暴力傷醫事件的形成路徑及治理策略
——基于12件涉醫犯罪典型案例的質性研究

石 龍，農 圣

（1.右江民族醫學院 公共衛生與管理學院，廣西 百色533000；2.東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連116025；3.北京大學 公共衛生學院，北京 100029）

一、問題的提出

暴力傷醫是醫患沖突的一種極端表現行為，是患者及其家屬基于各種原因和目的，采取多種暴力手段對醫院及醫務人員以及整個醫療行業造成一定危害的非正當行為。近年來，一些地方相繼發生暴力傷醫事件，對醫務人員的人身安全造成巨大威脅，使醫務人員深陷“獲得感悖論”。［1］據最高人民法院統計，僅2019年至2020年4月期間，一審審結殺醫、傷醫、嚴重擾亂醫療機構秩序等涉醫犯罪案件達到159件，判決生效189人。隨著大眾媒體對暴力傷醫事件的頻繁報道，暴力傷醫已成為社會普遍關注的焦點問題，常被稱為令“政府鬧心、社會揪心、患者傷心、醫生寒心”的“多輸”型社會問題。同時，如何解決暴力傷醫問題，構建和諧的醫患關系也是社會各界探討的熱門話題。任何事物的發展都有其自身規律，暴力傷醫事件從起因到結果也存在一定的演化規律。通過剖析已發生的暴力傷醫典型案例，發掘和總結其演化規律，并從演化路徑中的關鍵環節對癥下藥，對暴力傷醫問題的有效治理具有重要的現實意義。

二、文獻回顧

近年來，學術界對暴力傷醫事件形成的原因、使用的手段、造成的危害以及相應的治理策略等問題進行了廣泛的探討。一是從原因來看，醫患沖突是暴力傷醫的直接原因，一方面，醫患溝通不暢容易引發醫患沖突［2］；另一方面，醫患雙方對健康的認知差異最終會引起醫患沖突。［3］其中，有學者指出醫患沖突的根源是信任的缺失［4］，而醫患信任缺失的根源在于醫患之間的信息不對稱。［5］此外，醫患雙方對醫療效果、醫療正當性、醫療風險認知及治療的不良后果歸因存在系統性偏差［6］，患者的信息弱勢容易使患者產生“相對剝奪感”，從而引發患者及其家屬對醫院和醫務人員的不滿情緒，容易引起醫患沖突。［7］

二是從手段來看，患者擁有資源的類型和數量決定了在醫患沖突過程中手段的選擇，患者在自身的勢能、親緣、媒體等資源方面可選擇的對抗手段空間較大［8］，醫患沖突過程中往往呈現言語攻擊、暴力索賠、諱疾毀醫的非理性行為［9］，而通過對部分網絡媒體報道的暴力傷醫事件進行分析，發現患者暴力傷醫最為常見的手段是毆打醫務人員。［10］

三是從影響來看，一方面，暴力傷醫事件嚴重干擾了醫院正常的診療秩序，且對醫務人員的人身安全造成巨大威脅［11］；另一方面，暴力傷醫事件對醫學專業學生學習及擇業觀產生負面影響［12］，且極大增加在校醫學生的心理負擔。［13］此外，暴力傷醫事件頻發會降低本地高考醫學專業的錄取分數線和平均分，降低醫療相關專業生源的數量和質量，對醫療工作者的供給產生長期負面影響。［14］

四是從治理對策來看，就社會治理創新視角而言，醫療糾紛解決應當堅持源頭治理、系統治理和依法治理相結合的理念，建立以依法治理為核心、預防為首，多元結合，專項基金為保證的治理體系［15］；就話語溝通的視角而言，醫方改變話語態度，患方保持話語理性，醫患雙方從話語競爭轉向話語競合有利于醫患矛盾的化解［16］；就醫學倫理教育的角度而言，通過醫學倫理教育的再定位、教育模式的轉換、課程設計的合理化以及教育方法的創新等方式提升醫學倫理教育的質量，在一定程度上有利于醫患矛盾的化解［17］；就保險分散風險的視角而言，醫療責任保險并不是醫療糾紛的治本之策，但能夠有效降低“激烈型醫療糾紛”的發生數量［18］；就糾紛調解的角度而言，醫療糾紛人民調解委員會能夠及時化解沖突、保障醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序并促進醫患和諧。［19］

