大黃蟄蟲丸方證解析及辯證討論

趙平　王立君

摘要：大黃蟄蟲丸出自《金匱要略》，不僅臨床應用廣泛，收效良好;而且其中針對“干血”形成病機的論述，對我們學習和臨床也具有重要意義。本文將針對大黃蟄蟲丸條文中病因病機、組方配伍以及臨床應用進行討論。

關鍵詞：金匱要略?? 大黃蟄蟲丸?? 瘀血? 干血

【中圖分類號】R97???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--01

大黃蟄蟲丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》篇，原文為：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房勞傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之”。其中以緩中補虛為主要治療原則，以去除“干血”，給予大黃蟄蟲丸進行治療，本文將系討論其辨證思路及方證配伍。

1.通過大黃蟄蟲丸的理論基礎

《難經》首次闡述了虛損病機概念，《難經·十四難》說：“一損損于皮毛，皮聚而毛落。二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五藏六府。三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚。四損損于筋，筋緩不能自收持。五損損于骨，骨痿不能起于床……治損之法奈何？然，損其肺者，益其氣;損其心者，調其榮衛;損其脾者，調其飲食，適其寒溫;損其肝者，緩其中;損其腎者，益其精。此治損之法也。”其中以補氣、調榮衛、調飲食、適寒溫、緩其中、益其精以治虛損。明確了扶助正氣，調和五臟氣血在治療虛損性疾病的重要性。而仲景也在金匱中指出：經絡營衛氣傷引發內有干血的病理產物。可見緩中補虛的治療應在緩扶正氣，濡潤滋養的同時，注意袪瘀通絡，同時解決經絡、榮衛氣血的問題。故仲景在遣方用藥時以漸去其干著之瘀血，以恢復脾胃生機而緩脾胃之氣將絕之急。攻補兼施，以攻為補以奏緩中補虛之效。

2.去除“干血”的治療機理

現代研究中，不少醫家將“干血”作為肝纖維化、血栓栓子等病理狀態進行論治，應用大黃蟄蟲丸進行治療均取得不錯的臨床療效。經過查閱資料和臨床表現我們發現，“干血”并非簡單的一種病理產物而是耗傷原有氣血津液的同時又抑制精微物質疏布，阻礙新的氣血津液合成的身體狀態。即《血證論》中所述：“淤血不行，則新血斷無生理……蓋淤血去則新血易生……”。其中的祛瘀生新即旨在改善這樣的狀態。《金匱心典》曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”。大黃蟄蟲丸以地黃潤其干，以蟄蟲動其瘀，以大黃通其閉，全方公奏活血祛瘀之攻，從而濡潤筋骨筋脈、通行瘀滯氣血，起到治療的作用。

3.大黃蟄蟲丸的配伍特點

本方以熟大黃、蟄蟲為君藥，行破血逐瘀之效。熟大黃，取大黃瀉熱攻積活血祛瘀之功，而又緩解其峻猛的瀉下之力。《神農本草經》記載大黃：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷（‘水谷’一作‘水谷道’），調中化食，安和五臟。”蟄蟲有破血逐瘀之功，《本草經疏》所言：“蟄蟲生于下濕土壤之中，故其味咸，氣寒。夫血者，身中之真陰也。灌溉百骸，周流經絡者也。血若凝滯則經絡不通，陰陽之用互乖，而寒熱洗洗生焉。咸寒能入血軟堅，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證，血和而榮衛通暢，寒熱自除，經脈調勻，月事時至，而令婦人生子也。”

虻蟲、水蛭、蠐螬、桃仁、干漆為臣藥，協助君藥活血破血。虻蟲可破血逐瘀，消瘕散積。《本草綱目》曾道："成無己云，苦走血，血結不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻蟲，乃肝經血分藥也，古方多用，今人稀使。"水蛭能夠破血通經，逐瘀消癥。《本草經百種錄》描述：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”蠐螬也破癥散結，《神農本草經》描述：“主惡血血瘀痹氣，破折血在脅下堅滿痛，月閉，目中淫膚、青翳白膜。”桃仁可活血祛瘀兼清熱。《本草思辨錄》提及："桃仁，主攻瘀血而為肝藥，兼疏膚腠之瘀。惟其兼疏膚腠之瘀，故大黃蟅蟲丸治肌膚甲錯。"《用藥心法》："桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱。"干漆也能夠破瘀通經。張元素云，“削年深堅結之積滯，破日久凝結之瘀血，斯言盡干漆之用矣。”

