丙酸血癥患兒行活體肝移植術后的護理經驗

曾 妃，沈婷芳，陳 晨

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

丙酸血癥(propionic acidemia)又稱丙酸尿癥,是一種罕見的常染色體隱性遺傳代謝病[1]。由于丙酰輔酶A羧化酶的缺陷導致支鏈氨基酸和奇數鏈脂肪酸代謝障礙,引起腦、心、肝、骨髓等多器官損害,最終致殘或致死，我國丙酸血癥的患病率為0.6/10 000至0.7/10 000[2]。多數丙酸血癥患者在新生兒或嬰兒早期起病，臨床表現個體差異大，由于臨床表現缺乏特異性，臨床診斷困難，需通過血液氨基酸及酯酰肉堿譜、尿液有機酸譜及基因分析明確診斷。急性期及穩定期患者需進行個體化治療,給予左卡尼汀口服、飲食控制、對癥治療[3]。隨著醫學發展，近年來肝移植成為治療丙酸血癥的一種有效手段[4]。浙江大學醫學院附屬第二醫院于2020年1月11日為1例丙酸血癥患兒行活體肝移植手術，經治療及護理，患兒恢復良好，康復出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，1歲8個月，因“發現丙酸血癥1年半，反復抽搐半年余”，于2019年12月30日收治入院。患兒1年半前在當地醫院住院治療，血氣分析、血生化和免疫學等檢驗提示代謝性酸中毒、高血氨，尿遺傳代謝病篩查提示體內多種羥化酶缺乏及丙酸血癥可疑，后經基因分析確診為丙酸血癥，持續口服左卡尼汀及丙酸血癥特殊奶粉治療，血氨有效下降，拒乳、嘔吐、嗜睡等臨床表現較前好轉，但智力及生長發育較同齡人落后，半年前患兒反復出現抽搐，表現為頻繁眨眼、雙上肢強直，持續約10 s后停止，每天抽搐20余次，抽搐后無意識障礙，無大小便失禁。查腦電圖提示：異常腦電圖，未見枕區優勢節律，醒睡各期間斷高度節律，睡眠期有間斷性高度失律伴爆發抑制；睡眠期右側半球出現陣發性低波幅快波節律，睡眠各期雙側針區大量尖慢、棘慢陣法或持續發放。遵醫囑給予托吡酯片口服，12.5 mg/次、2次/d，效果欠佳；后加用左乙拉西坦口服溶液，2 ml/次，每日早晚各1次后患兒抽搐次數控制在10次/d以內。入院時意識清，腹部平軟，腹部觸診欠佳，四肢肌張力偏低，肌力粗測正常，腱反射對稱引出，雙側巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。患兒血糖偏低，最低值為2.9 mmol/L。血氣分析提示代謝性酸中毒，予靜脈滴注碳酸氫鈉注射液。遺傳代謝基因檢測提示在受檢者PCCA基因發現復合雜合核苷酸變異：c.715_716insG，p.Asp 240GlyfsTer4，母親雜合；c.978delA，p.Val 327Ter，父親雜合。先天性代謝缺陷血篩查提示多種羧化酶缺乏癥、丙酸血癥。

1.2 手術情況

患者入住兒科后完善術前相關檢查，排除手術禁忌，通過醫院相關人體倫理審批，于2020年1月11日行全身麻醉下兒童活體肝臟移植術。術中血壓不穩定(65～118/42～52 mmHg)，使用去甲腎上腺素維持在95～125/55～65 mmHg；術中出血50 ml；術中血氣分析提示血紅蛋白及血鈣水平穩定。手術時長9 h 20 min。