綜上所述，現有研究對暴力傷醫事件的原因、手段、影響以及對策進行了廣泛研究，取得了豐碩的成果，為本文的研究奠定了良好的基礎。然而，仍存在不足之處：一是已有研究多是從經濟學、管理學、社會學等學科的相關理論視角分析暴力傷醫事件發生的原因和提出相應對策，鮮有文獻從已經發生的暴力傷醫事件中客觀追溯其原因并提出對策，對解決暴力傷醫問題的實踐指導意義尚顯不足；二是鮮有文獻對暴力傷醫事件的形成路徑和演化趨勢進行研究，不利于暴力傷醫事件的行為預測和采取及時干預措施?；诖?，本文以最高人民法院公布的12件涉醫犯罪典型案例為數據來源，借鑒扎根理論的編碼技術，對案例文本進行逐字、逐詞、逐句、逐段地提取有效信息，從而明確：暴力傷醫事件發生的原因是什么？患者及其家屬暴力傷醫行為的目的是什么？使用的手段是什么？造成的危害有哪些？并進一步探討暴力傷醫事件的形成路徑，為未來暴力傷醫事件的行為預測以及暴力傷醫問題的治理提供理論參考。

三、數據來源與研究方法

（一）樣本案例選取

本文選取最高人民法院2020年5月11日發布的12件涉醫犯罪典型案例。這些案例來自最高人民法院相關部門對全國法院范圍內涉醫犯罪典型案例的收集和整理，其中有1件故意傷害罪、3件故意殺人罪、3件擾亂社會秩序罪、5件尋釁滋事罪，具體描述見表1。

表1 涉醫犯罪典型案例基本描述

（二）研究方法

經典扎根理論認為一切皆為數據［20］，編碼是對數據概念化和理論化的過程，其數據處理與理論構建程序由開放性編碼、選擇性編碼和理論性編碼三大步驟構成。［21］本文借鑒扎根理論的編碼技術，并借助Nvivo軟件對12件涉醫犯罪典型案例的相關文本進行編碼分析，將扎根理論的三種編碼過程劃分為兩種：自由節點和樹狀節點［22］，自由節點內容中出現的案例來源數及參考點數越多，可能對樹狀節點內容存在的影響力越大。其中，參考點數主要是指與自由節點相關的內容在案例文本中所出現的次數，每出現一次記為一個參考點。

（三）研究過程

借助Nvivo軟件進行編碼的步驟如下：第一，將12件涉醫犯罪典型案例的相關文本導入軟件中；第二，在軟件中逐字、逐詞、逐句、逐段地仔細閱讀所有案例文本，在不預設任何假設的基礎上，以開放的心態進行自由節點的編碼；第三，在所有案例文本自由編碼結束后反復閱讀相應節點的內容，根據節點的內容對節點的名稱進行必要的修改；第四，在比較和分析的基礎上對自由節點進行合并、歸納以及主題的提煉，形成具有相同概念范疇的樹狀節點；第五，將每一份案例文本創建為一個個案，賦予不同的屬性，進行編碼矩陣分析，進一步挖掘案例中潛在的結構性差異。

四、研究發現：暴力傷醫的形成過程

（一）暴力傷醫的原因

由表2可知，暴力傷醫原因依據參考點數由高到低分別為：一是患者及其家屬認為患者病情未好轉、惡化、搶救無效死亡是醫院和醫務人員的責任，這是最常見的原因；二是患者及其家屬對治療效果未達到預期而產生不滿情緒；三是患者及其家屬因病人的轉院問題與醫院及其醫務人員發生矛盾；四是患者及其家屬與醫務人員之間的語言沖突直接引發患者及其家屬的暴力傷醫行為；五是患者及其家屬對投訴處理事宜不滿意，進一步激化醫患矛盾；六是患者的陪同人員酒后滋事直接引發暴力傷醫行為。通過進一步分析發現，引起暴力傷醫的原因具有多重性，即同一暴力傷醫事件往往有多種原因引起，例如，“連恩青故意殺人案”的起因包括對治療效果不滿和對醫院投訴處理事宜不滿雙重因素，“陳金泉等聚眾擾亂社會秩序案”先是因懷疑陳姓患者病情惡化系醫院責任，遂毆打值班醫務人員，后因患者搶救無效死亡使事件進一步惡化，又召集親友來醫院鬧事。此外，通過對暴力傷醫原因與不同等級醫療機構進行編碼矩陣分析，發現醫療機構等級越高暴力傷醫原因的參考節點數越多，表明等級越高、規模越大的醫療機構引起暴力傷醫事件的原因越是具有多元性和復雜性，也意味著其發生暴力傷醫事件的可能性越大。

