山莨菪堿在兒科中的應(yīng)用

李 鑫，李文靜，趙明波，張 婷

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，云南 昆明 650028；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，云南 昆明 650028

山莨菪堿是我國(guó)從茄科植物唐古特莨菪中分離出的一種M膽堿受體阻斷劑，其具有解除血管痙攣（尤其是微血管）、改善微循環(huán)、松弛平滑肌、抑制腺體分泌、抗休克、擴(kuò)瞳和鎮(zhèn)痛等作用［1］，隨著醫(yī)藥領(lǐng)域的不斷發(fā)展和探究，山莨菪堿其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。現(xiàn)將其在兒科中的常見(jiàn)適應(yīng)癥總結(jié)如下。

1 感染性休克

感染性休克是兒童常見(jiàn)的危重癥之一，死亡率高。感染性休克合并有效循環(huán)量不足,導(dǎo)致全身器官、組織灌溉不足,細(xì)胞和微循環(huán)缺血缺氧,導(dǎo)致高乳酸血癥,甚至多器官功能衰竭［2］。山莨菪堿具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、改善心血管功能、保護(hù)細(xì)胞和降低血乳酸濃度等作用，能降低感染性休克的病死率，是感染性休克治療的一個(gè)重要輔助手段［3］。一般劑量為每次0.3～0.5 mg/kg，重癥可增加到每次0.5～2 mg/kg，10～15分鐘可重復(fù)。由于山莨菪堿安全性較高，需要時(shí)可連續(xù)使用10余次，直至休克穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，利用山莨菪堿治療感染性休克可以有效提高乳酸清除率、平均動(dòng)脈壓及改善組織器官灌注，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，減輕器官損傷，降低死亡率［4-5］。

2 有機(jī)磷中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種最為常見(jiàn)農(nóng)藥中毒，嚴(yán)重危害兒童健康。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要發(fā)病機(jī)制是有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，使乙酰膽堿酯酶失去活性，體內(nèi)乙酰膽堿大量積聚使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀［6］。治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，需盡早達(dá)阿托品化。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，較難把握阿托品化及阿托品維持治療的指針和尺度，導(dǎo)致阿托品過(guò)量或不足。

山莨菪堿和阿托品一樣具有減少腺體分泌、減輕肺水腫等抗膽堿作用，但山莨菪堿不易穿透血腦屏障，中樞興奮作用弱。山莨菪堿對(duì)血管的解痙作用，主要是改善微循環(huán)，對(duì)心臟的不良反應(yīng)也比阿托品弱。山莨菪堿有效治療量和中毒劑量差距較大，加上山莨菪堿可迅速?gòu)哪蛑信懦觯灰仔罘e中毒。故而安全性優(yōu)于阿托品。另外山莨菪堿抗震顫作用比阿托品強(qiáng)，且對(duì)中樞有鎮(zhèn)靜作用，可彌補(bǔ)阿托品控制煙堿樣癥狀的不足。山莨菪堿其化量指標(biāo)和阿托品相同。其用法是輕度中毒0.3～0.5 mg/kg，中度中毒1～2 mg/kg，重度中毒2～4 mg/kg，10～30分鐘可重復(fù)給藥。但由于山莨菪堿山莨菪堿抗膽堿能作用弱于阿托品，在快速阿托品化方面稍顯不足，故臨床上可采用予以阿托品快速阿托品化，以山莨菪堿維持阿托品化，可在保障療效的情況下降低阿托品過(guò)量中毒的發(fā)生率。

3 新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥，好發(fā)于冬春季節(jié)，主要由受寒引起，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低體重兒。由于血流淤滯緩慢導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙是本病的主要病理改變，除保障熱量液體供應(yīng)外，復(fù)溫、改善微循環(huán)治療較為重要［7］。

山莨菪堿為抗膽堿類藥，能松弛平滑肌。解除微血管痙攣，加之能抑制血小板聚集，可干擾凝血過(guò)程，改善局部和內(nèi)臟器官的缺血、瘀血癥狀，從而改善新生兒硬腫癥的循環(huán)障礙，提高細(xì)胞缺血、缺氧的耐受性。曹利明［6］利用山莨菪堿聯(lián)合維生素E或丹參注射液治療新生兒硬腫癥取得明顯的治療效果。

4 呼吸道疾病

哮喘性疾病為兒童呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，喘息發(fā)作時(shí)，平滑肌痙攣，加之支氣管黏膜充血、水腫進(jìn)一步阻塞氣管，出現(xiàn)呼氣相對(duì)延長(zhǎng)。山莨菪堿可有效拮抗M膽堿受體，可抑制氣道內(nèi)腺體的分泌，同時(shí)能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管平滑肌，從而有效解除支氣管痙攣，改善呼吸功能［7］。臨床上已多有報(bào)道山莨菪堿能有效治療兒童哮喘等喘息性疾病［8-9］。

