目前已開展的雙側聲帶麻痹治療研究進展

張春艷　黃永久

摘要：雙側聲帶麻痹患者因聲門面積減少，導致不同程度的氣道阻塞。對其干預的主要目的是擴大狹窄的聲門區，改善通氣。目前已開展的措施有氣管切開術、杓狀軟骨切除術、聲帶切斷術、聲帶/杓狀軟骨外側固定術等。上述各種療法各有利弊，本文就上述治療方案加以綜述。

關鍵詞： 聲帶麻痹，喉返神經損傷

【Abstract】 A variety of treatments have been developed for airway obstruction caused by bilateral vocal fold paralysis （BVFP）. The main purpose is to expand the narrow glottic area and improve ventilation. Specific measures include： tracheostomy、artenoidectomy、cordotomy、laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage. Each of these treatments has their advantages and disadvantages.

【Key words】vocal fold paralysis， recurrent laryngeal nerve injury

【中圖分類號】R4???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--02

聲帶麻痹（vocal fold paralysis，VFP）是由迷走神經或其分支喉上神經、喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷，聲帶失神經支配所致。最常見的原因包括頸部、甲狀腺或胸部手術時的醫源性損傷，以及各種神經源性疾病等。雙側聲帶麻痹（bilateral vocal fold paralysis，BVFP）的發生率約占所有VFP病例的三分之一。與單側聲帶麻痹 （unilateral vocal fold paralysis，UVFP）相比，雙側聲帶麻痹（BVFP）的患者主要表現為聲門面積減少，導致不同程度的氣道阻塞，出現呼吸不暢、發音低沉、氣息音、睡眠時打鼾等，嚴重者可致呼吸困難和喉鳴，甚至危及生命。

突發雙側聲帶麻痹（BVFP）大多是因為醫源性神經損傷，如甲狀腺手術，一旦出現呼吸困難常需要氣管切開。由于異常神經再支配或聯帶運動，呼吸道阻塞癥狀可在數周內加重。喉返神經（RLN）同時支配聲帶的外展肌和內收肌，RLN損傷導致這些喉部肌肉失神經支配;在神經纖維修復過程中，RLN纖維的隨機再生導致了喉部肌肉的異常神經再支配和聯帶運動;這種喉肌的聯帶運動，以及外展肌和內收肌的拮抗導致無效、非同步甚至相反的聲帶運動。由于內收肌纖維的數目大約為外展肌纖維數目的4倍，因此內收肌會受到更多的神經再支配，從而導致聲帶處于以內收為主的旁中位固定;當雙側聲帶受累時，雙側聲帶同處于旁中位，導致聲門狹窄，患者出現呼吸困難，需要及時干預。

雙側聲帶麻痹（BVFP）又分為神經不完全麻痹和和完全麻痹。喉返神經受損后，外展肌最早麻痹，其次為內收肌;故不完全麻痹時雙側聲帶不能外展，但內收功能正常，患者以呼吸困難為主要癥狀，許多患者需要立即氣管切開。完全麻痹患者雙側聲帶內收和外展功能均受到影響，患者主要表現為聲音嘶啞、氣促喘鳴、說話費力、咳痰困難等。

雙側聲帶麻痹（BVFP）干預的主要目的是擴大狹窄的聲門區，改善通氣。目前，針對BVFP所致的氣道阻塞已經開展了多種治療措施。如氣管切開術、杓狀軟骨切除術、聲帶切斷術、聲帶/杓狀軟骨外側固定術等，這些不同的治療方案作如下所述。

氣管切開術（tracheostomy）

氣管切開是BVFP患者解決呼吸困難最直接、最有效的辦法，但長期氣管切開狀態影響發音功能，易導致下呼吸道感染，護理不便，患者生活質量下降，現在多作為急診或臨時處置措施。如病毒感染或手術中非離斷傷，聲帶麻痹可自行恢復，氣管切開臨時解除呼吸困難，不損傷喉部結構，待聲帶運動恢復或改善后再封閉氣管瘺口。如聲帶麻痹不可恢復，氣管切開也作為暫時改善呼吸的手段，或是其它手術的前置手術，以確保患者的呼吸通暢和生命安全。

杓狀軟骨切除術（artenoidectomy）

聲門裂可分為前段2/3的發音區和后段1/3的呼吸區。杓狀軟骨是聲門呼吸區的關鍵結構。杓狀軟骨切除術是一種永久的、不可逆的外科手術，通過此術聲門橫向擴張，為呼吸提供更大的氣道。手術一般選擇在發病6個月以上，確認麻痹不能自行修復后進行。單側杓狀軟骨切除或者與聲帶部分切除術結合被廣泛應用于BVFP治療。