表2 暴力傷醫事件原因節點的編碼及結果

（二）暴力傷醫的目的

由表3可知，患者及其家屬暴力傷醫的目的主要分為四個方面，依據參考點數由高到低分別為：一是為了發泄就醫過程中產生的不滿情緒；二是對醫務人員心懷怨恨，通過暴力手段報復醫務人員；三是認為病情未好轉、惡化、搶救無效死亡等是醫務人員的責任，向醫療機構索要高額賠償；四是有個別肇事者與醫務人員之間并不存在醫患關系，在情急之下為了面見專家而采取暴力行為，例如“李蘇穎尋釁滋事案”為了面見專家反映新冠疫情而挾持醫務人員。通過對患者及其家屬暴力傷醫目的的分析，發現存在如下特點：一是暴力傷醫肇事者的目的具有多樣性，包括泄憤、報復、索賠甚至為了面見專家而采用暴力手段；二是暴力傷醫肇事者的目的存在多重性，例如，“員明軍故意殺人案”同時存在報復醫務人員和索要高價賠償雙重目的。

表3 暴力傷醫事件目的節點的編碼及結果

（三）暴力傷醫的手段

由表4可知，暴力傷醫的手段主要分為五類，依據參考點數從高到低排列依次為：一是對醫務人員的身體攻擊，具體表現為持利器向醫務人員行兇、用拳頭毆打醫務人員以及用醫療器械挾持和傷害醫務人員；二是對物品的攻擊，具體表現為通過打砸的方式破壞醫院公共財物、從醫生手中搶走其他患者的病歷以及通過暴力損壞醫務人員的防護裝備；三是對醫務人員進行語言、文字攻擊，具體表現為，通過發送威脅短信恐嚇醫務人員、大聲謾罵醫務人員引起眾人圍觀以及書寫侮辱性文字或者發送侮辱性短信侮辱醫務人員；四是聚眾圍堵醫院通道，具體表現為用患者尸體阻礙醫院通道或者通過糾集親友聚眾圍堵醫院通道；五是對醫院和醫務人員進行輿論施壓，具體表現為在網絡發布“醫鬧”視頻和在醫院大門拉橫幅引起眾人的圍觀，給醫院施加壓力。此外，通過對暴力傷醫手段與不同等級醫療機構進行編碼矩陣分析，發現醫療機構等級越高暴力傷醫手段的參考節點數越多，表明等級越高、規模越大的醫療機構受到暴力傷醫事件的威脅也越大。

表4 暴力傷醫事件手段節點的編碼及結果

（四）阻止暴力傷醫事件持續惡化的方式

由表5可知，在暴力傷醫事件發生后，主要存在五種方式阻止暴力傷醫事件的進一步惡化，依據參考點數由高到低分別為：一是公安民警趕到現場處理，通過對比發現這是最為常見也是最有效的阻止暴力傷醫事件持續惡化的方式；二是在場醫務人員的阻攔，從“曹會勇尋釁滋事案”中值班護士被打的細節看，這種方式對阻止暴力傷醫持續惡化的效果具有不確定性和二次暴力的風險性；三是醫療糾紛人民調解委員會在阻止暴力傷醫事件持續惡化方面起到一定的作用，然而，根據“王敏尋釁滋事案”的進一步發展來看，人民調解委員會的作用具有暫時性的特點，難以徹底阻止暴力傷醫事件的持續惡化；四是醫務人員勸說對阻止暴力傷醫事件持續惡化具有一定的作用且受傷害風險要比阻攔的方式?。晃迨轻t院安保人員處理，這種方式在12個案例中提到的較少，說明醫院保安的力量在阻止暴力傷醫持續的作用非常有限。

