安心卡在1例晚期胰腺癌患者中的安寧療護實踐應用

謝朵朵，李 芳

十堰市人民醫院，湖北十堰 442000

胰腺癌是較常見的消化道腫瘤，惡性程度極高，發展迅速，是預后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌晚期患者常伴發嚴重的難治性疼痛，長期的疼痛導致患者心身承受巨大的痛苦。2017年2月國家衛生計生委辦公廳頒布了《安寧療護實踐指南(試行)》，提到安寧療護實踐是以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等內容[1-2]。安心卡，即由美華慈心關懷聯盟創制的臨終心愿溝通卡片，是一種用于照顧者、護理人員與臨終患者之間的溝通工具。護士作為安寧療護中的主要力量，在安寧療護的實踐中起到不可忽視的作用[3]。湖北省十堰市人民醫院腫瘤科于2018年6月將安心卡用于1例胰腺癌終末期高齡患者，患者臨終前完成心愿并安詳離世，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男性，87 歲，胰腺癌晚期，2017年確診糖尿病，2018年4月確診胰腺癌晚期后行放射治療，2018年5月25日放射治療結束后再入院，出現肺部重度感染，胸腔少量積液，查血血常規提示血紅蛋白89 g/L，白蛋白33 g/L，于2018年6月15日告病危并召開醫患溝通會議，患者腫瘤晚期，惡病質，心力衰竭，雙肺多發轉移，胸腔積液，已無法進食，醫生反復與患者及家屬溝通病情，建議姑息醫療，予以止痛、護肝、補充電解質、營養支持及吸氧等對癥支持。護士向家屬、患者推薦使用安心卡，患者與家屬表示接受，并于6月16日使用安心卡；6月18日，醫護、家屬、社會志愿者為患者過最后的端午節；6月20日患者在病床上上交最后一筆黨費；6月22日，患者安詳離世。

2 安寧療護

2.1 安心卡簡介

安心卡是由美國華裔組織美華慈心關懷聯盟漢化譯制的一副以撲克牌為形式的溝通工具[4]。其目的是讓家屬、照護者或是醫務人員了解患者在生命末期的意愿，協助生命末期各種議題的選擇和討論，是一個促進溝通的活動。健康人群也能通過安心卡，讓家屬理解自己在生命受到創傷或疾病威脅時的需求與意愿。安心卡由52張花色卡加2張“特殊愿望卡”組成，共54張，每張花色卡都描述生命末期的一個議題。52張花色卡分成4類：紅心為心靈需求、方塊為財務需求(物質需求)、梅花為人際/社會需求、黑桃則為身體/生理需求，每類各13張，卡片上印有不同的需求問題，不屬于52張內的其他議題可以藉由特殊愿望卡表述。例如：心靈需求“我希望死得有尊嚴”，財務需求“我希望預先處理好財務”，人際需求“我不想成為家人的負擔”，身體/生理需求“我不想受苦”等。目前安心卡有5種使用模式：預測模式，至少需要兩副牌即家屬和臨終者同時進行選擇，家屬以參與者角度進行選牌，再與臨終者進行交流，可促進雙方的了解；單人模式，需要一副牌即臨終者選擇并與引導員進行溝通，適合體力不支剩余時間較短的臨終者；分享模式，即兩位臨終患者參與，分別選擇再雙方交流；安心茶話屋、多人分享模式，每位臨終者一副牌進行選擇交流，這兩種模式更適合進行生命教育，團體心理輔導；探索模式，需要兩副牌，臨終者選出心愿牌，另一人(家屬、醫務人員、陌生人均可)使用另一副牌并逐一與臨終者核對，是否就是代表其心愿的牌，該模式適合幫助臨終者表達自己的臨終醫療安排?；诒纠芯炕颊呔裆眢w狀態，且已經安排好后事，患者子女想盡孝的情況下，選擇采用單人模式。

2.2 安心卡操作護士資質

引導安心卡操作的護士也稱“引導員”，被要求完成由湖北省護理質量控制中心聯合世界基金會武漢辦公室舉辦的湖北省安寧療護師資培訓課程，學習內容為美國護理學院協會(AACN)與希望之城醫療中心聯合出版的安寧療護課程(ELNEC)。本課程共包含終末期護理的8個主要模塊，分別是：姑息護理/臨終護理、疼痛管理、癥狀管理、臨終護理中的倫理問題、臨終護理中對文化和精神的思考、溝通交流、居喪期護理、瀕死期護理，同時還包括一些共性問題的討論，如特殊人群(兒童、老年人、貧困者等)、衛生保健系統等，授課方式以學員討論、情景演練為主，培訓時長1周左右，期滿被授予證書，并接受美華慈心關懷聯盟安心卡教員的系統指導，完成安心卡的實操練習，在臨床實際操作中，要求有相關心理專家在場，當患者表達心中意愿出現情緒應激狀態但“引導員”又無法處理時，心理專家可保證進行有效的情緒轉介，避免給患者造成二次心理創傷。

