CT引導下經椎間孔外側口入路法不同劑量膠原酶注射對根型頸椎間盤突出癥患者臨床療效的比較

吳隆延，趙世偉，鄭寶森

蘇州九龍醫院 1疼痛科，2放射科（江蘇蘇州215028）；3天津市第一中心醫院疼痛科（天津300192）

頸椎病是指頸椎骨關節、韌帶或頸椎間盤的退行性病變，壓迫或刺激了鄰近神經根、脊髓、血管及軟組織，并因此導致頸、肩及上肢的一系列臨床綜合征［1］。頸椎間盤突出癥是一種以頸肩部、上肢放射性疼痛及肢體感覺障礙為主的臨床常見疾病，給患者的生活及工作造成不利影響［2］。隨著影像電子信息技術發展，頸椎間盤突出的檢出率也隨之增多，且發病趨于年輕化［3］。而神經根型頸椎間盤突出臨床癥狀最明顯，常規藥物治療療效有限且易反復發作，常給患者臨床診療帶來很大的困惑。傳統開放手術由于手術創傷大，往往加重脊柱不穩或產生神經、脊髓損傷等并發癥，且術后恢復時間長，因此大多患者難以接受［4］。而微創介入治療具有創傷小、恢復快及費用低等特點。因此，微創介入治療成了頸椎間盤突出治療的最佳選擇。本研究旨在采用CT引導下經椎間孔外側口入路膠原酶注射對神經根型頸椎間盤突出患者進行治療，探討其臨床療效的安全性及有效性，比較不同劑量膠原酶的臨床療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經蘇州九龍醫院倫理委員會批準（批準文號KY－2018－006），選擇2019年1月至2020年12月收住我院疼痛科的頸椎間盤突出癥患者90例（ASAⅠ～Ⅱ級）為研究對象。所有患者均經頸椎MRI或CT檢查證實為頸椎間盤突出者，年齡25～68歲，性別不限，根據用藥劑量的不同隨機分為3組：A組：膠原酶600 U／節（n＝30）；B組：膠原酶900 U／節（n＝30）；C組：膠原酶1 200 U／節（n＝30）。責任間盤分布為C3～6，突出部位CT值在50～65之間，均經影像定位責任間盤。

納入標準：（1）ASAⅠ～Ⅱ級，根據臨床癥狀、體征及MRI／CT檢查符合神經根型頸椎間盤突出者；（2）經1～3個月常規保守治療無效者；（3）頸椎間盤突出癥無脊髓壓迫及損傷者；（4）無嚴重藥物過敏史；（5）無椎間盤部位脫出或游離者；（6）突出物無鈣化、CT值＜70者。

排除標準：（1）ASA＞Ⅲ級、心肺功能不全；（2）頸椎間盤突出癥合并嚴重的雙側側隱窩狹窄或病變同側側隱窩狹窄、已出現脊髓變性或癱瘓者；（3）突出物嚴重鈣化者；（4）有嚴重藥物過敏史；（5）嚴重的代謝性疾病如肝硬化、重癥糖尿病者；（6）孕婦；（7）精神狀態不穩定、對治療存在明顯的憂慮者。

3組患者的年齡、身高、體重、頸椎間盤突出癥發生部位基本相同，組間比較均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般情況的比較 ±s

表1 3組患者一般情況的比較 ±s

組別 例數 性別（例）男 女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg ）間盤突出（例）ASA分級（例）C4 C5 C6 Ⅰ級 Ⅱ級A組30 16 14 51±12 167±8 65±12 9 12 9 16 14 B組 30 17 13 53±14 164±10 63±10 11 10 9 13 17 C組30 14 16 49±16 166±7 67±13 12 11 7 15 15

1.2 操作方法 所有患者術前常規禁食6 h，禁飲2 h。患者入室后均給予開放外周靜脈，常規使用多功能監護儀（UMEC6深圳邁瑞生物醫療電子有限公司）持續監測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SpO2），并經鼻導管吸氧3～4 L／min。CT室均經常規紫外線消毒1 h，取患者患者在上側臥位，頸部予定位器粘貼，經CT（SOMATOM 64德國西門子公司）掃描至相應病變治療節段，取紅外定位線與定位器相交最適位置為穿刺點進行標記，常規消毒鋪巾，經1%利多卡因局部浸潤麻醉后，分別取22G長為12 cm且帶有深度標記的一次性疼痛穿刺針進行穿刺，于患側棘突旁開3.5～4.5 cm，向內與冠狀位呈5～8°角進針，當針尖抵達同側關節突關節后外側或同側椎板處停止進針，將針體深度標記置于距離皮膚1.0～1.5 cm處，將穿刺針退至皮下，分別向外側5°角重新沿同側關節突關節外側緣進針，當穿刺針針尖出現落空感，深度不超過深度標記，且注氣試驗阻力感消失，經CT定位各針尖到達相應治療頸椎節段椎間孔外口處，證實穿刺成功。分別給予1%利多卡因1 mL測試阻滯效應，觀察20 min患者無椎管內麻醉征象，生命體征平穩，給予甲潑尼龍40 mg／節（輝瑞制藥，批號DD3887）5 min后，再分別緩慢注射膠原酶（上海喬源生物制藥：批號JZA190101），于A組膠原酶600 U／節，B組900 U／節，C組1 200 U／節，3組均為責任間盤注射。注射完畢予退出穿刺針，無菌敷料粘貼，保持患側朝上的側臥位平靜休息8～12 h。

