栗德林教授臨證學(xué)驗(yàn)略識

呂瑞民，張馨元

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

栗德林教授，從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作55年，國家級名老中醫(yī)，第二、四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，博士生導(dǎo)師。曾擔(dān)任國家級重點(diǎn)（培育）學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼［1］。他行醫(yī)數(shù)十載，精研方書，勤求古訓(xùn)，融匯新知。倡導(dǎo)“以辯應(yīng)變，選經(jīng)方不拘病，擇時(shí)方審病性，寒熱多態(tài)尋病位”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。對肝脾胃病研究頗深，尤對疑難雜癥中出現(xiàn)的寒熱錯雜的情況有深刻體會。本人現(xiàn)就跟師學(xué)習(xí)中體會簡述如下。

1 脾胃乃人體“后天之本”，健脾疏肝和胃是治療脾胃病的基本大法

脾胃為“后天之本”，脾胃與五臟之氣互為相使，脾氣充則五臟受蔭，脾氣虛而百病由生［2］。吾師對中醫(yī)學(xué)“脾”和“胃”的概念有更為深入獨(dú)到的認(rèn)識。他認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中“脾”的概念不同于西醫(yī)的脾臟，脾的“運(yùn)化”功能是指食物消化后的精華與糟粕的運(yùn)輸和轉(zhuǎn)化，更重要的是包括營養(yǎng)物質(zhì)的能量轉(zhuǎn)化過程。而且脾還有“主肌肉”、“統(tǒng)血”等多方面的生理功能。“胃”的概念基本與西醫(yī)學(xué)的胃一致，它具有接受食物并“腐熟”（消化）食物的功能。正如《靈樞·海論》曰“胃者水谷之海”，“胃主腐熟水谷”。脾與胃關(guān)系密切，二者同居中焦，互為表里，胃的受納是脾運(yùn)化的前提。胃有所納，脾有所化；脾主升清，胃主降濁；脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。生理狀態(tài)下納化相宜，升降相應(yīng)，燥濕相濟(jì)，人體水谷精微得以上升，糟粕得以下降。此即所謂“升清降濁”。由于二者在功能上密不可分，故而中醫(yī)學(xué)慣于將脾和胃聯(lián)系在一起，認(rèn)為二者以膜相連，一臟一腑，陰陽互為表里。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”《靈樞·本俞》曰：“脾合胃，胃者，五谷之府。”可見脾胃對于人體之重要性所在。脾胃為病可影響及四臟，四臟為病可責(zé)之于脾胃，亦可累及脾胃，如《脾胃論》 曰:“五行相生，木火土金水，循環(huán)無端，惟脾無正行。于四季之末各旺一十八日，以生四臟”，強(qiáng)調(diào)了脾胃在五臟中的重要性［3］。肝主疏泄條達(dá)，而脾胃為氣機(jī)升降樞紐。脾胃升降、運(yùn)化有賴于肝的疏泄。肝病易犯脾土，木土不和是很常見的病機(jī)。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“故實(shí)脾，則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”，是對肝脾相關(guān)理論的引申及發(fā)展［4］。所以，健脾疏肝和胃則是治療脾胃病的基本大法。

例如對于慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治療過程中，許多患者表現(xiàn)為寒熱錯雜證，單純用溫藥或涼藥，其效果都不盡理想。寒熱錯雜證，這類病癥主要指《傷寒論》中的痞證。寒熱互結(jié)，氣機(jī)不宣，胃氣凝滯。癥見心下痞滿不痛，嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈浮數(shù)，治以和胃降逆，開結(jié)除痞，方如瀉心湯類方［5］。因此，他根據(jù)張仲景《傷寒論》中的“半夏瀉心湯”，提出了“辛開苦降，寒熱并用，和胃除痞”的治療方法，臨床療效頗佳。寒溫并用，一升一降，恰恰符合脾胃的生理功能，使氣機(jī)通暢，中焦之痞滿、疼痛、噯氣等癥狀自然隨之解除。

