超聲引導區域神經阻滯在腰椎手術麻醉中的應用

粟佳佳(綜述)，李琪英(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

隨著超聲技術的不斷發展，其在手術麻醉中的應用越來越廣泛，掀起了超聲引導區域神經阻滯的熱潮。超聲作為可視化技術打破了傳統神經阻滯盲探、定位不準、用藥量大等缺點，已廣泛應用于上肢、胸部、腹部、下肢區域的手術。腰椎手術創傷大，疼痛明顯，有必要改善術后鎮痛方案，多模式鎮痛是目前控制急性術后疼痛的主要鎮痛模式之一,區域神經阻滯作為多模式鎮痛策略的基石，近年來在腰椎手術中應用越來越多。筆者就超聲引導區域神經阻滯在腰椎手術的應用作一綜述。

1 傳統術后鎮痛

臨床上有多種鎮痛方法，包括靜脈注射阿片類藥物、非甾體抗炎藥、硬膜外鎮痛等。每種鎮痛技術都有其優缺點。例如，傳統術后鎮痛常采用單純阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等行靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效緩解脊柱融合術后的疼痛，但使用阿片類藥物還伴隨著嚴重的不良反應，包括成癮、呼吸抑制、惡心嘔吐等，與用藥劑量正相關。此外長時間應用阿片類藥物會影響術后認知功能，增加術后認知功能障礙的發生率[1]。非甾體抗炎藥臨床多作為補救性鎮痛藥物使用，與阿片類聯合使用可以為患者提供良好的鎮痛，但非甾體抗炎藥物的不良反應包括血小板功能障礙、胃潰瘍和腎毒性等，且有報道指出長時間應用非甾體抗炎藥物會延遲術后愈合[2]；硬膜外鎮痛有嚴格的適應證，長時間硬膜外導管置入會增加硬膜外腔感染的風險，且不良反應增加，特別是惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻木和肌力降低等。感覺和運動阻滯會干擾術后對脊髓神經功能的觀察，故臨床上不常規使用。在實際的臨床操作中，硬膜外置管操作繁瑣且有術后導管脫落的風險，增加了術后護理的難度。

腰椎手術的術后疼痛是外周性疼痛和中樞性疼痛共同作用的結果，說明單純中樞性鎮痛模式是不能充分滿足腰椎手術術后鎮痛需求的。隨著多模式鎮痛策略的提出，區域神經阻滯聯合靜脈鎮痛藥物用于腰椎手術能夠更好地控制圍術期疼痛，滿足患者術后鎮痛的需求。

2 區域神經阻滯

神經阻滯是指在神經干的周圍注射局部麻醉藥，使該神經的傳導功能被暫時阻斷，可用于止痛及局部手術麻醉。由于超聲可視化技術的應用，神經阻滯的精準度提高，超聲引導下神經阻滯在許多骨科患者中廣泛應用于麻醉和鎮痛，但在腰椎手術患者中應用較少。

2.1脊神經后支阻滯 關于脊神經后支的解剖結構還在不斷的認識中，脊神經的解剖在很長一段時間都沒有精確表述，在大多數解剖學教科書中，脊神經后支被描述為兩個大分支的結構：內側支和外側支。Kozera等[3]在回顧文獻的基礎上描述脊神經后支的分支位置及其功能時,也將脊神經后支分為后內側支和后外側支。隨后在2006年Saito等[4]報道了胸段脊神經后支存在中間支的分支，在2019年解剖了8具尸體T1～L5的脊神經，證實脊神經后支可有3個主要分支：內側支、外側支和中間支。內側支支配棘肌和多裂肌，及對應的中線到關節突關節之間的區域；外側支支配髂肋肌對應區域；中間支配內側支和外側支之間的區域，止于最長肌。腰椎疾病的手術治療包括正中入路及通過椎旁肌的旁正中入路，不適當的手術操作可能會損傷刺激脊神經后支,引起神經根充血、水腫、粘連,從而導致術后肌萎縮，隨后出現腰背痛[5]。因此，了解脊神經后支的解剖結構對于保持脊柱周圍肌的功能是非常重要的。雖然關于脊神經后支的解剖認識尚存爭議，但在實際的應用中考慮到胸腰段背部肌的分布，脊神經后支存在三個主要分支的說法中似乎更為合理。