1.3 觀察指標 對所有患者觀察治療術后早期3 d（12、24、48和72 h）的VAS評分疼痛緩解狀態，記錄不良反應（低血壓、心律失常、心動過速、心動過緩、低氧血癥和惡心嘔吐等）的發生率；隨訪治療后7 d及1、3、6、12個月遠期療效，采用改良MacNab標準和視覺模擬評分法（VAS）進行評估。并隨機對每組10例病例治療4個月后行頸椎核磁共振復查。

改良的MacNab療效評定標準。優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和活動；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，能堅持輕工作；差：有神經受壓表現，需進一步治療。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為中度疼痛。

1.4 統計學方法 采用GraphPad Prism 4統計軟件，所有計量資料均采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療后疼痛緩解VAS評分情況 3組治療后12、24、48和72 h的VAS評分降低，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者治療后12、24、48和72 h的疼痛緩解VAS評分情況 （±s）分

表2 3組患者治療后12、24、48和72 h的疼痛緩解VAS評分情況 （±s）分

組別 例數 治療前 治療后12 h 24 h 48 h 72 h A組30 6.3±0.3 6.0±0.2 5.7±0.4 5.5±0.3 5.3±0.4 B組 30 6.1±0.4 5.8±0.2 5.5±0.3 5.3±0.2 5.1±0.3 C組30 6.5±0.3 6.1±0.4 5.8±0.2 5.5±0.3 5.3±0.4

2.2 3組患者治療后改良MacNab標準評價療效情況 隨訪治療后7 d 3組患者改良MacNab標準療效評定優良率分別為A組63%、B組67%及C組63%；3組治療后1、3、6及12個月，優良率逐漸增加（P＜0.05），其中，B組和C組在治療6個月后，優良率與7 d比較差異有統計學意義（P＜0.05），12個月時，3組與7 d比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者治療后改良MacNab標準評價療效情況 例

2.3 3組患者治療前后VAS評分比較 3組患者在治療后7 d及1、3、6、12個月的VAS評分均較治療前顯著下降（P＜0.01）；且3、6及12個月B組較A組和C組下降更顯著（P＜0.01），見表4。

表4 3組患者治療前后VAS評分比較 （±s）分

表4 3組患者治療前后VAS評分比較 （±s）分

注：*與B組比較P＜0.05

組別 例數 治療前治療后7 d 1個月 3個月 6個月 12個月A組 30 6.3±0.3 4.7±0.3 3.2±0.5 2.7±0.4* 2.4±0.4* 1.9±0.5*B組 30 6.1±0.4 4.9±0.2 3.0±0.3 2.1±0.2 1.5±0.2 1.0±0.4 C組 30 6.5±0.3 5.0±0.3 3.3±0.3 2.8±0.3* 2.0±0.3* 1.5±0.5*

2.4 影像學變化 3組患者頸椎MRI顯示治療后責任間盤突出物矢狀位及橫斷位均較治療前顯著吸收，且B組治療后責任間盤吸收程度較A組和C組更為明顯。見圖1～3。

圖1 A組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

2.5 不良反應 3組患者治療術后早期3 d無低血壓、心律失常、低氧血癥和惡心嘔吐等不良反應；3組患者治療后均無神經、血管損傷及感染情況出現，均無膠原酶滲入蛛網膜下腔情況發生。治療過程中或術后患者穿刺部位疼痛或腫脹感，均于術后1～2 d自行消失。

