老年人用藥依從性自身影響因素的研究進(jìn)展

岑 蕓，馬小琴

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

中國(guó)是老齡化大國(guó)，自1999年正式進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，老齡化進(jìn)程日益加快，截至2018年底，60歲以上老年人2.4億，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口總量將超過(guò)4億[1]。人口老齡化的突出問(wèn)題之一是隨之出現(xiàn)的老年人生理機(jī)能、器官功能衰退,生理、心理疾病的患病率較高,近半數(shù)老年人患有高血壓、糖尿病等慢性病[2]。老年慢性病患者需長(zhǎng)期服用多種藥物，其用藥依從性將會(huì)直接影響治療效果。在老年群體中，用藥依從性差易導(dǎo)致其住院次數(shù)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及致殘致死等不良后果[3]。用藥依從性差是一個(gè)世界性難題，據(jù)WHO報(bào)告顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家老年慢性病患者的用藥依從率平均只有50%[4]，而對(duì)于醫(yī)療資源匱乏，衛(wèi)生保健服務(wù)不完善的發(fā)展中國(guó)家而言，用藥依從水平則可能更低。因此，本文就老年人在用藥依從性中的自身因素進(jìn)行分析，旨在為提高老年人用藥依從性、改善老年人生活質(zhì)量提供參考。

1 用藥依從性的定義

用藥依從性通常是指老年人執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度。具體是指能否按照醫(yī)生要求按劑量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥,以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象[5]。2001年，WHO將用藥依從性的定義拓展為患者遵從醫(yī)務(wù)人員的建議,包括正確服用治療藥物、改變飲食習(xí)慣和生活方式[4]。

2 影響用藥依從性的自身因素

2.1 社會(huì)學(xué)因素

2.1.1年齡

年齡是WHO用藥依從性模型五個(gè)維度之一。於亞洲等[6]抽取某社區(qū)200名老年人作為調(diào)查對(duì)象，結(jié)果顯示年齡大是影響老年人用藥依從性的不利因素。馮強(qiáng)等[7]對(duì)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行用藥情況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡與用藥依從性呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大，用藥依從性越差。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)衰退，易發(fā)生記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、思維判斷能力降低等改變，老年人的一些生理功能如聽(tīng)力、視力、行走能力等也逐步退化,甚至一些簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)也難以完成，自我服藥能力差,容易出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服或重服的情況。但也有一些研究相反，結(jié)果表明隨著年齡的增長(zhǎng)，用藥依從性增加，可能是隨著老年人年齡的增大，空閑時(shí)間增多，有更多的時(shí)間和精力關(guān)注自身健康，因此容易養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣[8]。此外，年齡越大的老年人可能有更多的慢性病，進(jìn)而會(huì)更注重自身健康狀況的變化，這使得他們確保自己按時(shí)服藥。同時(shí)，年齡越大的老年人可能會(huì)獲得來(lái)自家庭成員更多的關(guān)注，這意味著家庭成員會(huì)更積極地提醒老年人服藥。

2.1.2性別

葉麗萍[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性比女性顯示出更好的用藥依從性。Gomes等[10]對(duì)居家服用多種藥物的老年人用藥依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性同樣被確定為與用藥依從性差相關(guān)的因素，可能與老年女性死亡率比老年男性死亡率低有關(guān)，老年女性更易出現(xiàn)喪偶、缺乏社會(huì)支持等狀況，導(dǎo)致用藥堅(jiān)持困難。也可能與男女之間的性格差異有關(guān)。女性易受負(fù)面情緒的影響，由于年齡增長(zhǎng)、疾病困擾等因素，老年女性易出現(xiàn)記憶力下降的癥狀,因此發(fā)生少服、漏服甚至誤服現(xiàn)象的概率增加。