魏某，女，43歲，2017年9月10日初診。慢性胃痛多年。數(shù)日前因胃痛痞脹重，做胃鏡檢查診為慢性萎縮性胃炎，伴膽汁反流。現(xiàn)食后胃痞脹，口臭，時(shí)唾液覺有涼感，大便不爽。舌暗，苔白，根部稍厚膩。脈沉弦。診斷：痞滿（寒熱互結(jié)證）。治法：辛開苦降，和胃消痞，清熱利濕。處方：黨參20 g、黃連10 g、黃芩15 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、郁金15 g、木香5 g、白芍20 g、丹參20 g、瓜蔞15 g、茵陳15 g、焦梔子15 g、車前子（包）15 g。7 劑，每日一劑，水煎，早晚分服。二診：仍感食后痞滿，口苦而臭。舌暗紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)。處方：前方加蒲公英20 g、川楝子15g。10 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。三診：2009年9月28日。癥狀減輕，胃痞、痛均緩解。現(xiàn)胃部時(shí)有下沉感，晨起苔白厚，舌暗紫，苔白薄，脈沉弦細(xì)。處方：前方加枳實(shí)15g 白花蛇舌草20 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。四診：胃痞滿脹已基本消失。栗老囑患者慎起居，避風(fēng)寒，調(diào)情志，規(guī)律飲食。

按語：此病案為寒熱錯雜伴有瘀血阻絡(luò)之證。栗老認(rèn)為，寒熱錯雜證在痞滿病中最為常見，病程長，發(fā)展慢，病情常有反復(fù)。慢性萎縮性胃炎，表現(xiàn)的痞滿癥狀更加頑固與嚴(yán)重。故栗老重點(diǎn)以半夏瀉心湯治療為基礎(chǔ)，以辯應(yīng)變進(jìn)行加減治療慢性萎縮性胃炎進(jìn)行了深入研究，并收效甚好。

2 慢性肝病論治，注重內(nèi)因的調(diào)理

在祖國醫(yī)學(xué)中，慢性肝炎則多為的“黃疸”、 “脅痛”、 “積聚”等證候范圍。且多由急性肝炎之濕熱纏綿，肝脾病久，以致氣虛血虧，或氣滯血瘀，遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性。濕熱之毒邪是造成慢性肝炎的外因條件，根本的原因是人體內(nèi)在因素的虛弱，《內(nèi)經(jīng)》中說“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因的重要作用。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“肝藏血”，“脾統(tǒng)血”，“肝腎同源”，“脾為后天之本”，主“谷氣”，“腎為先天之本”，主“納氣”等理論。肝脾腎三臟和氣血兩方面是互相聯(lián)系和互相影響的，而慢性肝炎的正氣虛弱主要是指肝脾腎三臟和氣血兩方面的失調(diào)。

李某，男，53 歲，2010 年3 月8 日初診。右脅悶脹隱痛一個(gè)月。患慢性乙型肝炎多年，近一個(gè)月來右脅脹悶隱痛，納后胃脘痞悶，排氣后則減，呃逆，反酸，口苦，目干澀，兩手掌發(fā)紅，尿深黃。化驗(yàn)：谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶均升高。舌淡暗，苔黃膩。弦滑。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛（脾胃不和，肝膽濕熱）。立法：調(diào)和肝脾，清熱利濕。處方：半夏瀉心湯合茵陳蒿湯加減。

黨參15 g、黃芩15 g、黃連12 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、茵陳25 g、焦梔子12 g、炒萊菔子20 g、五味子（搗）15 g、板藍(lán)根15 g、大青葉15 g、車前子（包）20 g、貫眾15 g、金錢草20 g、九香蟲15 g。7 劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診：脅痛、胃痞、口苦諸癥均減，苔薄黃，脈弦細(xì)，效不更方，繼服14 劑，諸癥皆除，復(fù)查肝功能正常。

在慢性肝炎論治中，栗老認(rèn)為，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“治肝先實(shí)脾”的法則，在治療肝臟病時(shí)應(yīng)當(dāng)先調(diào)理脾胃，使胃腸的消化吸收功能正常，肝臟得以榮養(yǎng)。又由于“肝腎同源”所以滋補(bǔ)腎陰能使肝臟得以涵養(yǎng)。若見氣滯血瘀則應(yīng)行氣活血；若病兼氣虛血虧，則應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血。總之，慢性肝炎的治療應(yīng)以扶正為主，而扶正主要指調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟和氣血兩個(gè)方面。在上述病案論治中，正體現(xiàn)出栗老的辯證思想。