希-浦系統起搏的研究現狀與應用前景*

劉 怡，黃 晏

1.甘肅中醫藥大學臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院心內二科，甘肅 蘭州 730000

生理狀態下，心臟通過希氏束-浦肯野纖維傳導系統將竇房結發放的沖動依次傳導到達心室肌，引發心室收縮，此過程可保證房室間、雙心室間和心室內順序、同步的收縮與舒張，其中保證左心室內的同步性最為重要［1］。起搏治療的臨床應用已有60多年的歷史，傳統右心室起搏（Right ventricular pacing，RVP）起搏時右室心尖部、間隔部首先激動，再向上逆行激動左、右心室，導致心室同步性下降［2-3］。雙室起搏（Biventricular pacing，BiVP）已被大規模臨床研究證實能夠改善寬QRS間期心力衰竭患者的預后［4］，但臨床上仍有30%～40%患者術后臨床指標和超聲指標均無明顯改善，且部分患者因解剖異常導致左心室電極導線植入困難［5-6］。

希-浦系統起搏（HPCSP）目前以希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（Left bundle branch pacing，LBBP）為代表，理論上能產生最生理性的心室激動順序［7］。隨著起搏器植入工具的發展，希-浦系統起搏越來越多應用于臨床，其定義、適應癥及并發癥的隨訪和處理不斷得到規范。本文將從解剖特征、起搏特點、臨床應用范圍等方面對希-浦系統起搏的研究現狀做以綜述。

1 希氏束起搏

1.1 希氏束解剖和起搏定義

希氏束為房室結的解剖延續，平均長約18～20 mm，平均直徑約3～5 mm，由包裹在纖維組織鞘管中，特殊分化的心肌細胞組成。希氏束走行在室間隔膜部，并于室間隔肌部頂端開始分裂成左、右束支［9］。1970年Narula等［10］提出希氏束作為起搏位點可能實現生理性心室同步激動。2000年Deshmukh等［11］首次對人類成功進行了希氏束起搏，并發現術后患者心功能得到改善。2014年Kronborg等［12］研究發現希氏束起搏在部分窄QRS波的高度房室傳導阻滯患者中有效。希氏束起搏國際專家共識［13］根據起搏時奪獲成分不同，將希氏束起博分為選擇性和非選擇性兩類。奪獲成分僅為希氏束的為選擇性起博，起搏后QRS波形和原有波形相同，起搏釘和QRS波間的平臺期與自身希氏束電位至QRS波間的間期相等。伴有周圍心肌奪獲的為非選擇性起博，起博時QRS波預先激動，且為融合波［14］。

1.2 希氏束起搏的臨床應用

希氏束起搏具有生理性激動心臟傳導系統的特性，理論上預期心室起搏比例較大的患者都能從希氏束起搏中獲益［15-16］。下面主要討論希氏束起搏在心衰方面的應用進展。

1.2.1 接受房室結消融的房顫伴心衰患者 持續性心房顫動的患者心室率藥物控制不佳時，快速的心室率導致心室無法有效泵血，引發心力衰竭，此時可行房室結消融術阻斷房室傳導，以保證左心室功能。希氏束起搏可在房室結消融的遠端起搏希氏束，提供血流動力學優勢［17］。繼2000年希氏束起搏首次在房室結消融患者中應用成功后，希氏束起搏在房顫合并心衰患者中的應用逐步開展。2006年Occhetta等［19］的研究納入16例因心室率控制不佳而行房室結消融的房顫伴心衰患者，根據隨機數字法劃分為兩組，分別行希氏束起搏和右室心尖部起搏，平均隨訪6個月，結果顯示與右室心尖部起搏相比，希氏束起搏組患者心功能明顯改善。2017年Huang等［20］的研究共納入52例此類患者，其中40例成功行房室結消融及希氏束起搏（成功率為80%），平均隨訪20個月后顯示希氏束起搏組住院率降低、利尿劑使用減少、左心室射血分數（LVEF）明顯改善。