2.1.3文化程度

Yilmaz等[11]對(duì)200名老年人展開(kāi)了調(diào)查，結(jié)果顯示，文化程度是影響老年人用藥依從性的因素之一。Uchmanowicz等[12]也同樣發(fā)現(xiàn)，受過(guò)高等教育的老年人與受過(guò)中等教育、基礎(chǔ)教育或者沒(méi)有受過(guò)教育的老年人相比，用藥依從性顯著提高，與國(guó)內(nèi)學(xué)者法艷梅等[13]研究結(jié)果一致，這可能與文化程度較低的老年人本身醫(yī)藥知識(shí)有限，對(duì)堅(jiān)持用藥的重要性缺乏清晰認(rèn)知有關(guān)。此外，Neoh等[14]在馬來(lái)西亞對(duì)79名老年人展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)老年人無(wú)法閱讀藥品標(biāo)簽，推測(cè)低文化程度的老年人容易出現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑理解錯(cuò)誤或無(wú)法閱讀藥品說(shuō)明書(shū)的情況，其容易受錯(cuò)誤信息的影響而停藥。但另一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)老年人的研究指出，受教育程度和用藥依從性之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[15]。這可能是因?yàn)槔夏耆送鶎?duì)醫(yī)生的話(huà)深信不疑，尤其是文化程度低的老年人，他們會(huì)嚴(yán)格遵守藥物治療方案。

2.1.4婚姻狀況

婚姻狀況是影響老年人用藥依從性的重要因素。Uchmanowicz等[12]、陳朝輝等[16]研究中均發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況為在婚的老年人用藥依從性高于喪偶或離異的老年人，可能與以下兩方面有關(guān)：一方面，與配偶生活在一起的老年人，可以從配偶中得到支持，情感容易得到滿(mǎn)足；另一方面，由于他們?cè)谝庾约旱呐渑迹赡軙?huì)更關(guān)注自己的健康，從而影響用藥依從性。

2.1.5經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)于老年人的用藥依從性有較大影響。Lee等[17]的研究中指出，老年人藥物負(fù)擔(dān)能力以及是否獲得醫(yī)保是影響用藥依從性的重要因素。趙媛媛等[18]對(duì)3 071名老年人展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)較高的自付藥費(fèi)和較低的收入都會(huì)導(dǎo)致用藥依從性降低。這可能與老年人大多患有慢性疾病，需長(zhǎng)期堅(jiān)持甚至終身服藥，給老年人造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，大多數(shù)無(wú)力承擔(dān)的老年人則會(huì)選擇放棄用藥,以緩解經(jīng)濟(jì)壓力。

2.2 生理學(xué)因素

2.2.1體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于25.0 kg/m2

Marinho等[19]探討老年人BMI與用藥依從性之間是否存在關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI越高，依從性就越低。王文慧等[20]研究同樣發(fā)現(xiàn)老年人BMI高是用藥依從性的危險(xiǎn)因素。一種可能的解釋是BMI較高的老年人可能較少運(yùn)動(dòng)、遵守飲食限制，同樣也可能較少對(duì)用藥依從。

2.2.2衰弱

閆萍[21]選取209例65歲以上的老年人展開(kāi)橫斷面調(diào)查，多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中27.3%未能遵醫(yī)囑用藥，且用藥依從性差與衰弱相關(guān)。法艷梅等[13]研究同樣指出，老年患者用藥依從性差與衰弱相關(guān)。可能與以下因素有關(guān)：衰弱老年人慢性病患病率較高，常有多種共病，處方復(fù)雜,用藥管理困難；衰弱老年人常有不同程度的功能下降,如認(rèn)知障礙、軀體生活自理能力(BADL)以及工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)下降等,管理用藥的內(nèi)在能力也下降；許多臨床藥物試驗(yàn)通常將衰弱老年人排除在外,而衰弱老年人用藥后因藥物代謝和藥物動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng),受身體機(jī)能下降影響，藥物不良反應(yīng)對(duì)衰弱老年人的影響更嚴(yán)重，導(dǎo)致用藥依從性下降。因此,對(duì)衰弱老年人的用藥需要加強(qiáng)個(gè)體化管理。

2.2.3視力或聽(tīng)力損傷

眼部疾病的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，如黃斑變性、白內(nèi)障和青光眼等。有研究指出，與視力正常的人相比，65歲以上患有視力障礙的老年人可能更難管理藥物[22]。這類(lèi)老年人難以閱讀藥物信息，因此可能服錯(cuò)或弄錯(cuò)劑量，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。由于視力障礙的老年人必須依賴(lài)他人來(lái)獲取藥物信息，所以他們對(duì)于藥物管理的焦慮情緒也在增加。崔沙沙[23]研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力障礙的老年人用藥不依從率是聽(tīng)力良好者的2倍。因此，醫(yī)護(hù)人員需特別注意老年人的聽(tīng)力情況，反復(fù)交代藥品相關(guān)信息,直至老年人完全明白,必要時(shí)可以讓老年人復(fù)述一遍，并叮囑家屬敦促老年人按時(shí)、按量服用。