1.3 術后情況及結果

術后為嚴密監測患兒病情變化轉入重癥監護室。患兒為術后鎮靜鎮痛狀態，體溫36.8℃，心率110次/min、血壓90/60 mmHg；3.5號氣管插管接呼吸機通氣，氧濃度40%，同步間歇正壓通氣，容量控制型模式，呼氣末正壓5 cmH2O，氧飽和度100%；全身皮膚無花斑、無黃染、無皮疹，腹部切口干燥無滲液，引流管通暢，病理征均陰性。患兒入重癥監護室后給予單間保護性隔離，5%葡萄糖氯化鈉注射液20 ml/h勻速輸入，記錄24 h出入量，監測血氣分析。遵醫囑給予如下治療：使用甲強龍參與免疫調節，預防和治療器官移植后的排異反應，7.5 mg/次，每12 h靜脈推注1次；他克莫司1 mg，每12 h經胃管注入1次，監測他克莫司濃度，維持血藥濃度為6～8 ng/ml；托吡酯抗癲癇治療，15 mg/次，2次/d經胃管注入；同時補充白蛋白糾正低蛋白血癥，改善切口水腫；進行抗細菌、真菌、病毒等抗感染治療，美羅培南+萬古霉素+卡泊芬凈靜脈滴注，更昔洛韋微泵靜脈推注，55 mg/次，每12 h 1次，復方磺胺甲惡唑片，0.06 g/次，每周一、三、五各使用1次。患兒術后第1天拔除氣管插管，給予鼻導管吸氧，呼吸平穩，氧合正常；同時給予布地奈德混懸液1 mg、吸入用異丙托溴銨溶液霧化液250 μg、硫酸沙丁胺醇溶液2.5 mg霧化治療，2次/d。經過積極治療，患兒呼吸平穩，移植肝功能正常，血流動力學穩定，術后第5天轉往兒科病房繼續治療，于1月23日康復出院。

2 術后護理

2.1 液體管理

患兒術前存在肝硬化和門靜脈高壓，床邊超聲提示中等量腹水，因此術后液體管理非常重要。補液的原則是量出為入，根據患兒生理需要量、引流液、汗液等進行補液。醫生根據患兒情況制訂當日出入量目標。責任護士每小時統計出入量，持續監測中心靜脈壓(CVP)、尿量等情況。補液晶體液以4∶1液為主，通過輸液泵勻速維持，維持CVP為5～6 cmH2O,一旦出現CVP增高伴尿量減少(<20 ml/h)，及時報告醫生，根據患兒皮膚彈性、整體容量合理使用利尿劑，并密切關注利尿效果。本例患兒存在智力低下的情況，因此不能用正常幼兒的表現進行評估，責任護士密切關注患兒的精神狀態、哭聲響亮度等情況。經過精準化液體管理，本例患兒未出現容量負荷過重的情況，腹水逐漸消退。

2.2 抽搐和癲癇的護理

抽搐、癲癇是丙酸血癥常見的臨床表現。責任護士實行專人護理，關注患兒抽搐的幅度、頻次，及時發現癲癇大發作，確保呼吸道通暢。本例患兒術后氣管插管期間，遵醫囑給予咪達唑侖鎮靜，鎮靜目標RASS評分-1～-2分。鎮靜期間關注患兒是否出現肌張力增高、肢體抽搐等情況，一旦出現，立即給予咪達唑侖1 mg靜脈推注。該患兒在鎮靜期間未出現大幅度抽搐現象；術后第1天患兒意識轉清，拔除氣管插管后出現頭部陣發性晃動情況，后自行緩解，無肢體抽搐及肌張力增高現象。

2.3 及時關注酸中毒情況

丙酸血癥是先天性代謝性疾病，患兒體內由于催化丙酰輔酶A轉化為甲基丙二酰輔酶A的丙酰輔酶A羧化酶活性缺乏，進而體內丙酸及其前體丙酰輔酶A、甲基枸櫞酸和丙酰甘氨酸等代謝產物異常增高，導致體內血液和組織中酸性物質堆積，極易出現酸中毒。輸注碳酸氫鈉時通過輸液泵嚴格控制輸液速度，通過中心靜脈導管(CVC)泵入，確保輸入通暢。責任護士嚴密關注患者呼吸、血乳酸情況，及時發現深大呼吸等酸中毒表現。本患兒入重癥監護室后每2 h復查血氣分析，血pH值波動于7.15～7.25，遵醫囑輸注1.4%濃度碳酸氫鈉，總量計算公式為：堿剩余絕對值×0.5×體質量(kg)，首次補半量，30 min后復查血氣分析，維持血pH值為7.30～7.35。