支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁現(xiàn)周圍蔓延。山莨菪堿是膽堿受體阻斷劑，能解除支氣管和小動(dòng)脈痙攣。降低氣道阻力，增加心排出量，抗毛細(xì)血管滲出，減少肺部炎癥反應(yīng)，同時(shí)還能通過(guò)改善纖毛功能，改善肺泡通氣功能，有利于小兒肺炎的恢復(fù)［10］。此外，山莨菪堿能解除血管平滑肌痙攣，使肺血管壓力下降，促使淤滯于肺的血液轉(zhuǎn)流四肢及其它部位，可輔助肺出血及肺水腫的治療。山莨菪堿抑制腺體分泌，可有效緩解上呼吸道感染時(shí)鼻黏膜充血，水腫和分泌物增多的癥狀。

5 消化系統(tǒng)疾病

急性胰腺炎是兒童消化系統(tǒng)常見(jiàn)急癥之一，是由多種病因?qū)е乱让赶陨硪认俸椭車M織引起的炎癥反應(yīng)。山莨菪堿具有減少胃液、胰液、胰酶分泌，保障胰腺休息。同時(shí)山莨菪堿可以降低膽胰管系的壓力，具有減少膽汁反流等作用［11］，山莨菪堿可以改善胰腺微循環(huán)，減少腸缺血，減少胰腺炎繼發(fā)感染的幾率。這些均對(duì)胰腺炎的治療有明顯的作用。繆春國(guó)［12］利用奧曲肽聯(lián)合山莨菪堿治療急性胰腺炎療效確切，同時(shí)發(fā)現(xiàn)山莨菪堿可以降低胰腺炎時(shí)體內(nèi)炎性因子水平。

小兒腸套疊是嬰幼兒階段最常見(jiàn)的急腹癥之一，是指部分腸管及相應(yīng)腸系膜套入鄰近的腸腔內(nèi)導(dǎo)致的一種腸梗阻，好發(fā)于3個(gè)月～6歲之間的嬰幼兒。空氣灌腸是有效的治療方法,但存在復(fù)發(fā)率高。張金哲院士認(rèn)為病變腸管出現(xiàn)痙攣是腸套疊的誘發(fā)因素之一。山莨菪堿可在空氣灌腸時(shí)解除腸管套疊部的痙攣,降低套疊部分的張力,提高空灌成功率,同時(shí)也能降低腸管蠕動(dòng)頻率,減少空灌后套疊部再次套入的風(fēng)險(xiǎn)［13］。張宏等［14］，姚志廣等［15］均發(fā)現(xiàn)山莨菪堿等解痙藥物可降低小兒腸套疊復(fù)位成功后預(yù)防復(fù)發(fā)率。

其他：山莨菪堿對(duì)胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動(dòng)，同時(shí)抑制消化道腺體分泌。山莨菪堿適用于部分腹痛及腹瀉患兒，尤其是痙攣性腹痛及分泌性和胃腸功能異常的腹瀉患兒［16］。山莨菪堿對(duì)兒童膽道有松弛作用，故可能有益于膽汁淤積、膽囊結(jié)石的治療。

6 血液系統(tǒng)疾病

彌散性血管內(nèi)凝血是由多種因素造成的，表現(xiàn)為廣泛的微血管內(nèi)血栓形成并由此引起的循環(huán)和內(nèi)臟器官功能障礙。山莨菪堿可調(diào)節(jié)微血管舒縮紊亂，加快血流增強(qiáng)心肌功能，同時(shí)具有抗血小板及紅細(xì)胞聚集的作用，可以抑制為血栓的形成。一般情況采用維持量（每次1 mg/kg，3～4次/日），休克時(shí)可采用突擊量。

山茛菪堿具有擴(kuò)張骨髓血管，血竇開(kāi)放，改善骨髓的微環(huán)境和微循環(huán)功能，提高環(huán)腺苷酸／環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cAMP/cGMP)比值，利于細(xì)胞成熟和分化的作用。減少紅細(xì)胞、血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的柔順性和變性性，減少紅細(xì)胞破壞。因此，山莨菪堿亦可作為再生障礙性貧血和溶血性貧血的治療藥物之一［17］。

7 過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜（HSP）是由感染、藥物食物等多種原因?qū)е碌闹饕址该?xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病。基本病理改變是毛細(xì)血管和小血管管壁及其周圍組織發(fā)生炎癥，血管壁脆性和通透性增加，引起血液和血漿外滲到皮膚和黏膜，產(chǎn)生紫癜樣皮疹及關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎損害等［18］。臨床上多采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，易反復(fù)發(fā)作。山莨菪堿具有松弛平滑肌，解除血管痙攣，降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)的作用，從而減輕由變態(tài)反應(yīng)所致的全身小血管炎性反應(yīng)，且具有鎮(zhèn)痛作用，對(duì)腹痛、關(guān)節(jié)腫痛具有一定的緩解作用［19］。

8 其他疾病

山莨菪堿具有擴(kuò)血管、擴(kuò)瞳、抗腺體分泌等作用可用于兒童假性近視、中耳炎、胸腔積液等多領(lǐng)域的輔助治療［20］。

綜上所述，山莨菪堿是作為一種M膽堿受體阻斷劑,臨床上可充分利用其改善微循環(huán)、減少腺體分泌等機(jī)制治療相關(guān)疾病。山莨菪堿價(jià)格低廉，適用于基層醫(yī)院推廣。