2.2.4記憶力低下

記憶是老年人用藥依從性的重要預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)對(duì)1 089名葡萄牙老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，健忘是導(dǎo)致老年人用藥依從性差的重要因素[10]。楊文立[24]研究也顯示，健忘是造成老年人用藥依從性不佳的因素之一。因此，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)“信號(hào)燈式”管理[25]教會(huì)老年人形象記憶法，此外可提高隨訪(fǎng)頻率,通過(guò)反復(fù)多次強(qiáng)化教育提高老年人用藥依從性。

2.2.5睡眠障礙

Marcum等[26]對(duì)897名社區(qū)慢性病老年人展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙的老年人用藥不依從的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。李麗梅[27]同樣發(fā)現(xiàn)睡眠不足與用藥依從性差相關(guān)。有研究指出睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致注意力下降，警覺(jué)性受損，而注意力和警覺(jué)性會(huì)影響信息的成功處理，影響記憶和判斷，所以存在睡眠障礙的老年人可能就無(wú)法按時(shí)服用藥物[28]。

2.2.6跌倒史

法艷梅等[13]對(duì)209例老年人進(jìn)行用藥依從性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)跌倒史是用藥依從性的危險(xiǎn)因素。余力等[29]同樣指出，跌倒史與老年人用藥依從性差相關(guān)。可能是由于有跌倒史的老年人身體較為虛弱，自主服藥能力差，或者跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的老年人性格可能不太謹(jǐn)慎，容易錯(cuò)服漏服。

2.2.7自理能力差

Wang等[30]研究表明，自理能力與用藥依從性呈正相關(guān)，即自理能力越強(qiáng)，用藥依從性就越好。許珊珊[22]也指出，自理能力較差的老年人，往往會(huì)漏服或多服，有些老年人甚至無(wú)法單獨(dú)去復(fù)診，會(huì)導(dǎo)致斷藥的情況。此外，由于中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的演變，傳統(tǒng)的家庭由許多家庭成員組成，他們集體照顧老年人，但隨著家庭規(guī)模的縮小，這可能意味著老年人的自理能力將得到鍛煉。

2.3 心理學(xué)因素

2.3.1抑郁

抑郁是用藥依從性的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的某項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，存在抑郁情緒的老年人缺乏甚至喪失治療的動(dòng)力和信心，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持正規(guī)服藥[24]。還有研究對(duì)135例老年抑郁患者的用藥依從性展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者的用藥依從性差，不愿意長(zhǎng)期依賴(lài)藥物治療[31]。原因可能是老年人認(rèn)為抑郁是衰老過(guò)程中的“正常”部分，而不是精神疾病。此外，一些國(guó)家可能會(huì)通過(guò)采取適當(dāng)?shù)奈幕呗曰虻却晕爷熡覈?guó)的老年人則更喜歡采取中醫(yī)治療、鍛煉身體(如太極拳)，并可能靠自己來(lái)嘗試調(diào)整精神狀態(tài)，而不是靠藥物維持。因此，抑郁作為一個(gè)重要的影響因素不容忽視，對(duì)老年人進(jìn)行心理健康干預(yù)十分必要，通過(guò)緩解其抑郁狀況來(lái)改善其用藥行為。

2.3.2神經(jīng)質(zhì)的人格因素

Jerant等[32]調(diào)查了老年人的五因素模型人格因素(責(zé)任心、神經(jīng)質(zhì)、隨和性、外向性和開(kāi)放性)與用藥不依從之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)是與不依從性相關(guān)的唯一人格因素。神經(jīng)質(zhì)程度越高，老年人的依從性越差，高神經(jīng)質(zhì)老年人面對(duì)情景和刺激的反應(yīng)，可能會(huì)比其他人經(jīng)歷更多的焦慮和憤怒，在這種背景下,小的挫折可能會(huì)引發(fā)其痛苦情緒，即使是相對(duì)簡(jiǎn)單的任務(wù)，每天服用兩片藥片，可能也會(huì)引發(fā)其挫折感，導(dǎo)致不遵守。建議采取干預(yù)措施，以減輕用藥給老年人帶來(lái)的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，如簡(jiǎn)化日常飲食，使用藥片整理容器，設(shè)置手表上的提醒器，有助于減少高神經(jīng)質(zhì)老年人不依從的情況。

