超聲聯(lián)合多學(xué)科合作在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

蔣 月，李浪波，唐 卓，陳立平，羅涵穎，丁海璇，楊 麗

湖南省人民醫(yī)院·湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410005

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展和人們文化水平及經(jīng)濟水平的不斷提高，中國居民生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活壓力加大、缺碘與碘過量及健康體檢普及等諸多因素的影響，患者的就診意識也不斷提高。尤其現(xiàn)在人們對健康管理意識不斷提高，體檢人數(shù)逐漸增多，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的概率也越來越高。由于目前無論通過哪種診斷方法均不能準確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，需要根據(jù)醫(yī)師掌握的知識并結(jié)合多種臨床檢查資料才能判斷其良惡性。而且甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以就診于很多科室，但由于?？漆t(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的專業(yè)知識了解程度參差不齊，造成許多患者反復(fù)就診于?？?，造成資金及醫(yī)療資源的浪費。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，我國東南部地區(qū)男性和女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為29.49%和33.15%［1］；甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性主要根據(jù)細針穿刺來判斷，良性結(jié)節(jié)被認為不會轉(zhuǎn)化成惡性結(jié)節(jié)［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)之分，大多為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)約占5.0%～7.0%，研究表明，導(dǎo)致高死亡率的未分化癌占惡性結(jié)節(jié)的1%～2%［3-4］，然而大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)（尤其是那些＜1 cm的惡性結(jié)節(jié)）通常表現(xiàn)為無痛行為，預(yù)后良好，手術(shù)切除是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥（例如甲狀旁腺功能低下，喉返神經(jīng)麻痹等）對患者的生活質(zhì)量有不利影響［5］。有研究表明，在152例復(fù)發(fā)性甲狀腺疾病患者中，再次手術(shù)的風(fēng)險更高［6］，從而術(shù)前精確的甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)顯得更為重要。盡早診治，對提高甲狀腺癌患者臨床治療效果具有積極作用［7］。因此，越來越多的學(xué)者關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的合理、有效診治。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評估可能包括觸診，超聲，實驗室甲狀腺激素檢測，放射性核素掃描和FNAC。如今，輔助技術(shù)的使用已經(jīng)提高了超聲檢查的敏感性和特異性［8］。傳統(tǒng)在甲狀腺健康體檢中主要是采用外科觸診的方式進行，若觸診到結(jié)節(jié)通過大小、數(shù)量、質(zhì)地、邊緣狀態(tài)來描述結(jié)節(jié)的情況，由于其敏感性低，在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性中有局限性；同時隨著體檢人員數(shù)量的增加以及人們對于體檢質(zhì)量的要求不斷提高，彩色超聲檢查被逐漸引入，超聲有著安全無輻射，無創(chuàng)，價格便宜等優(yōu)勢，成為目前臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最敏感、應(yīng)用最廣泛的方法之一［9］；2011年，Kwak等［10］學(xué)者在2011年對Horvath等［11］提出的分級標準進行了改進，建立了相對較簡單的TI-RADS分級標準，對甲狀腺結(jié)節(jié)有了更規(guī)范的認識；超聲能明確病灶范圍，反映結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布和周圍淋巴結(jié)等情況，超聲主要通過結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)堅固，回聲低，邊緣不規(guī)則，縱橫比＞1，微鈣化和周圍組織浸潤與惡性腫瘤有關(guān)［12］。但是，單個超聲特征不足以做出診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)存在多源性，超聲圖像有一定的重疊性和交叉性，從而導(dǎo)致誤診情況發(fā)生［13］，有研究表明，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、模糊為主，但多發(fā)的良性結(jié)節(jié)且相互融合后容易導(dǎo)致邊緣不規(guī)則及模糊等現(xiàn)象［14］。超聲通過觀察結(jié)節(jié)的縱橫比來描述甲狀腺的形態(tài)，有較多的研究已證明縱橫比＞1對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有較高的指導(dǎo)，但近來有研究通過分析77個甲狀腺乳頭狀癌病例的縱橫比，發(fā)現(xiàn)縱橫比隨著甲狀腺乳頭狀癌體積的增大而變小，縱橫比更適用最大直徑小于2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的判斷［15］。有研究表明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴瘢痕形成的過程中也易出現(xiàn)（極）低回聲，邊緣不規(guī)則等惡性征象。目前國內(nèi)外許多學(xué)者判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性主要是通過彩色多普勒分析判斷甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號分布，但是研究結(jié)果不盡相同。許多研究結(jié)果表明少血流、無血流或周邊血流型為主為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，內(nèi)部多血流型主要為惡性結(jié)節(jié)［16-17］。指南［18］中提出血流不能作為甲狀腺癌的獨立預(yù)測指標，并且在一項包括98%甲狀腺乳頭狀癌的大樣本研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性與內(nèi)部多血流型為主沒有相關(guān)性。超聲的靈敏度較低，對于甲狀腺微小癌容易漏診，而甲狀腺微小癌目前的發(fā)病率較高。單純依靠超聲不足以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）被認為是診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最有效的手段，超聲引導(dǎo)細針穿刺活檢已被證明可以提高診斷率和準確性，US-FNAB具有操作簡便、安全、禁忌證少、并發(fā)癥少、可視性好、靈敏度較高等優(yōu)點，為甲狀腺結(jié)節(jié)是否需手術(shù)治療及術(shù)式的選擇提供依據(jù)。但B超引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查存在一定的局限性，研究表明通過US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的敏感度為80.00%，特異度為94.44%，準確率為89.29%［19］，鄧麗麗等［20］研究結(jié)果顯示US-FNAB診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準確性為93.94%、87.23%、91.15%，但也仍有一部分結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確。2018版FNAB指南中對于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征進行更新，推薦［21-22］：（1）直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者應(yīng)考慮穿刺活檢。（2）對合并高危因素直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB。所以，如果只對超聲所示最大結(jié)節(jié)進行穿刺，可能會導(dǎo)致漏診。還有其他如穿刺技術(shù)限制了涂片的數(shù)量，由于病變的不典型表現(xiàn)而不能進行清晰的診斷，以及病理學(xué)家診斷水平的限制，導(dǎo)致US-FNAB的準確性降低。對于反復(fù)穿刺但無明確病理診斷的患者，可通過MDT討論是否行穿刺活組織檢查及診斷。也可進一步結(jié)合腫瘤標志物來判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但對于腫瘤標志物水平升高但影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者，也可通過MDT充分地討論分析，應(yīng)該能有效地提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率，極大地降低了甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源慎重做出臨床決策。