2.3 安心卡的使用

2.3.1綜合評估

護士在前期護理過程中已對患者進行綜合評估：患者喪偶，獨居，有2個兒子，住院期間由兒子及其孫輩共同照顧。17歲參軍，有近70年黨齡，參加過淮海戰役、渡江戰役等，解放后又隨部隊參加抗美援朝，有很好的心理素養，對自身疾病有著較好的接受度。近期因疾病發展導致體力不支、日漸寡言，受到其生活經歷及長期慢性病治療的影響，患者對自己的疾病預后及生死表現出坦然接受的態度；患者的子女孫輩反而呈現出焦慮情緒，自述不明白患者想要什么,不知道該怎么照顧患者。由此，護士向患者及其家屬推薦安心卡活動。

2.3.2召開醫患會議

患者告病危同時醫生、護士與患者家屬(患者的主要醫療決策人)共同召開醫患會議，醫生全面講解患者病情，為家屬答疑解惑，護士則為家屬講解安心卡具體操作過程及配合要點，希望借此幫助家屬及醫護人員了解患者心愿。最后家屬達成一致意見，以姑息治療為主，控制癥狀，不進行搶救，希望患者能夠安詳離世，并簽署知情同意書。

2.3.3進行安心卡使用引導

使用安心卡當天，在患者治療結束，取得其同意后，護士在其家屬的陪同下，與患者開展了安心卡活動。首先，確?；颊呱眢w、精神狀態良好；創造安靜舒適的病房環境，護士播放舒緩心身的音樂，引導患者緩慢放松身體，給患者發放安心卡；患者隨著護士引導從4種花色卡片中各選出3張重要的卡片，共12張；過程中及時與患者交流，引導其說出選出卡片的原因或是感觸，最后引導患者再從12張卡中選出最重要的3張卡片。本例患者選出的3張分別是：梅花8(希望家人和睦相處)、梅花6(過世時希望有人陪在身邊)、紅心10(臨終或過世時請不要在我身邊哭泣)。選出這3張卡后，患者自述自己的經歷太多，見證過很多生死，在從軍的時候就已經把生死置之度外了，能活下來都是因為戰友、黨和國家，自己要努力報答黨和國家，現在就是家里還放心不下。護士引導患者表達出了對家屬的期盼，即希望家屬在自己過世后還是要團結、和睦相處并對自己的身后事進行了簡單的安排。隨后引導患者回憶往事，進行尊嚴療法[5-6]，過程中了解到患者心里仍記掛著要親手交黨費，但是現在的身體狀況無法辦到。引導結束后，家屬與護士就患者的心愿進行了討論，家屬表示通過安心卡引導改變了對患者的想法，原本認為患者會有醫治方面或是自身安排上的要求，卻沒想到更多的還是對家人的期盼。

2.3.4臨終前心愿達成

了解患者想法后，護士提議，臨近端午節可以組織家庭成員在病房與患者共慶端午。同時醫院及家屬設法聯系患者的單位組織，幫助患者交黨費。實施安心卡引導后第3天為端午節，所有家人與患者一起在提前準備的“家和萬事興”卷軸上按上手印，表示心連心、手拉手，同時通過病房多媒體設備播放患者全家福照片與視頻?；颊弋斕烨榫w很高，家庭氛圍良好。安心卡引導后第5天，患者所在單位黨組織到病房看望患者，患者向組織和黨表示了感謝，并堅持在病床上上繳了最后一筆黨費500元，并表示“繳納完這輩子最后的黨費，死而無憾”?；颊哂诎残目ɑ顒拥?天去世，在世最后一周期間，護士鼓勵患者家屬輪流陪伴患者，與患者回憶當兵生涯、家庭的往事，直至安詳離世，家屬也對此次安寧療護工作表示感謝。

3 小結

本例患者具有特殊的文化背景，自身對其疾病預后、生死已處于坦然面對的階段，這使得其對安心卡的接受度較高，整體的完成度較好。通過系統的培訓，在多部門協作下護士作為引導者進行相應的安寧療護，與家屬溝通，選擇臨終者適合的安心卡單人模式，共同完成患者心愿使其安心離世。介于國內的傳統文化背景與腫瘤晚期患者及其家屬的特殊心理問題，要求醫護人員需要良好的心理衛生識別、干預能力，除了能識別患者及其家屬的心理需求還要有恰當的方式方法進行溝通、干預。安心卡的使用目前多局限在臨終期腫瘤患者，隨著安寧療護?？撇》康拈_展，安心卡可積極推廣到疾病終末期患者；同時，針對一定的人群可以進行心理團體輔導，進行生命教育，塑造積極的生死觀。

(致謝:感謝美華慈心關懷聯盟、湖北省護理質控中心聯合世界健康基金組織的指導與分享！)