩，考慮虛人外感，故仍適合桂枝加葛根湯，以桂枝湯解肌祛風，加葛根既可解肌祛風輔助桂枝湯解表，又能疏通太陽經脈的凝滯不通，主治項背強幾幾。《傷寒論》12 條云：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”病機為外邪侵襲，腠理疏松，邪正交爭，衛失外固，營陰外越所致，為桂枝湯主證，治當解肌祛風，調和營衛。

2 桂枝湯加減治療不明原因發熱

案張某，男，36 歲，已婚，司機，2018年4月10日就診，主訴：不明原因反復發熱2年。患者2年前無明顯誘因出現發熱、無寒戰，發熱時間不固定，但發熱前一般先出現腰痛，相關血清及影像學檢查未見明顯異常，曾在某西醫院腎病科診斷考慮腎盂腎炎，予抗炎支持等對癥治療后好轉，但腎功能及泌尿系彩超不支持腎炎診斷，發熱等癥狀反復發作。追溯病史，患者為長途汽車司機，自訴每次工作勞累腰痛后即發熱，曾多次于發病時在各大西醫院查腎功能、腎臟MRI、腰椎片未見異常，一般發熱時體溫38℃左右，持續多日，對癥處理后汗出體溫即恢復正常，飲食睡眠正常，大小便無異常，平素手涼、手汗多，舌淡紅苔薄白脈沉。王自立主任醫師診后予桂枝湯加減：桂枝10 g、生白芍15 g、生姜10 g、大棗10 g、黃芪15 g、附子（先煎）10 g。并囑患者在發熱前服藥。患者復診3次后回復已月余未發熱，近期勞累后感腰痛，但觀察數日未發熱。

按《傷寒論》55 條云：“病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯主之。”本例患者無誘因出現發熱，雖有腰痛先兆，但相關腎功能、腰部檢查等無異常，且飲食、睡眠、大小便均正常，即所謂“臟無他病”，發熱同時伴汗出，但是很難判斷是外感或是雜病，是陰虛發熱？還是陽明燥實發熱？《傷寒論》原文中提出了兩點：首先是“病人臟無他病”，該患者經多家西醫院檢查各項化驗結果證實無器質性改變，即“臟無他病”，排除了陰虛發熱和陽明燥實；其次交待了“而不愈”，一則表明屢醫乏效，足見以往治法之不妥，再則表明病程較長。究其病機，實乃“衛氣不和”所致，由于衛氣司開闔功能發生障礙，闔時陽郁而發熱，開時腠疏而汗出，開闔失常，故見時發熱而自汗出。治以桂枝湯發汗解表、調和營衛。該患者病情看似復雜、病程較長、且多次就診于各大醫院卻無明確療效，但經王老抽絲剝繭、四診合參，認為符合《傷寒論》55 條所述，故用桂枝湯加減治療，臨床療效滿意。服藥方法方面原文及王老均特別交待“先其時發汗則愈”，是指尚未發熱汗出之時，提前用藥，因為此時營衛較為平衡穩定，易于調節，服用桂枝湯可加速愈期。郝萬山［11］認為桂枝湯必須在營衛不和之前，煎湯服送，一是截斷病勢，減輕發熱汗出的發作程度；二是避開汗正出的時候，以防過汗。

3 桂枝湯加減治療產后關節痛、多汗

案李某，女，33 歲，已婚已育，2017年11月21日就診，主訴：藥流術后關節疼痛2 周。2 周前孕40 天行藥流術，術后1 周復查B 超未見異常，遂上班，隨后出現怕冷、四肢關節疼痛，稍活動即汗多，汗出濕衣，在家時四肢關節疼痛偏輕，外出即感全身關節疼痛，怕風惡寒。現癥：天冷及受風后四肢關節疼痛明顯，汗多、活動時明顯，飲食休息可，二便調，舌質淡紅苔白邊有齒痕脈沉細。辨證為產后關節痛、汗證。王自立主任醫師診后予桂枝加龍骨牡蠣湯加減：黃芪30 g、桂枝10 g、生白芍20 g、生姜3 片、大棗12 枚、炙甘草10 g、煅龍骨（先煎）30 g、煅牡蠣（先煎）30 g，7 劑。自訴服藥后上述癥狀明顯減輕，遂繼續口服原方20 劑，臨床癥狀緩解。

按王自立主任醫師考慮該患者藥流術發生在深秋近冬寒冷季節，外界陽氣本虛，術后體虛，過早操勞更加耗傷陽氣，氣虛衛外不固，陰不內守，遂致汗出偏多，衛陽不固則怕風惡寒，產后氣血虧虛，不能充養四肢，故導致四肢百骸失養，不榮則痛，出現四肢關節疼痛有時麻木。故不能單純祛風止痛，而以益氣養血固表為主，治療宜益氣養血、調和營衛，故用桂枝湯養血和營、滋陰和陽，黃芪補氣固表，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗。