2 MDT在甲狀腺結(jié)節(jié)中的必要性及意義

由于甲狀腺發(fā)病的廣泛性和發(fā)展的特異性，甲狀腺癌的單一學(xué)科已無法滿足患者診治和治療的需求，需要多學(xué)科共同參與制定針對患者的個體化方案，這也使甲狀腺癌疾病本身無條件的切合了多學(xué)科團隊(multidisciplinary team，MDT）模式，以最大限度地發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢，最終過渡到以疾病為中心的中心化模式。MDT是指在疾病的診療過程中，MDT由兩個及兩個以上的相關(guān)學(xué)科共同參與，在某一特定時間，在某一固定的場所，或視頻、電話的形式針對疾病給出獨立的醫(yī)療意見和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。MDT始于20世紀70年代美國加利福尼亞州對智障兒童的診療活動中［23］，MDT不僅僅只限于腫瘤，它幾乎可應(yīng)用于所有疾病，例如多種疾病所致的疑難雜癥、慢性疾病等。有數(shù)據(jù)表明上海某三甲醫(yī)院在實施多學(xué)科聯(lián)合診療管理模式后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就診流程體驗方面的均有提升［24］，目前國內(nèi)學(xué)者對甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征把握差異很大，統(tǒng)計有文獻報道，國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中惡性結(jié)節(jié)僅占13.1%～32.9%，而國外的惡性率為46.3%～58.1%，說明國內(nèi)存在甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診療和過度手術(shù)率［25-27］。有研究表明，經(jīng)過MDT討論后，有58%的患者的診療過程發(fā)生改變［28］。MDT提供的是一個整合的治療方案，使患者獲得全面的診斷和治療安排，使治療獲得最佳的效價比。故需要多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療甲狀腺疾病的模式的重要性。

3 MDT目前存在的不足及展望

目前MDT模式存在較多的問題：（1）有研究統(tǒng)計調(diào)查顯示，通過受訪2 714名醫(yī)生中，對有33.9%的醫(yī)生表示對MDT模式為“不太了解”和“完全不知情”，剩余的醫(yī)生對MDT模式有一些了解，可見MDT模式在中國已有一定的普及，對MDT模式非常了解的醫(yī)生只占7.6%。甚至有些基層醫(yī)院以為幾個醫(yī)生聚集在一起就是MDT模式，可看出MDT模式在我國需長期學(xué)習(xí)及普及。（2）我國目前處于人口老年化狀態(tài)，醫(yī)療資源有限，設(shè)備不足，時間有限甚至有些不同科室的醫(yī)生關(guān)系不好等等，在開展MDT模式過程中，不同科室的醫(yī)生因時間不同而無法聚集在一起，導(dǎo)致MDT無法開展。（3）不同科室的專家需給出不同的意見，在討論過程中必定會有不同的意見，從另一方面可看出參與MDT團隊的醫(yī)生在學(xué)歷，經(jīng)驗，職稱不能有太大的差距，以確保經(jīng)MDT討論后的結(jié)果是最佳的決策。（4）在Blazeby及同事的報告研究表明，通過MDT得出的治療方案有些未得到執(zhí)行。

4 展望

MDT在國外許多醫(yī)院對癌癥患者的治療和護理中，已經(jīng)作為一種制度化的溝通日常活動的一部分，開展MDT的過程中必須進行效果的評價以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，要定期隨訪出院患者。最重要的一點就是利用好信息化和互聯(lián)網(wǎng)，改變很多傳統(tǒng)的思維模式。MDT會議也為醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生教學(xué)提供了寶貴的經(jīng)驗，也提高了不同專家之間的溝通，同時基層醫(yī)院的醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)有更深刻的認識。相信隨著MDT診療活動的開展，越來越多的患者生存率逐漸提高，生活質(zhì)量會逐漸提高。