2.4 知識(shí)或信念因素

2.4.1對(duì)疾病缺乏認(rèn)知

對(duì)自身疾病的認(rèn)知狀況對(duì)用藥依從性起著重要的作用。賴(lài)小星等[33]便利抽取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院的老年多重用藥患者178例，通過(guò)Morisky量表發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知水平高是用藥依從性的保護(hù)因素。一項(xiàng)研究也顯示老年人的依從性和他們對(duì)疾病的認(rèn)知程度有關(guān)[34]。一些老年人不愿遵醫(yī)用藥是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的疾病知識(shí)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重開(kāi)展疾病宣教, 如健康講座、家庭隨訪(fǎng)等，進(jìn)行系統(tǒng)性、計(jì)劃性和組織性的宣傳教育，讓老年人及家屬了解病情，提高對(duì)疾病的認(rèn)知度，增強(qiáng)對(duì)健康的認(rèn)知,改善服藥態(tài)度,提高用藥依從性。

2.4.2信念

有研究指出，信念對(duì)形成老年人的依從行為至關(guān)重要[35]。當(dāng)老年人對(duì)治療中的某些成分持有信念，他們會(huì)根據(jù)自己的信念來(lái)行事，因此依從性將受到影響。例如,有糖尿病患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)和保持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)就足夠了而不愿堅(jiān)持藥物治療。此外，一些老年人不用藥是因?yàn)樗麄儾辉赋姓J(rèn)自己有病，另一些老年人相信痛苦、變老是自然的一部分，他們期望在衰老過(guò)程中接受疾病而不是治療疾病[36]。因此，應(yīng)積極培育老年人正確的健康信念，但同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，健康信念的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)長(zhǎng)期的干預(yù)過(guò)程，需要逐步深入，循序漸進(jìn)。

2.4.3缺乏藥物知識(shí)

老年人存在兩種形式的不依從性:故意的和無(wú)意的不依從。有些老年人沒(méi)有堅(jiān)持用藥，是因?yàn)榻⊥纫蛩兀行├夏耆耸枪室獠灰缽摹Ｒ豁?xiàng)研究指出，老年人擔(dān)憂(yōu)藥物不良反應(yīng)，尤其是消化道、心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)藥物，他們擔(dān)憂(yōu)其與毒品類(lèi)似，恐懼上癮，從而減少每天服用的藥片數(shù)量[37]。Yilmaz等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分老年人因沒(méi)有足夠的藥物知識(shí)而導(dǎo)致依從性差。可見(jiàn)一些老年人自身缺乏相應(yīng)的藥物知識(shí)，認(rèn)識(shí)不到堅(jiān)持服藥的重要性，他們?cè)讵?dú)自服藥時(shí)，會(huì)自我調(diào)節(jié)藥物劑量、方法、種類(lèi)。部分老年人不相信藥物的效力以及擔(dān)憂(yōu)不良反應(yīng)，根據(jù)他們的生活方式改變劑量，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)格遵守，但當(dāng)癥狀緩解時(shí)又隨意減少劑量，即老年人做出自認(rèn)為合理的決定是基于自己的信仰和“門(mén)外漢”的經(jīng)驗(yàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員需向其宣傳正確且全面的藥物相關(guān)知識(shí),對(duì)藥物服用方法、用藥時(shí)間與劑量、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)講解,并進(jìn)行深入隨訪(fǎng),以一對(duì)一交流的方式, 逐步引導(dǎo)其改善不良用藥行為，以提高用藥依從性。

3 結(jié)語(yǔ)

影響老年人用藥依從性的自身因素復(fù)雜且多樣，主要集中于社會(huì)學(xué)因素、生理學(xué)因素、心理學(xué)因素以及知識(shí)或信念因素4方面。未來(lái)在研究角度上，可從老年人的特殊性和實(shí)際情況出發(fā),結(jié)合心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科,挖掘新的研究熱點(diǎn)；在研究對(duì)象上，需多關(guān)注社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等老年人用藥依從性影響因素，全面了解整體態(tài)勢(shì)；在研究方法上，可進(jìn)一步進(jìn)行自身多因素的協(xié)同作用機(jī)制研究。