1.2.2 部分雙心室起博適應癥患者 雙心室起博（BiVP）可改善心衰合并左束支傳導阻滯（Left bundle branch block，LBBB），QRS波增寬患者的臨床預后［21］。但臨床無反應率達20%～30%，超聲無反應率高達30%～50%［22］，雖可通過多種復雜算法或心室內多點起搏提升臨床效果，但這些非生理性的起搏方式對左室同步性的改善程度有限。QRS波的寬度和形態與心室電同步情況相關，窄QRS波常表明同步性較好。希氏束起搏可生理性奪獲希浦系統，激動沿傳導系統順序下傳直至激動心室肌，恢復雙室間和室內同步。與雙心室起搏相比，希氏束起搏無需與自身下傳的激動融合，對于心室傳導延遲患者可以保持自身的傳導能力。另根據縱向分離學說，組成希氏束的大部分細胞最終都進入了左束支，所以部分表現為左束支傳導阻滯的患者可能病變部位在希氏束近端，可被希氏束起搏所糾正［9］。2015年Lustgarten等［23］的研究納入29例心衰合并LBBB的患者，隨機分為兩組，分別行雙心室起搏和希氏束起搏，術后6個月評估兩組心功能變化，然后調換起搏方式繼續觀察6個月，最后共有12例患者完成交叉比較，共計隨訪12月后結果顯示，希氏束起搏組具有不低于雙心室起搏組的心功能改善情況，表現為兩組患者心力衰竭（NYHA）、LVEF、生活質量評分、六分鐘步行試驗等指標改善相當。2018年Sharma等［24-25］的一項研究提示對于符合BiVP起搏適應癥的患者，HBP作為補救治療或替代治療方案均可有效改善心功能。2019年Huang等［26］對74例LBBB患者成功行HBP，術后隨訪顯示，起搏QRS時限明顯縮短，LVEF顯著提高，表明HBP可有效糾正LBBB，改善心功能。

1.3 希氏束起搏的應用局限性

1.3.1 準確定位困難，成功率低 從解剖特點上來說希氏束長度短，區域小，周圍包裹纖維組織，使得起搏電極植入時間長，精準定位困難，大多數心血管醫師掌握希氏束起搏學習曲線較長。尤其對于一些心臟擴大、心臟瓣膜術修復術后的患者來說，希氏束電位標測難度大，成功率較低。

1.3.2 閾值高且不穩定，存在交叉感知，安全性低 由于希氏束被纖維組織包繞，HBP常需較高的電壓來糾正傳導阻滯，與右心室起搏相比，希氏束起搏的閾值通常較高［27］。閾值高意味著失奪獲風險增加，電池消耗增多，電池生命周期縮短。同時可能因HBP低感知而出現交叉感知。

1.3.3 對希氏束以下的遠端阻滯糾正效果差 希氏束起搏無法跨越起搏位點起搏，因此不適用于希氏束內或希氏束以下阻滯的患者，同時無法應對病變進展，長期安全性存在顧慮［13］。比如真性的LBBB阻滯位點通常位于左束支近段，利用HBP糾正時，由于無法跨越阻滯部位，糾正阻滯通常需要較高的閾值，且遠期閾值不穩定，存在失奪獲可能。

2 左束支起搏

2.1 左束支起搏概念的提出

2017年，國內的Huang等［28］報道了一例左束支起搏成功糾正LBBB的病例，該患者為擴張性心肌病伴左束支傳導阻滯的心衰患者，為糾正LBBB首先行雙心室起搏，因左室電極植入失敗轉而嘗試行希氏束起搏，多次嘗試后高輸出電壓仍無法糾正傳導阻滯，在BiVP和HBP均失敗的情況下，該團隊創造性地將電極頭端向心室移動15 mm，深擰電極進入左心室內膜下，最終以0.5V/0.5 ms的小閾值糾正了LBBB。術后1年隨訪結果顯示患者心功能明顯改善，LVEF提高。左束支起搏技術的出現時生理性起搏領域的重大突破，是起搏技術發展的里程碑。

2.2 左束支起搏的解剖基礎和初步定義

希氏束在室間隔左側隔膜下延伸為左束支，左束支呈帶狀分布于心內膜下，主干短而粗、呈扁帶狀，向前下方發出左前和左后分支。左束支主干及其分支覆蓋在左隔膜的表面并穿過左室，在左室心內膜下形成復雜的傳導網絡［9，29］。2019年Huang等［30］總結了左束支起搏的相關經驗，首次將左束支起搏定義為一種通過奪獲左束支恢復左室內同步的起搏方式，奪獲位點可在左束支主干或近端分支水平，由于通常伴有室間隔部分心肌的奪獲，所以閾值較低（＜1.0V/0.4 ms）。