苦杏仁、干地黃、白芍和黃芩為佐藥，發揮調整氣機，清除郁熱和滋陰養血的作用。干地能夠清熱涼血，養陰生津。《名醫別錄》之主：“男子五勞七傷，女子傷中，胞漏下血，補五臟內傷不足，皆即此旨。逐血痹者，則血不足而痹著不行，補養充足，自然流動洋溢，而痹者行矣。填骨髓，長肌肉，則充其補益之意而極言之。”白芍可以滋陰養血。黃芩行清解郁熱，清熱瀉火之效。《本經疏證》論："仲景用黃芩有三耦焉，氣分熱結者，與柴胡為耦;血分熱結者，與芍藥為耦（大黃蟅蟲丸）;濕熱阻中者，與黃連為耦。芍藥能開血分之結，不能清迫血之熱。故黃芩協芍藥，能泄迫血之熱。"苦杏仁則理氣潤腸，調整血瘀日久形成的氣滯。《長沙藥解》描寫苦杏仁：“苦杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調理氣分之郁，無以易此。”

甘草和白蜜為使藥，能夠調和諸藥，緩解破血逐瘀藥的峻猛之力。同樣作為使藥，酒則發揮活血行藥力之功。

四蟲：虻蟲偏于消堅，水蛭偏于消癥，蟲偏于通利，干漆偏于破堅，蠐螬偏于攻利。大黃、桃仁與四蟲共行活血搜絡化瘀之功，祛除體內積瘀日久的惡血，即“干血”。桃仁與苦杏仁配伍，一個入肝經血分，一個入肺經氣分，達調暢氣機，氣血并治之效，可增強活血逐瘀，且有潤腸通便之用。黃芩可清中上焦實熱和氣分熱，大黃可清中下焦熱，而干地黃則清血分熱和陰虛內熱，三者配伍能夠清除機體全身郁熱。干地黃偏于滋陰，白芍側重斂陰，二者配伍能夠滋陰養血，達補陰血虧虛之效。黃芩能協助芍藥泄迫血之熱。大黃與白芍、干地黃配伍，大黃能制約芍、地滋膩之性;芍、地可制約大黃瀉下傷陰。諸藥合用，攻中有補，補瀉同用，使瘀血去而新血生，達到扶正不留邪，祛瘀不傷正的效果。丸者緩也，峻劑緩用，達到“緩中補虛”效果。

4.大黃蟄蟲丸臨床運用研究

大黃蟄蟲丸現代常用于肝病的治療，且心血管疾病、婦科、兒科、腫瘤性疾病均有所收效。

5.案例舉隅

案例：張女士，女，38歲，教師。主訴：下肢瘙癢干燥，加重兩周。患者訴平日常感疲乏不適，秋冬季下肢瘙癢尤甚。當地西醫院就診，未進行治療，建議隨訪。未見其他異常。一年來，偶見發作，就診我院，查體：下肢靜脈顯露，皮膚干燥脫屑，可見色素沉著。舌質晦暗，舌體瘦，有瘀點，苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈沉澀，面色晦暗，皮膚、鞏膜無黃染。辰下癥見：下肢瘙癢干燥，煩躁，乏力，枕部針刺樣疼痛，口稍干，納寐尚可，大便難解，三至四日一行，手足略涼，經行后期有血塊。診斷：西醫：干性濕疹。中醫辨證：氣滯血瘀型。病機：脾失健運，肝腎虧虛，氣滯血瘀，瘀血阻絡，肌膚失養。治以健脾益氣，補益肝腎，活血化瘀通絡。方擬：大黃蟄蟲丸加減，處方如下：大黃9g、蟄蟲6g、黃芪15g、白術10g、肉桂6g、黨參9g、當歸10g、杜仲10g、桃仁10g、杏仁6g、芍藥15g、防風9g、牛膝9g、蠐螬9g、地龍2g、甘草3g。5劑，水煎內服，分早晚兩次飯后溫服，全蝎膏涂抹患處。1周后復診，瘙癢明顯緩解，乏力頭痛減輕，自述感覺手足溫熱，大便較前好排出，續前方稍加減。1月后復診，諸癥明顯改善。按：《素問—針解篇》也指出：“菀陳則除之者，去惡血也”，瘀血不去何能生新。因血淤而致血虛血少，肌膚不榮恰與《金匱要略》內有干血，肌膚甲錯相對應。二者均以“瘀血”為核心病機，去“瘀”則新血生，以通去閉，化氣血凝滯，清郁積生熱，以除肌膚甲錯，瘙癢之變。

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