表5 阻止暴力傷醫事件持續惡化方式的節點編碼及結果

（五）暴力傷醫的危害

由表6可知，暴力傷醫的危害主要包括六個方面，依據參考點數由高到低排列分別為：一是通過聚眾圍、堵、打、砸等暴力手段使醫院正常的就醫秩序被破壞，導致正常的診療活動無法進行；二是通過毆打或者持利器傷害等方式致醫務人員身體受傷甚至死亡，對醫療系統造成極其惡劣的負面影響；三是通過打砸方式破壞醫院公共財物，使醫院遭受巨大的經濟損失；四是通過拉橫幅、發布“醫鬧”網絡視頻引起眾人的圍觀，致使醫院的名譽遭受巨大的損毀；五是通過辱罵、發送威脅性短信的方式侮辱和恐嚇醫務人員，使醫務人員在精神上遭受一定的傷害；六是通過毆打等方式致執法民警受傷?？梢?，暴力傷醫事件不僅僅是對醫務人員的身心造成巨大傷害，也伴隨著醫療機構就醫秩序的破壞和公共財物的損毀，甚至是伴隨著對暴力傷醫事件處理人員的傷害。此外，通過對暴力傷醫的危害與不同等級醫療機構進行矩陣編碼分析，發現醫療機構的等級越高其暴力傷醫危害的參考節點數越多，表明醫院的等級越高在暴力傷醫事件中可能遭受的損失越大。

表6 暴力傷醫事件危害節點的編碼及結果

（六）暴力傷醫事件的形成路徑

理論性編碼是將在開放式編碼和選擇性編碼中所形成的概念、類屬之間的關系具體化，將分散的概念重新組合在一起，目的在于形成理論。［23］借鑒扎根理論的理論性編碼思路，在自由節點和樹狀節點兩個階段編碼的基礎上，對編碼內容進行比較、歸納與合并，進一步發掘相關概念、類屬之間的關系，發現暴力傷醫事件的原因、目的、手段、危害之間存在一定的關系，通過故事線組合起來后，發現暴力傷醫事件的原因一定程度上決定了肇事者暴力傷醫的目的，暴力傷醫的目的又進一步決定患者及其家屬采取暴力傷醫的手段，而暴力傷醫的手段最終決定了暴力傷醫的危害，其中言語沖突、酒后滋事等在暴力傷醫事件演化過程中起到催化劑作用，整個事件是一個動態演進的過程，如圖1所示。

圖1 暴力傷醫事件動態演化路徑模型

五、政策建議

本文通過對最高人民法院發布的12件涉醫犯罪典型案例進行剖析，探討暴力傷醫事件演進的過程，具體展示了暴力傷醫事件的起源、采取暴力傷醫行為的目的、使用的手段以及最終的危害，在此基礎上，通過分析各環節之間的內在關系，生成了暴力傷醫事件動態演進模型圖，依據故事線的走向，通過暴力傷醫的原因能夠進一步預測其目的、手段以及最終的危害，以便為暴力傷醫事件的有效防控提供理論參考。總之，暴力傷醫事件的動態演進路徑圖相對完整地展現暴力傷醫事件發展的關鍵環節，一定程度上反映了暴力傷醫事件的演進規律。暴力傷醫問題的治理，應當充分考慮暴力傷醫事件演進路徑中的關鍵環節，結合本文的研究結果提出以下治理策略：

第一，引導患者及其家屬正確看待病情未好轉、惡化以及死亡的原因。患者及其家屬不合理歸因的根源在于醫患之間專業醫療信息的失衡。醫患信息不對稱是醫療市場的重要特征［24］，而醫患信息不對稱主要源于醫患之間掌握專業醫療知識的不對稱，患者及其家屬在缺乏專業醫療知識的情況下，無法準確判斷病情好轉、惡化以及死亡的原因。此外，由于缺乏專業的醫療知識，患者及其家屬容易受普通市場“一手交錢，一手交貨”交易思維慣性的影響，認為交付了疾病的治療費用就應當換得“身體康復”這種“商品”，容易把病情未好轉、惡化以及死亡看成是一種“劣質品”，并把主要責任歸咎于醫院或醫務人員。因此，可以采取以下措施引導患者及其家屬正確看待病情未好轉、惡化以及死亡的原因：一是扎實推進家庭醫生制度建設。家庭醫生和患者存在長期的委托代理關系，容易得到患者的信賴，患者及其家屬可以通過咨詢家庭醫生了解患者病情未好轉、惡化甚至死亡的真實原因，從而在一定程度上解決醫患信息不對稱的問題，減少醫療責任不當歸因的情況。二是引導患者及其家屬正確認識購買醫療服務存在的特殊性。通過事前溝通讓患者及其家屬明白購買醫療服務并不是像普通商品交易一樣交付了醫療費用就可以交換“身體康復”那么簡單，還要和病人的身體機能、疾病的嚴重性、醫療技術水平的發達程度等多種因素相關，不能簡單地把病情未好轉、惡化以及搶救無效的責任全部歸咎于醫務人員。

