超聲聯合多學科合作在甲狀腺良惡性結節診斷中的應用

蔣 月，李浪波，唐 卓，陳立平，羅涵穎，丁海璇，楊 麗

湖南省人民醫院·湖南師范大學第一附屬醫院內分泌科，湖南 長沙 410005

隨著現代醫療科技的不斷發展和人們文化水平及經濟水平的不斷提高，中國居民生活環境及飲食結構的改變、生活壓力加大、缺碘與碘過量及健康體檢普及等諸多因素的影響，患者的就診意識也不斷提高。尤其現在人們對健康管理意識不斷提高，體檢人數逐漸增多，發現甲狀腺結節的概率也越來越高。由于目前無論通過哪種診斷方法均不能準確判斷甲狀腺結節的良惡性，需要根據醫師掌握的知識并結合多種臨床檢查資料才能判斷其良惡性。而且甲狀腺結節患者可以就診于很多科室，但由于專科醫生對甲狀腺結節的專業知識了解程度參差不齊，造成許多患者反復就診于專科，造成資金及醫療資源的浪費。

甲狀腺結節是臨床常見疾病，我國東南部地區男性和女性甲狀腺結節患病率分別為29.49%和33.15%［1］；甲狀腺結節的良惡性主要根據細針穿刺來判斷，良性結節被認為不會轉化成惡性結節［2］。甲狀腺結節有良性結節和惡性結節之分，大多為良性結節，惡性結節約占5.0%～7.0%，研究表明，導致高死亡率的未分化癌占惡性結節的1%～2%［3-4］，然而大多數惡性結節（尤其是那些＜1 cm的惡性結節）通常表現為無痛行為，預后良好，手術切除是甲狀腺結節的主要治療方法，但術后并發癥（例如甲狀旁腺功能低下，喉返神經麻痹等）對患者的生活質量有不利影響［5］。有研究表明，在152例復發性甲狀腺疾病患者中，再次手術的風險更高［6］，從而術前精確的甲狀腺結節的性質顯得更為重要。盡早診治，對提高甲狀腺癌患者臨床治療效果具有積極作用［7］。因此，越來越多的學者關注甲狀腺結節的合理、有效診治。

1 甲狀腺結節的診斷

甲狀腺結節的初步評估可能包括觸診，超聲，實驗室甲狀腺激素檢測，放射性核素掃描和FNAC。如今，輔助技術的使用已經提高了超聲檢查的敏感性和特異性［8］。傳統在甲狀腺健康體檢中主要是采用外科觸診的方式進行，若觸診到結節通過大小、數量、質地、邊緣狀態來描述結節的情況，由于其敏感性低，在判斷甲狀腺結節的良惡性中有局限性；同時隨著體檢人員數量的增加以及人們對于體檢質量的要求不斷提高，彩色超聲檢查被逐漸引入，超聲有著安全無輻射，無創，價格便宜等優勢，成為目前臨床判斷甲狀腺結節的最敏感、應用最廣泛的方法之一［9］；2011年，Kwak等［10］學者在2011年對Horvath等［11］提出的分級標準進行了改進，建立了相對較簡單的TI-RADS分級標準，對甲狀腺結節有了更規范的認識；超聲能明確病灶范圍，反映結節內血流分布和周圍淋巴結等情況，超聲主要通過結節結構堅固，回聲低，邊緣不規則，縱橫比＞1，微鈣化和周圍組織浸潤與惡性腫瘤有關［12］。但是，單個超聲特征不足以做出診斷。有研究發現，甲狀腺結節的病理結構存在多源性，超聲圖像有一定的重疊性和交叉性，從而導致誤診情況發生［13］，有研究表明，惡性結節主要表現為邊緣不規則、模糊為主，但多發的良性結節且相互融合后容易導致邊緣不規則及模糊等現象［14］。超聲通過觀察結節的縱橫比來描述甲狀腺的形態，有較多的研究已證明縱橫比＞1對判斷甲狀腺結節的性質有較高的指導，但近來有研究通過分析77個甲狀腺乳頭狀癌病例的縱橫比，發現縱橫比隨著甲狀腺乳頭狀癌體積的增大而變小，縱橫比更適用最大直徑小于2 cm的甲狀腺結節的良惡性的判斷［15］。有研究表明結節性甲狀腺腫伴瘢痕形成的過程中也易出現（極）低回聲，邊緣不規則等惡性征象。目前國內外許多學者判斷甲狀腺結節的良惡性主要是通過彩色多普勒分析判斷甲狀腺結節內部血流信號分布，但是研究結果不盡相同。許多研究結果表明少血流、無血流或周邊血流型為主為良性甲狀腺結節，內部多血流型主要為惡性結節［16-17］。指南［18］中提出血流不能作為甲狀腺癌的獨立預測指標，并且在一項包括98%甲狀腺乳頭狀癌的大樣本研究表明甲狀腺結節的良惡性與內部多血流型為主沒有相關性。超聲的靈敏度較低，對于甲狀腺微小癌容易漏診，而甲狀腺微小癌目前的發病率較高。單純依靠超聲不足以判斷甲狀腺結節的性質。