4 桂枝湯加減治療手汗多

案馬某，女，33 歲，已婚，2019年1月22日就診，主訴：手汗多10 余年。患者10 余年前無明顯誘因出現手汗多，汗出如洗手，但手涼。現癥：雙手汗出、見汗珠自手指滴下，手涼，平時怕冷，性欲淡漠，手汗多，但身體其他部位平素汗少，疲乏，飲食休息可，二便調，舌質淡紅苔薄白邊有齒痕，脈沉細無力。王自立主任醫師診后予桂枝湯加減：黃芪30 g、桂枝15 g、生白芍15 g、附子（先煎）10 g、五味子15 g、煅龍骨（先煎）30 g、煅牡蠣（先煎）30 g、生姜3片、大棗6枚，7劑。二診時患者自述服藥后手汗明顯減少、無肉眼可見汗珠，手部仍偏潮濕、手涼減輕，活動后身體可少量汗出，仍時感稍疲乏，遂守前方，增加黃芪至60 g、生白芍30 g、五味子30 g、煅龍骨40 g、煅牡蠣40 g，鞏固治療2月后癥狀緩解。

按自汗是指不因勞累活動、天熱、穿衣過暖和服用發散藥物等因素而自然汗出的表現，其病機可為氣虛、血虛、陽虛、亡陽、營衛不和等。《傷寒論》54 條云：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”該患者經常性自汗出，而飲食、睡眠、大小便正常，是榮氣無病而在外之衛氣不與榮氣相和諧的緣故。在外之衛氣和榮氣相離而不相將，衛氣失其固外護榮的作用，使榮氣不能內守，故常自汗出。治以桂枝湯滋陰和陽、調和營衛，以其發汗而使營衛和合，衛外為固，營陰內守，則汗出自愈。患者疲乏、脈沉細、手涼、病程日久，故加黃芪補氣固表，附子溫陽，龍骨、牡蠣斂汗固表。

5 討論

桂枝湯是《傷寒論》中的第一首方，以主藥桂枝而命名，方中桂枝辛溫，發汗解肌、溫通血脈、助陽化氣。芍藥酸苦微寒，養血調經、斂陰止汗、平肝止痛。二者等量配伍，一辛一酸，一散一斂，一開一合，于解表中寓斂汗養陰之意，和營中有調衛散邪之功，調和營衛。生姜辛散止嘔，助桂枝調衛；大棗味甘，補中和胃，助芍藥和營；姜、棗合用，亦有調和營衛之功；炙甘草補中氣且調和諸藥，與桂枝、生姜等辛味藥相合，辛甘化陽，可增強溫陽之力；與芍藥等酸味藥相配，酸甘化陰，能增強益陰之功。諸藥相伍，在外能夠調和營衛，在內能夠調和氣血、調和脾胃，歸根到底就是調和陰陽。《黃帝內經》云：“陰平陽秘、精神乃治。”本方可滋陰和陽、調和營衛、調和氣血、調和脾胃、調和陰陽，故治療范圍廣泛。病案1 是桂枝湯治療外感病，其余3 例為桂枝湯治療內傷雜病，但凡陰陽不和、營衛失調，無論外感內傷，皆可使用，即所謂“同病異治、異病同治”，總以辨證論治為要。《金匱心典》曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛；內證得之，為化氣和陰陽”。可見此方可靈活加減運用于多種外感和內傷疾病。吳謙在《醫宗金鑒》中言：“此方……乃解肌發汗，調和營衛第一方也……粗工妄謂桂枝湯專治中風，不治傷寒，使人疑而不用。又謂專走肌表，不治他病。不知此湯，倍芍藥、生姜，加人參，名桂枝新加湯，用治營表虛寒，肢體疼痛……因知仲景之方，可通治百病。”［12］大量研究［1-8］表明，桂枝湯藥效廣泛，汲及循環、免疫、泌尿、消化、內分泌、神經等多個系統，特別是對機體的雙向調節作用。桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗5 味藥組成，可謂藥簡力宏，被后世譽為仲景眾方之冠，李東垣稱“治雜病若神”，臨床廣泛運用于以氣血失和、營衛失調、陰陽失和為病機的疾病，而調和營衛、調補氣血、平衡陰陽為關鍵，故在臨床運用于內、外、婦、兒等多種疾病，值得年輕中醫學習者仔細學習揣摩。