鸚鵡熱衣原體肺炎4例的護理

呂張紅，陶婷玉

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

鸚鵡熱衣原體肺炎是人體感染鸚鵡熱衣原體引起的自然疫源性病[1]。鸚鵡熱衣原體主要寄生于寵物鳥(孔雀、鸚鵡、鴿子等)或其他禽類(雞、鴨等)的組織、血液和糞便中。人類可通過直接接觸病鳥和病禽或吸入其糞便、羽毛上的粉塵，鼻腔分泌物氣溶膠而患病，人際間相互傳播較為罕見[2]。臨床表現為流感樣癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、咽痛等，與病毒、軍團菌引起的肺炎相似[3]。病情嚴重者可導致呼吸衰竭、膿毒血癥、感染性休克、心內膜炎、腦炎、肺栓塞等并發癥，甚至危及生命[4]。通常潛伏期為5～14 d[5]，疾病一般持續1～2周，嚴重者可持續4～5周。該病具有很強的致命性，臨床診斷有一定難度，護理具有專科特殊性，難度較大。2019年11月12日至12月10日浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸內科收治4例鸚鵡熱衣原體肺炎患者，經對癥治療及護理，住院14～24 d后康復出院，隨訪1～3個月肺炎未復發，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例，男2例，女2例；年齡55～68歲，平均(62.25±5.45)歲。4例患者均通過氣管鏡肺泡灌洗液行高通量測序技術檢測報告為鸚鵡熱衣原體肺炎，2例重癥、2例非重癥。4例患者均有家禽密切接觸史，就診時已發病5～10 d，具有高熱、頭昏、頭痛、乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，呼吸20～36次/min，動脈血氧飽和度90%～95%，體溫39～41℃。CT檢查示肺部炎癥，其中2例重癥有少量胸腔積液。4例均合并呼吸衰竭、肝功能受損，血氣分析顯示血液酸堿度7.46～7.60，二氧化碳分壓18.6～30.9 mmHg；氧分壓58.2～66.5 mmHg，谷丙轉氨酶122～213 U/L，血紅蛋白69～119 g/L，白蛋白25.2～35.4 g/L，D-二聚體3 061～36 258 μg/L。

1.2 治療及轉歸

入院后給予對癥治療，予莫西沙星聯合美羅培南、亞胺培南抗感染，甲強龍控制炎癥滲出，氨溴索化痰止咳，白蛋白營養支持，氧療、機械通氣，動態監測血氣、凝血功能、肝腎功能、電解質及出入量，維持水電解質酸堿平衡及內環境穩定。2例非重癥肺炎予持續雙鼻導管2 L/min吸氧，14 d后CT檢查顯示肺部病灶吸收，癥狀明顯好轉，偶有咳嗽咳痰，無胸悶氣急、畏寒發熱、咽痛、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等不適癥狀，予出院。1例重癥肺炎合并呼吸衰竭，予持續經鼻高流量鼻導管濕化氧療，14 d后好轉出院。另1例重癥肺炎合并呼吸衰竭，心功能、腎功能受損及感染性休克，予氣管插管，轉ICU機械通氣，呼吸循環穩定后轉至呼吸內科繼續治療1周后體溫正常，24 d后病情好轉出院。隨訪1～3個月。4例患者出院后肺炎均未再復發。

2 護理

2.1 做好感染防控

按呼吸道傳染性疾病處理，給予單間隔離，無單間隔離條件者予床邊隔離，床間距>1.1 m，患者及家屬佩帶口罩，病室每日開窗通風2次，每次30～60 min，每日空氣消毒機消毒60 min，地面、墻面、物品表面用含有效氯2 500 mg/L消毒液消毒擦拭，每日2次；指導、監督咳嗽禮儀，患者的痰液咳于一次性帶蓋的痰液收集杯中；患者被服、分泌物等用雙層黃色醫療垃圾袋包扎，袋口用含有效氯2 500 mg/L消毒液噴灑，外貼特殊感染標識。醫護人員按防護要求佩戴外科面屏口罩，帶帽子，穿隔離衣，戴手套。4例患者住院期間均未發生交叉感染。