術中對神經根的牽拉刺激可直接傳導至痛覺中樞，產生中樞性疼痛。選擇性阻滯損傷部位的脊神經后支，能消除無菌性炎癥并阻斷痛覺的傳導，具有良好的鎮痛效果。5例脊神經后支阻滯用于腰椎切除內固定術的案例[6]，手術切口位于L1～L4椎體后中線?；颊吒┡P位在平面內超聲引導下，在T10～L2椎體各橫突表面注射0.33%羅哌卡因5 mL，五次注射可以通過頭部或尾部移動探針，改變針頭方向而不將針頭從皮膚中拔出，完成兩個皮膚穿刺部位的注射。術中靜脈麻醉藥及吸入性麻醉藥的用量減少，患者在術后6 h內均未出現需要補救鎮痛的疼痛，未觀察到與阻滯相關的不良反應。報道未提及阻滯對術后鎮痛藥物用量及預后的影響?？紤]到單次神經阻滯的時效性，無法提供術后長時間的鎮痛，在脊神經阻滯的基礎上復合局部麻醉藥切口周圍浸潤阻滯，可以延長術后鎮痛的有效時間。

脊神經后支阻滯的臨床應用廣泛，除外鎮痛其在治療腰背疼痛上也有重要意義，但脊神經后支阻滯應該考慮到阻滯的難度，超聲引導下阻滯對操作者的解剖知識要求高，應注意脊神經后支的解剖位置和走行，防止損傷，對于多節段手術要求多點阻滯增加了操作難度及感染風險。相比之下直視下神經阻滯似乎更為安全，操作依賴外科醫生，但直視下神經阻滯局部麻醉藥物集中在神經周圍，對于局部麻醉藥的安全濃度還未有明確報道，也有局部麻醉藥浸入蛛網膜下腔而出現運動阻滯的風險。針對局部麻醉藥的最低濃度和最佳劑量還有待進一步研究S探索。

2.2胸腰筋膜間平面(thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滯 TLIP阻滯是一項新的筋膜間阻滯技術，主要應用于腰背部手術。2015年超聲引導下TLIP阻滯首次被報道在志愿者中初步研究，將局部麻醉藥注射入腰背部多裂肌與最長肌之間的筋膜平面，通過筋膜之間的擴散而阻滯脊神經后支，產生了滿足腰椎手術后正中切口阻滯的效果[7]。近幾年Ueshima等[8-9]針對TLIP阻滯技術進行了一系列研究，證明局部麻醉藥注射到多裂肌與最長肌之間的筋膜平面可以阻滯脊神經后支。將雙側TLIP阻滯聯合全身麻醉用于腰椎椎板成形術患者圍手術期疼痛的緩解效果優于單純全身麻醉。

隨后在TLIP的臨床應用中顯示超聲下識別多裂肌與最長肌的筋膜間隙存在一定難度，對此研究者提出改良TLIP阻滯，即超聲引導下將局部麻醉藥注射到最長肌和髂肋肌之間[10]。改進后的TLIP阻滯有如下優點：由內向外進針降低了由外向內刺傷脊髓的風險；最長肌和髂肋肌間平面給藥阻滯效果與TLIP相似，但超聲下尋找最長肌和髂肋肌間平面較多裂肌和最長肌間平面更容易，穿刺成功率更高。隨后有系列將改良TLIP應用于腰椎手術的報道，例如，多節段腰椎手術[11]，椎體成形術[12]，后路腰椎融合內固定術[13]等，結果表明，改良TLIP阻滯能有效緩解腰椎手術后48 h的靜息痛和術后24 h的運動痛，并且術后24 h阿片類藥物用量減少。Ueshima等[14]報道了兩例將TLIP阻滯與改良的TLIP阻滯聯合應用于L2～3椎板成形術和L5腰椎間盤切除術，兩例患者圍術期鎮痛良好且未用額外鎮痛藥物。聯合阻滯解決了單一阻滯時可能出現的阻滯不全的問題，此外改良TLIP阻滯比TLIP阻滯更安全、更容易執行。因此，它可能成為多節段腰椎手術患者多模式鎮痛方案的組成部分。