2.4 并發癥的監測

丙酸血癥患者可抑制尿素循環中氨甲酰磷酸合成酶的活性致血氨增高，高血氨有一定的神經毒性，可致腦神經元細胞死亡，因此血氨水平的控制非常重要。術后24 h內每6 h監測血氨1次，患兒未出現高血氨現象，后改為1次/d監測血氨水平。該患兒接受活體肝移植術后，血氨在術后第3天出現下降，由278 μmol/L降至53 μmol/L。肝動脈血栓(HAT)是嬰幼兒肝移植最嚴重的并發癥，門靜脈血栓形成、流出道狹窄和血栓的比例較成人高[5]，術后肝素抗凝治療可減少血栓發生。本例患兒術后遵醫囑予靜脈微泵持續抗凝治療：肝素1 500 U加入0.9%氯化鈉注射液中稀釋至總量50 ml，給藥濃度5 U/(kg·h)，維持國際標準化比值(INR)在2.0～2.5之間。每日行肝臟彩色超聲檢查肝動脈、肝靜脈、門靜脈血流狀況和血管口徑變化。此外，肝移植術后需密切關注移植肝功能恢復情況，密切觀察患兒的生化指標、膽汁、腹腔引流液、腹部體征及糞便性質等，警惕膽漏的發生。本例患兒重癥監護室監護期間未出現肝動脈血栓、膽漏等并發癥。

2.5 警惕發生低血糖

該患兒術前存在低血糖情況，術后入重癥監護室每小時監測血糖1次，平穩后改為每2 h監測1次，術后6 h內遵醫囑給予10%葡萄糖注射液靜脈滴注維持，初始速度5 ml/(kg·h),目標血糖維持在4.0 mmol/L以上，具體用量根據監測結果及時調整。在維持過程中，確保葡萄糖注射液從單獨靜脈管路輸入，防止中斷而造成血糖波動。本例患兒未開放飲食前，采用靜脈滴注5%葡萄糖注射液維持控制血糖，術后第4天予開放腸內營養，患兒術后未發生低血糖現象。

2.6 藥物不良反應的監測和預防

本例患兒采用他克莫司聯合甲強龍進行免疫抑制治療。他克莫司是肝移植術后患者首選的免疫抑制藥物，該藥可能導致高血壓、心悸、心律失常等不良反應，口服給藥發生不良反應的可能性比靜脈給藥小[6]。本例患兒遵醫囑予他克莫司1 mg口服，每12 h 1次，同時每8 h監測血藥濃度1次，根據血藥濃度谷值調節劑量，避免不良反應發生。甲強龍可引起一系列全身不良反應，其并發癥與用藥劑量和療程相關，必須嚴格按照醫囑給藥，當可能減少劑量時，應逐步減量。使用免疫抑制藥物會增加患兒感染的易感性，密切關注患兒體溫及C反應蛋白、降鈣素原、白細胞等檢驗結果，嚴格執行單間保護性隔離。本例患兒治療期間未發生相關藥物不良反應，未發生醫院感染。

3 小結

肝移植已成為遺傳代謝病的治療手段之一，加強肝移植術后患兒的護理，重點為及時關注酸中毒情況、警惕低血糖的發生，進行精準化體液管理，加強抽搐、癲癇的護理，做好并發癥的監測以及藥物不良反應的監測和預防，可一定程度改善患兒術后恢復情況，促進早日康復。