骨折康復期伴發軀體形式障礙行團隊技能訓練的護理

王蓮芳，姜 楊，黃金文，吳淑君

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012

夾板外固定是目前尺橈骨骨折常見手術方法之一，術后根據鍛煉效果可能會出現前臂旋轉功能障礙、肘腕屈伸功能異常等不良反應[1]，但出現軀體形式障礙(PSPD)很少有報道。PSPD在臨床上是一類以持久地擔心或相信各種軀體癥狀為特征的神經癥，臨床表現為各種不適或疼痛癥狀，反復就醫，醫學檢查表明未出現器質性病變的疾病[2]。目前臨床上對PSPD治療多采用藥物治療，但在治療過程中由于患者對疾病的擔心和對精神疾病的否認，出現極度焦慮不安，對治療缺乏配合度，也給護理帶來一定的難度。團隊技能訓練是以日本生活技能訓練(social skills training，SST)為理論基礎的康復訓練模式，該模式在精神障礙患者康復訓練實踐中取得了良好的臨床效果[3]。2019年5月，浙江大學醫學院附屬第一醫院精神衛生科收治1例尺橈骨骨折康復期出現PSPD患者，采用團隊技能訓練，效果較好，現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，女，65歲，已婚，小學，務農。2018年7月右手橈骨、尺骨遠端骨折，當地醫院行夾板外固定術，夾板摘除后右手食指關節腫脹伴活動受限，病情遷延不愈。2019年3月出現食指關節處蟲爬感，時常摳破皮膚，皮膚發黑，無潰爛，導致無法愈合，多家醫院就診，皮膚科行皮膚切開暗示治療，效果不佳。2019年5月15日至浙江大學醫學院附屬第一醫院就診，門診以“PSPD”收治醫院精神衛生科。入院時患者手托受傷的手指，滿臉愁容，焦躁不安，情緒激動。入院時漢密爾頓焦慮他評量表(HAMA)[4]評分35分，屬于嚴重焦慮。予行團隊技能訓練，進行個體化健康教育，并給予帕利哌酮和帕羅西汀藥物對癥治療。入院23 d后HAMA評分為5分，治愈出院。

2 護理

2.1 組建訓練團隊

訓練團隊由醫生、護士和心理治療師組成。醫生負責遴選適宜參加的其他患者和活動地點，評估發生沖動等風險；護士負責主持訓練活動，引導患者參與到集體中，同時按選定的主題宣教方案開展活動，讓患者脫離無助感，同時負責觀察記錄患者的變化及有無特殊情況發生，確保安全；心理治療師負責在患者入院時和每周1次的HAMA評估，觀察焦慮評分變化。

2.2 團隊技能訓練方案

采用以患者為中心的群組管理模式[5-6]開展訓練干預。將團隊技能訓練方案設為護患互相接納、改善患者認知、鼓勵家屬參與3個主題開展，每周1次1個主題，每次團隊技能訓練限定訓練患者為8～10例。每次訓練程序：先用指導語介紹活動的程序約5 min，再開展穴位拍打運動，在同一口令下取百會穴、四神聰穴、太陽穴、肩井穴、環跳穴自我拍打各2 min，持續10 min；再引導患者注意力集中到主持者身上，緩慢引入到相應的主題討論，鼓勵交流，再針對患者特點進行個體化健康教育約15～20 min，訓練總時長30～35 min。

2.3 主題訓練

2.3.1護患互相接納

護患互相接納宗旨在于對患者內在的情感和需求表示充分理解與接納，讓其對自我情緒的來源有清晰的認識，調整心態利于交流[7]；與患者耐心真誠交流，鼓勵表達不良情緒及誘因，識別患者錯誤思維，分析患者有無任意推斷[8]。本例患者入院第5天開展第1次護患互相接納團隊技能訓練，在訓練中病友分享自己住院時的感受，真切地表達對疾病痛苦的理解，確認癥狀的真實存在；家屬回避的情況下，鼓勵患者發泄，使其在發泄過程中感覺到自己被他人接納，逐漸緩解情緒，以達到順暢交流。告知患者精神科就診范圍，PSPD與焦慮癥屬于神經癥，治療是在精神科，也肯定患者以往的就診過程沒有錯，為排除其他科的疾病做了鋪墊，以獲取患者理解。本例患者經第1次團隊技能訓練后1 d，表示理解接納自己的疾病，安心住院，配合治療。同時在開展第2次團隊技能訓練前，因護患互相接納，護士理解患者感受，并讓患者充分相信醫生治療(暗示治療——醫生準備藥物能徹底清除蟲卵)，進而降低患者焦慮，第1次團隊技能訓練后5 d患者HAMA評分降至23分。

2.3.2改善患者認知

改善患者認知宗旨在于改變患者對疾病和手功能恢復的認知，進而鼓勵患者解除包扎、敞開創口、稀碘消毒；由于患者對疾病的恐懼，不僅影響患者的情緒，也影響治療，因此讓患者了解抗焦慮藥使用的必要性。本例患者入院第10天開展改善患者認知的團體技能訓練，拍打穴位10 min后由醫生講解手功能恢復方法及創口處理最優選擇法，講解出現蟲爬感覺可能與手固定時間延長導致骨間膜攣縮、焦慮緊張以及缺乏功能鍛煉有關[9]。對藥物使用的認知宣教，耐心解釋PSPD雖然不是精神分裂癥，但由于患者在認知上有一定的偏差，需要小劑量抗精神分裂癥藥物改善認知。本例患者經改善認知團隊技能訓練后，理解長期包扎加靜止位是導致創口腫脹及不易愈合的原因，同意小劑量用藥、敞開創口、稀碘消毒，并按醫囑鍛煉，第2次團隊技能訓練5 d后創口愈合，膚色正常，手指活動自如，HAMA評分降至8分。

2.3.3鼓勵家屬參與

由于本例患者在外院治療時間長，效果不佳，家屬對疾病缺乏認識，對患者的言語不信任。本例患者癥狀緩解后，主訴全身不再有蟲子出現，心情愉悅，達到出院標準，但家屬拒絕出院，質疑患者在短時間內的恢復情況，堅決要求給患者繼續住院治療。為此，邀請家屬參加第3周團隊技能訓練，讓其他患者講解自己治療的體會，讓本例患者講解以往和目前狀態的比較，使家屬確信患者疾病的好轉；護士講解出院后服藥、復診及如何與患者互動，并告知家屬日常生活中多與患者溝通是緩解患者心理壓力的途徑，通過減壓可以避免一些軀體癥狀的出現，有助于患者的康復。家屬對疾病的治療有了一定的認識，明確治療的意義以及出院后續問題，接納出院的建議，患者情緒逐漸好轉，入院23 d HAMA評分降至5分。

3 小結

PSPD是一種常見的神經癥，臨床表現為無法具體描述的軀體不適，但主訴以蟲子形式出現且能看到蟲子在飛的癥狀很少遇到，容易誤診為精神分裂癥，干擾治療。PSPD患者護理上存在一定困難，護士和患者不易達成一致，因此需要進行團體技能訓練以達成護患共識，護患互相接納可融洽患者和護士的關系，為后續開展護理奠定基礎；改善患者認知，使患者了解疾病，從而配合治療的開展；鼓勵家屬參與，有利于家屬理解患者，認可患者，從而使患者獲取更好的家庭支持，促進患者早日康復。