針對TLIP阻滯的臨床應用研究數據并不多，現有文獻以個例報道居多，鮮有TLIP阻滯相關并發癥的報道，一項共納入175例關于TLIP阻滯并發癥的回顧性研究，僅一例患者得了血腫[15]。沒有患者有誤入血管、感染或其他并發癥。就現有資料看超聲引導下TLIP阻滯并發癥發生率低，是一種安全的技術。TLIP阻滯在很大程度上依賴于足夠的局部麻醉劑在肌層的筋膜平面之間擴散，目前用于阻滯的常用局部麻醉藥物包括羅哌卡因、左布比卡因、布比卡因等，還沒有資料確定TLIP阻滯的最佳局部麻醉劑容積、濃度和類型。TLIP阻滯藥物的注射位置表淺，容易實施。對于嚴重腎功能不全患者，TLIP阻滯技術是術后多模式鎮痛的很好選擇。但作為新技術對于操作者要求高，要在超聲下準確識別出各筋膜層并將局部麻醉藥精確注入筋膜間保證藥物充分擴散并不容易。

2.3豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB) 超聲引導下ESPB同TLIP阻滯都是新的筋膜間平面阻滯技術，豎脊肌為背肌中最長的肌，排列在脊柱棘突的兩側，將局部麻醉藥物注射至豎脊肌深面，局部麻醉藥可以通過肌間的潛在間隙向頭、尾端擴散，可以浸潤阻滯脊神經的背側支和腹側支。2016年Hamilton等[16]首次報道了將ESPB用于神經病理性疼痛并取得良好效果，還研究了染料在兩具新鮮尸體中的擴散，觀察到染料擴散到脊神經的腹側支和背側支。在隨后的幾年ESPB的臨床應用日益增多，被應用于多種手術的術后鎮痛，例如腹部手術[17]、胸科手術[18]和乳房手術[19]等。隨著ESPB技術的不斷發展有研究者將ESPB技術與其他區域神經阻滯技術進行比較，與腹橫肌平面阻滯技術對比用于腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛[20]、與肩關節周圍局部麻醉藥浸潤對比用于肩關節鏡術后疼痛控制[21]，與前鋸肌平面阻滯對比用于胸腔鏡術后鎮痛[18]等隨機對照研究中，ESPB被證實能更有效提供良好的鎮痛效果。Selvi等[22]報告一例在剖腹產術后鎮痛中使用ESPB，出現了意外的運動阻滯，在豎脊肌深面注入了15 mL 0.5%布比卡因、5 mL 2%利多卡因和5 mL生理鹽水，總體積為25 mL，在這種情況下，運動阻滯可能是由于使用高濃度和高容量的局部麻醉劑有關。

ESPB在腰椎手術術后鎮痛的臨床研究逐漸有了報道[23-24]，但仍然需要大量的臨床研究探究其應用的效果。在超聲引導下，在豎脊肌深面和椎體橫突間注射局部麻醉劑可以觀察到局部麻醉藥的擴散軌跡更加安全可行。與TLIP阻滯相比，ESPB超聲下操作更為簡單易于推廣，因為橫突比肌間隙更易識別，局部麻醉藥在肌間隙的筋膜間擴散易受限，阻滯范圍可能會相對狹窄。但兩者用于腰椎手術后鎮痛效果的臨床隨機對照試驗數據均不多，大多僅是個案報道。在證實兩種技術均有利于患者術后疼痛管理的基礎上可以進行對比實驗。此外關于局部麻醉劑的容積、濃度和類型仍然沒有推薦使用的最佳方案，還需要進行大量的臨床研究。關于連續ESPB已有病例報告[25]，臨床隨機對照試驗還未見報道，今后或許連續ESPB有望實現術后鎮痛的無阿片類藥物應用。針對部分單一節段腰椎疾病需行椎體成行術的患者，ESPB可能成為完成手術的唯一麻醉方式，避免了局部麻醉的阻滯不全也可為患者提供術后切口的鎮痛；同時避免了應用全身麻醉完成此類手術造成的醫療資源浪費，也為患者減輕了醫療費用負擔，這對舒適化醫療的發展意義重大。

3 總結與展望

隨著超聲可視化技術在區域麻醉中的應用，平面阻滯越來越受歡迎。這些阻滯因其使用方便、并發癥發生率低、術后鎮痛有效和減少阿片類藥物的消耗而被頻繁使用。但對于神經阻滯在腰椎手術的應用研究并不多見，其臨床效果以及價值尚需要更多的臨床研究提供證據。區域神經阻滯作為常用的多模式鎮痛選擇方案，還有很多未知等待探索，相信隨著研究的進展，區域神經阻滯將成為一把鎮痛的利劍，更好地服務于患者。