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）被認為是診斷甲狀腺良惡性結節最有效的手段，超聲引導細針穿刺活檢已被證明可以提高診斷率和準確性，US-FNAB具有操作簡便、安全、禁忌證少、并發癥少、可視性好、靈敏度較高等優點，為甲狀腺結節是否需手術治療及術式的選擇提供依據。但B超引導下細針穿刺細胞學檢查存在一定的局限性，研究表明通過US-FNAB診斷甲狀腺結節惡性的敏感度為80.00%，特異度為94.44%，準確率為89.29%［19］，鄧麗麗等［20］研究結果顯示US-FNAB診斷甲狀腺惡性結節的敏感性、特異性、準確性為93.94%、87.23%、91.15%，但也仍有一部分結節性質不明確。2018版FNAB指南中對于甲狀腺結節FNAB指征進行更新，推薦［21-22］：（1）直徑＞1 cm的甲狀腺結節，超聲有惡性征象者應考慮穿刺活檢。（2）對合并高危因素直徑≤1 cm的甲狀腺結節行FNAB。所以，如果只對超聲所示最大結節進行穿刺，可能會導致漏診。還有其他如穿刺技術限制了涂片的數量，由于病變的不典型表現而不能進行清晰的診斷，以及病理學家診斷水平的限制，導致US-FNAB的準確性降低。對于反復穿刺但無明確病理診斷的患者，可通過MDT討論是否行穿刺活組織檢查及診斷。也可進一步結合腫瘤標志物來判斷結節性質，但對于腫瘤標志物水平升高但影像學檢查無陽性發現的患者，也可通過MDT充分地討論分析，應該能有效地提高甲狀腺結節的診斷準確率，極大地降低了甲狀腺癌復發、轉移的風險，有效地節約了醫療資源慎重做出臨床決策。

2 MDT在甲狀腺結節中的必要性及意義

由于甲狀腺發病的廣泛性和發展的特異性，甲狀腺癌的單一學科已無法滿足患者診治和治療的需求，需要多學科共同參與制定針對患者的個體化方案，這也使甲狀腺癌疾病本身無條件的切合了多學科團隊(multidisciplinary team，MDT）模式，以最大限度地發揮多學科優勢，最終過渡到以疾病為中心的中心化模式。MDT是指在疾病的診療過程中，MDT由兩個及兩個以上的相關學科共同參與，在某一特定時間，在某一固定的場所，或視頻、電話的形式針對疾病給出獨立的醫療意見和專業的醫療服務。MDT始于20世紀70年代美國加利福尼亞州對智障兒童的診療活動中［23］，MDT不僅僅只限于腫瘤，它幾乎可應用于所有疾病，例如多種疾病所致的疑難雜癥、慢性疾病等。有數據表明上海某三甲醫院在實施多學科聯合診療管理模式后，醫療服務質量和患者就診流程體驗方面的均有提升［24］，目前國內學者對甲狀腺結節的手術指征把握差異很大，統計有文獻報道，國內甲狀腺結節手術中惡性結節僅占13.1%～32.9%，而國外的惡性率為46.3%～58.1%，說明國內存在甲狀腺結節的過度診療和過度手術率［25-27］。有研究表明，經過MDT討論后，有58%的患者的診療過程發生改變［28］。MDT提供的是一個整合的治療方案，使患者獲得全面的診斷和治療安排，使治療獲得最佳的效價比。故需要多學科聯合診療模式治療甲狀腺疾病的模式的重要性。

3 MDT目前存在的不足及展望

目前MDT模式存在較多的問題：（1）有研究統計調查顯示，通過受訪2 714名醫生中，對有33.9%的醫生表示對MDT模式為“不太了解”和“完全不知情”，剩余的醫生對MDT模式有一些了解，可見MDT模式在中國已有一定的普及，對MDT模式非常了解的醫生只占7.6%。甚至有些基層醫院以為幾個醫生聚集在一起就是MDT模式，可看出MDT模式在我國需長期學習及普及。（2）我國目前處于人口老年化狀態，醫療資源有限，設備不足，時間有限甚至有些不同科室的醫生關系不好等等，在開展MDT模式過程中，不同科室的醫生因時間不同而無法聚集在一起，導致MDT無法開展。（3）不同科室的專家需給出不同的意見，在討論過程中必定會有不同的意見，從另一方面可看出參與MDT團隊的醫生在學歷，經驗，職稱不能有太大的差距，以確保經MDT討論后的結果是最佳的決策。（4）在Blazeby及同事的報告研究表明，通過MDT得出的治療方案有些未得到執行。

4 展望

MDT在國外許多醫院對癌癥患者的治療和護理中，已經作為一種制度化的溝通日常活動的一部分，開展MDT的過程中必須進行效果的評價以及數據的統計和分析，要定期隨訪出院患者。最重要的一點就是利用好信息化和互聯網，改變很多傳統的思維模式。MDT會議也為醫學生和低年資醫生教學提供了寶貴的經驗，也提高了不同專家之間的溝通，同時基層醫院的醫生對甲狀腺結節有更深刻的認識。相信隨著MDT診療活動的開展，越來越多的患者生存率逐漸提高，生活質量會逐漸提高。