3 討論

頸椎間盤突出癥是由多種原因導致頸椎間盤纖維環松弛或破裂，椎間盤向后外側突出，刺激或壓迫脊髓、神經根及血管等組織而引起以上肢、頸肩部疼痛、麻木、頭暈和雙下肢無力等為主要臨床癥狀的疾病［5］。其治療方法多種多樣，多遵循藥物、微創、開放手術的階梯式治療原則。藥物治療雖能夠有效改善患者的臨床癥狀，但癥狀多易復發［6］。且往往需要手術治療干預緩解癥狀。由于微創介入治療具有療效佳、患者及家屬容易接受、操作相對簡單等臨床特點、目前多采用X線或CT引導下微創介入治療為主，從而避免了開放手術的過度應用及其所帶來的嚴重并發癥［7］。微創介入治療成了疼痛治療健康服務體系中最受歡迎的一種方法。頸椎間盤突出膠原酶注射方法分為盤內和盤外法兩種，盤內法大多經頸前側入路，由于該入路需避開頸部神經血管、甲狀腺、氣管及食管等器官組織，常需臨床經驗豐富的高年資醫生實施操作，盤內法的缺點是適應范圍小，僅用于單節段病變突出；注射后疼痛劇烈，且溶解后椎間隙變窄發生率高。盤外法分為硬膜外法和椎間孔法。硬膜外法常需硬膜外針穿刺置管，該法操作簡單易行，膠原酶注射劑量小，溶解效果好，但應特別注意膠原酶注射后誤入蛛網膜下腔發生率較其他入路高，需特別警惕因此而引起的化學性截癱嚴重并發癥發生。椎間孔外口入路由于避開進入椎管因素，操作相對簡單安全，特別在影像引導下更為安全可靠，該入路具有組織損傷小，安全性高，膠原酶誤入蛛網膜下腔概率低、療效確切等特點，但膠原酶劑量較其他穿刺方法為高，從安全性及微創性綜合來看，在影像引導經椎間孔入路更適合于臨床。

圖2 B組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

圖3 C組治療前后頸椎間盤突出物MRI變化情況

神經根型頸椎病在椎間盤突出中發病率最高，占50%～60%［8］。其神經根性癥狀尤為明顯。研究認為椎間盤突出患者的神經根性疼痛與局部炎癥關系密切［9］。且急性期存在促炎癥／抗炎癥因子網絡水平紊亂［10］。在雙重因素影響下，引發化學性、機械性神經根炎，發生慢性疼痛［11］。膠原酶能夠溶解以膠原蛋白為主要成分的髓核，使突出的髓核減小或消失，從而解除對神經組織的壓迫［12］。膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥已被證明具有確切療效［13］。由于膠原酶具有能迅速地、特異性地溶解髓核和纖維環，而不損傷周圍的血管、神經和其他組織，且對突出局部炎性反應也有一定的消除作用等特點。使得其廣泛應用于臨床治療椎間盤突出類疾病。

本研究中，3組患者治療后12、24、48和72 h的VAS評分有所降低，與給予甲潑尼龍40 mg／節注射，短期緩解神經根周圍炎性反應有關。3組患者治療后7 d、1、3、6和12個月VAS評分均較治療前有明顯降低，說明3組膠原酶劑量注射對神經根型頸椎間盤突出癥都有明顯的治療作用。3組中B組VAS評分下降最明顯，說明椎間盤突出癥膠原酶注射治療療效跟劑量不成正比，膠原酶劑量偏小溶解效果欠佳，若膠原酶量越大，則溶解引起的高張力也越高，患者術后短期疼痛加重也越明顯，有研究顯示術后高張期神經根及脊髓損傷發生率可能與膠原酶的用量呈正相關［14－15］。

本研究中，3組MacNab標準療效評價，術后7 d隨訪A組有6例（20%），C組有5例（16.7%），而B組只有3例（10%）出現療效差，可能與A組劑量小和C組劑量偏大有關，這與張達穎等［14］報道相一致。后期1、3、6及12個月隨訪療效差例數逐漸減少，優良率逐漸增加，且每節頸椎間盤突出椎間孔外側口注射膠原酶900、1 200 U有效率增加更明顯。本研究中對部分患者治療后4個月行頸椎MRI檢查結果還顯示，3組治療后責任間盤突出物矢狀位及橫斷位均較治療前顯著吸收，硬膜囊及神經根壓迫改善明顯；且每節注射膠原酶900 U治療后責任間盤吸收程度較600 U／節和1 200 U／節臨床療效更為明顯，提示，頸椎間盤突出癥責任間盤分布為C3－6，突出部位CT值在50～65之間，從臨床療效、疼痛評分改善及性價比等方面來比較，注射900 U／節膠原酶對神經根型頸椎間盤突出癥患者更為適合。至于本研究頸椎間盤突出癥責任椎間盤CT值＞70［16］的突出部位最佳膠原酶用量則需進一步研究。在膠原酶注射實施治療過程中穿刺動作應輕柔緩慢，注藥前須采取嚴格的脊髓麻醉試驗，且試驗觀察時間不少于20 min。注藥時間每節至少2 min以上，須邊回抽邊緩慢推注。術后應取患側在上側臥平車返回病房，并保持該體位至少8 h；術后常規心電監護至少2 h。

綜上所述，CT引導下經椎間孔外側口入路膠原酶注射對神經根型頸椎間盤突出癥治療是安全有效的，且以每節椎間孔外側口注射900 U臨床療效更佳，值得臨床推廣選用。