2.2 氧療與機械通氣

鸚鵡熱衣原體肺炎一旦合并呼吸衰竭，病情將更加嚴重，出現呼吸困難、紫紺、煩躁及昏迷等癥狀，往往預后不佳[4]，需加強監測、盡早干預。氧療及氣管插管機械通氣能提高肺泡內氧分壓，減輕組織損傷，恢復臟器功能，是治療呼吸衰竭的重要手段。2例非重癥患者動脈血氣分析示氧分壓均>65 mmHg，予雙鼻導管持續2 L/min吸氧，每天用蘸有等滲鹽水的棉簽檢查并濕潤雙側鼻腔，每周更換鼻導管；向患者及家屬宣教切勿自行關閉或調節氧流量；每小時監測記錄血氧飽和度，雙鼻導管氧療14 d后CT檢查顯示肺部病灶吸收，癥狀明顯好轉，予出院。1例重癥患者動脈血氣分析示氧分壓<65 mmHg，予經鼻高流量鼻導管濕化氧療，溫度31℃，流速20 L/min，氧濃度52%，評估患者有無鼻炎、鼻腔分泌物堵塞等情況。起始床邊觀察30～60 min，之后每30～60 min觀察記錄患者呼吸、血氧飽和度，管道有無脫開，鼻塞佩戴是否正確，呼吸氣流聲音是否正常。連續治療31 h后該患者血氧飽和度從94%升至100%，氧濃度逐漸下調，血氧飽和度穩定在98%～100%，第14天全身癥狀較前顯明好轉，予出院。另1例重癥患者各項檢查指標及體征提示Ⅰ型呼吸衰竭，予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，壓力控制(PC)模式，吸氣壓力(P)30 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O，氧濃度100%，鎮靜評分為-5分，無人機對抗，氣囊壓維持30 mmHg。隨著病情逐漸穩定，下調呼吸機各項參數并調整呼吸機模式。住院第8天患者氧分壓115.0 mmHg，氧合指數>300 mmHg，意識清楚，反應良好，有張口及咳嗽反射，予拔除氣管插管，拔管后患者未出現誤吸、咳痰無力、痰堵呼吸道、呼吸衰竭、肺部感染加重、呼吸心搏驟停等情況，改為高流量鼻導管濕化氧療，流速50 L/min，氧濃度25%，逐漸調低參數以鍛煉呼吸。住院第14天患者胸悶氣促不明顯，自主咳黃黏痰，復查血氣分析示血液酸堿度7.48，二氧化碳分壓 36.0 mmHg，氧分壓108.0 mmHg，改雙鼻導管持續2 L/min吸氧，10 d后咳嗽咳痰明顯減少，咳出少量白色黏痰，無胸悶氣促情況，住院第24天順利出院。

2.3 心理護理

鸚鵡熱衣原體肺炎比較少見，起病急，進展快，臨床表現缺乏特異性，病原診斷有一定困難。患者容易出現情緒及精神問題。本組1例患者入院后出現入睡困難，精神衛生科會診確診為焦慮性神經癥，予服用西酞普蘭片、曲唑酮片，并創造安靜、溫馨的病室環境，告知患者避免攝入興奮性食物，夜間少喝水，按時睡眠，日間床邊活動，家人和醫護人員共同做好心理安慰，避免患者有太重的心理負擔，住院第2天患者入睡困難減輕。1例在監護室期間出現幻視及被害妄想，重復表述“女兒私自更換藥物要殘害她及護士從垃圾桶拿出藥物給其輸液”，精神衛生科會診后予舒樂安定片幫助睡眠，期間避免家屬(女兒)的探視，限制危險物品的使用，垃圾桶移出視線范圍，耐心撫慰患者,6 d后精神癥狀隨著疾病的好轉而緩解。2例患者住院期間情緒穩定，積極配合治療護理。

2.4 出院隨訪

責任護士對4例患者進行出院后24 h、1周、2周、3周、4周、2個月、3個月電話隨訪，隨訪內容包括患者體溫、血壓、咳嗽、咳痰、胸悶氣促等專科情況，提醒患者定期復查CT、血常規、肝腎功能，若出現癥狀加重或其他癥狀及時復診。鑒于疾病的傳染性，隨訪家禽接觸史，以及密切接觸者的身體健康狀況，指導如有不適及時就診。出院后4例患者均未與家禽接觸，肺炎未再復發，家屬亦無發病情況。

3 小結

鸚鵡熱衣原體肺炎臨床上較少見，臨床表現缺乏特異性，診斷存在一定困難。明確診斷后予呼吸道隔離，積極抗感染治療，正確給予氧療支持，必要時行氣管插管機械通氣，并加強心理護理，出院后密切隨訪，以促進患者早日康復。