2.3 左束支起搏的臨床應用可行性

2018年，Chen等［31］的研究初步探討了與常規右心室起搏相比，左束支起搏臨床應用的可行性與安全性。研究將16例房室傳導阻滯患者分為兩組，分別行左束支起搏和右心室起搏。結果顯示，LBBP組起搏QRS時限明顯縮短，兩組患者起搏閾值相當，隨訪閾值均穩定。2019年Chan等［32］對1例房顫伴左束支傳導阻滯的患者的研究顯示，分別行希氏束起搏和左束支起搏均能保證良好的左室同步性。同年Hou等［33］的研究共納入87例緩慢性心律失常或房顫慢心室率的患者，通過核素追蹤分析顯示左束支起搏和希氏束起搏在保持雙室同步性方面效果相當，并優于右心室起搏。以上研究通過對照傳統右心室起搏和希氏束起搏，證實左束支起搏應用于臨床是可行的，安全的，可在起搏參數與右心室起搏相當的情況下，保持良好的雙室、室內同步性，可以說左束支起搏幾乎同時綜合了右心室起搏和希氏束起搏優點，有很好的應用前景。

2.4 左束支起搏的應用優勢

2.4.1 操作簡單，成功率高 從解剖特點來講，希氏束長度短、區域小，左束支呈扁帶狀、分布豐富，相當于“點”與“面”的比較，顯然左束支起搏定位更為簡單。因此左束支起搏學習周期短，臨床實踐中成功率更高，易于復制推廣。現有報道左束支起搏的成功率多在90%左右，2019年Vijayaraman等［34］的研究對100例符合起搏器植入標準的患者嘗試行左束支起搏，93例成功，成功率達93%。

2.4.2 起搏參數穩定，安全性高 研究表明，左束支起搏能夠以低閾值糾正傳導阻滯，起搏閾值與右室起搏相當，且術后隨訪閾值穩定，同希氏束起搏相比，電學參數更優。同時，左束支與心肌解剖關系密切，在心內膜下形成豐富的傳導網絡，實踐中以低電壓同時奪獲周圍心肌的非選擇性起搏多見，臨床應用更安全。

2.4.3 適用范圍廣 左束支起搏可跨越阻滯部位進行起搏，所以理論上來說對于不同阻滯位點的傳導阻滯均可糾正，特別對于阻滯位點位于希氏束以下、病變可能進展、傳導系統彌漫性病變不適用于希氏束起搏、以及希氏束糾正失敗或糾正閾值過高的患者可能有更好的療效。

2.5 左束支起搏的臨床應用

2019年Li等［35］對房室傳導阻滯患者行左束支起搏，術后利用二位斑點追蹤技術觀察到雙側心室同步性良好。同年吳圣杰等［36］的研究納入11例符合BiVP植入適應癥的伴左束支傳導阻滯的心衰患者，11人均左束支起搏成功，隨訪結果顯示患者QRS波縮短，LVEF、左室收縮末期容積明顯改善。

2.6 左束支起搏的局限性

左束支起搏作為起搏領域的新秀，自誕生開始便飛速發展，現已在心血管領域滿地開花。但臨床應用遠期安全性，患者實際獲益情況，潛在并發癥的觀察和處理還需進一步探索。同時，目前尚缺乏統一的指南或共識對左束支起搏的定義、奪獲的電學標準、手術操作流程等進行規范。

3 總結與展望

希-浦系統起搏是生理性起搏的重大突破，也是目前起搏治療及心衰非藥物治療領域的研究熱點。它彌補了傳統右室起搏、雙室起搏在緩慢性心律失常和心力衰竭治療中的不足，發展前景更廣闊。雖然希氏束起搏理論上能最大限度地保持雙室間和室內的同步性，是最生理性的起搏模式，但臨床應用中尚有精準定位困難、起搏閾值較高、遠期閾值不穩定等問題亟需解決。左束支起搏操作簡單、電學參數更優，但仍處于起步階段，其臨床規范還需進一步完善。