第二，減少患者及其家屬對醫療機構以及醫務人員的不滿情緒。相對剝奪感理論認為，當人們將自己的處境與某種標準或某種參照物相比較而發現自己處于劣勢時所產生的受剝奪感，這種感覺會產生消極情緒，往往表現為憤怒、怨恨或不滿。［25］滿意度的概念來自于企業，表示消費者對企業所提供產品的滿意度。［26］患者及其家屬在疾病治療的專業性方面相對醫生來說處于劣勢，在疾病的診斷、治療、用藥等一系列診治決策過程中往往處于被動的地位，且醫療費用缺乏討價還價的余地，因此，患者及其家屬在治療過程中容易產生相對剝奪感，從而使他們對醫療機構和醫務人員產生不滿情緒。要減少患者及其家屬對醫院和醫務人員的不滿情緒，其有效做法是建立激勵相容的醫患關系，使醫患之間在利益關系上處于同一處境，從而減少治療過程中因處于被動地位而產生的相對剝奪感。2007年諾貝爾經濟學獎得主利奧尼德·赫維茨提出了經濟機制設計理論，主要從兩個方面進行機制設計：一方面是“激勵相容原理”的制度安排，即通過行為人追求個人利益的行為，正好與社會實現集體價值最大化的目標相吻合；另一方面是“顯示性原理”的制度安排，即誘使行為人披露真實私人信息，從而消除信息不對稱的理論基礎。［27］基于此，激勵相容醫患關系的構建可從兩方面入手，一是可以通過醫保付費方式改革將患者和醫務人員的利益“捆綁”在一起，激勵醫務人員采取有利于患者的治療行為，從而使患者及其家屬和醫務人員在經濟利益上站在同一處境，減少患者及其家屬對醫務人員的不信任；二是醫院和醫務人員要加強疾病治療信息的披露，并重視醫患之間的有效溝通，使患者及其家屬感受到是在和醫務人員共同決策，從而減少信息弱勢給患者及其家屬帶來的“相對剝奪感”，從而減少患者及其家屬對醫務人員的不滿情緒。

第三，化解患者及其家屬向醫院和醫務人員索賠過程中可能發生的暴力行為風險。索要賠償是患者及其家屬比較常見的目的，是暴力傷醫的潛在風險。可以采取以下措施：一是積極探索建立與當地醫療服務需求側供給相適應的醫療責任保險制度。保險是一種分散風險的金融服務產品［28］，醫療責任保險能夠通過市場化機制有效分散暴力傷醫事件的潛在風險，一方面，在醫療責任事故發生后，能夠通過保險公司支付患者及其家屬一筆賠償金，彌補患者及其家屬在健康方面受到的損失；另一方面，將醫療責任事故轉移給更具有專業風險事故處理能力的保險公司來解決，減少患者及其家屬直接向醫療機構和醫務人員追償而產生的正面沖突。二是加強醫患糾紛人民調解委員會的建設。應鼓勵和引導退休政府官員、醫學專家、法官、律師、普通群眾等多元主體參與到醫患糾紛人民調解委員會當中，充分發揮社群機制的公平性和專業性，有效化解患者及其家屬向醫院和醫務人員索賠過程中可能發生的暴力行為風險。

第四，減輕患者及其家屬暴力行為可能給醫務人員造成的傷害。一是要加強醫院的安全檢查。持利器向醫務人員行兇是暴力傷醫最常見也是對醫務人員傷害最大的手段，必須加強醫院的安全檢查，禁止患者及其家屬持利器進入醫院。我國部分地區的醫院已經開始采取安全檢查的措施，例如，《北京市醫院安全秩序管理規定》明確“醫院應當建立安全檢查制度，根據需要在醫院入口或者重點區域入口進行安全檢查，嚴防禁限物品進入醫院”。二是要加強醫警聯動。公安民警是阻礙暴力傷醫事件持續惡化的最重要人員，加強醫警聯動才能有效減輕暴力傷醫事件對醫務人員的傷害。一方面，醫院應當在暴力傷醫事件發生可能性大的科室配備“一鍵報警”裝置，當暴力傷醫事件爆發，可以第一時間向警方求助；另一方面，等級越高、規模越大的醫療機構面臨暴力傷醫的挑戰越大，應當在暴力傷醫風險高的醫療機構設立警務室，配備必要警力，并且加強警務室與醫院安保部門的聯動辦公，確保以最快速度降低暴力傷醫事件對醫務人員造成的傷害。