從20世紀早期開始，人們就開始采用頸部入路杓狀軟骨切除術。1948年Thornell通過內鏡演示了第一例喉內杓狀軟骨切除術，該技術后來成為了廣泛應用的內鏡鼻竇切除術。該技術及各種改良術式的廣泛應用證明了其對BVFP患者改善通氣的良好療效。由于激光在外科手術的應用，杓狀軟骨切除術得到進一步發展。激光的主要優點是切割精準、止血精確和術后水腫減輕等，使得手術時間短、創傷小、出血少、術后恢復快。1983年，Ossoff等首先將CO2激光應用于內鏡下杓狀軟骨切除術。在Ossoff的方法中，切除大部分杓狀軟骨后，切口向外延伸引起纖維化，拉動聲帶向后收縮。其他醫生基于Ossoff術式加以改進，Crumley提出了一種內鏡下激光切除中部杓狀軟骨技術，以對聲帶進行最小程度的切除。在此術中，中部杓狀軟骨被切除，而軟骨的其他部分得以保留，包括聲帶突，以最大程度保留發聲系統。杓狀軟骨切除術的主要并發癥是肉芽腫和瘢痕形成，導致氣道再次狹窄，需要一次或多次的修復手術。術后肉芽生長和瘢痕攣縮是造成再狹窄最重要的原因，預防再狹窄的要點是術中喉黏膜的保護。有報道稱術腔局部應用絲裂霉素C涂布也可以減少瘢痕的形成。內鏡下激光杓狀軟骨切除與經頸手術比在功能療效上沒有顯著差異，但創傷減小，且大多無需氣管切開。王軍等的研究表明，在喉顯微外科手術中應用顯微縫合技術可提高手術療效，改善喉功能。隨著等離子技術的廣泛應用，有報道使用等離子消融代替激光行內鏡手術，稱可避免熱能損傷和減少瘢痕形成，但其療效和優越性需待大規模臨床研究來證實。

聲帶切斷術（cordotomy）

與杓狀軟骨切除術一樣，聲帶后端切斷術是另一種不可逆的手術方法，目的在于通過切斷組織來擴大聲門裂，其手術時機一般也在發病6個月以后。聲帶切斷術與杓狀軟骨切除術不同的是，前者切斷喉部軟組織，包括聲帶黏膜、聲韌帶和甲杓肌;而后者切除杓狀軟骨。這兩個手術有時可同時進行（即杓狀軟骨聲帶切除術）。

早在一個世紀以前，聲帶大部切除就應用于治療BVFP。在激光應用于經口杓狀軟骨切除術之后，Dennis和Kashima也在1989年將激光應用于聲帶切除術。他們用CO2激光切除聲帶后部的軟組織和橫斷彈性圓錐。在這項技術中，從游離緣向外側延伸幾毫米，形成一個C形空間，以釋放聲帶的軟組織張力。聲帶切除對患者術后發音影響較大，后來發展為聲帶后端切斷術。大部分BVFP患者聲帶切斷術后通氣功能得以改善，60%以上的患者可以拔出氣管套管。然而，和杓狀軟骨切除術一樣，聲帶切斷術也容易產生肉芽和瘢痕。據報道，約有30%的患者因瘢痕組織或肉芽形成而導致聲門裂縮小，需要修復手術。聲帶切斷的另一種常見的副作用是聲音質量下降[15，16]，患者常因聲帶振動部分受損而導致音質發粗和呼吸聲。

激光內鏡聲帶切斷術手術目前已成為BVFP首選的長期治療方案。與杓狀軟骨切除術相比，其優勢是破壞小、預后好;但應該強調的是，激光內鏡聲帶切斷術后患者通氣效果不如氣管切開。此外，聲帶切除術會損傷聲音，使患者有一定的誤吸風險。由于肉芽組織和瘢痕的形成，常常需要修復手術 。

聲帶/杓狀軟骨外側固定術（laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage）

該技術是將一側杓狀軟骨和/或聲帶后端外拉縫合，是BVFP的可行治療方案。近年來，該技術在成年和兒童患者的應用都取得較高的成功率。有些患者喉返神經未被橫斷，聲帶麻痹有望自行恢復，單純外拉縫合因其可逆性也被作為除氣管切開外的另一種臨時改善氣道阻塞的方法。

早在1922年，Rethi首先報道了通過喉裂開進行杓狀軟骨外側固定。后來，Ejnell等在不作氣管切開的情況下，使用一個小氣管內管進行了外側縫合。在該技術中，喉腔通過直接喉鏡顯露，而環杓關節通過手指捫及。在切斷甲杓肌后，將兩根縫線從外部刺入喉腔，直接喉鏡下將縫線拉出，打結后將杓狀軟骨外側固定。1983年，Lichtenberger應用一種針載器進行外側縫合固定，大大簡化了該過程。具體來說，在喉鏡下顯露喉腔，在聲帶表面作一縱行切口，切除甲杓肌。通過一個尖頭彎曲的針載器，縫線從聲帶后1/3下方穿入喉腔，繞過聲帶從上方穿出，拉緊縫線并在帶狀肌上打結。使用同一方式在第一縫線前方1-2mm處作第二外側固定縫線。以后的學者對該技術進行了不斷改進， Woodson 提出的所謂“杓狀軟骨外展術”。他們將杓狀軟骨側向縫合固定，相當于環杓后肌（posterior cricoarytenoid muscle，PCA）收縮外展聲帶。同時，在發音和吞咽時聲門的關閉則通過內收肌自主控制。

外側縫合固定術可以獨立開展，也可與其他技術聯合開展，如聲帶外側縫合固定加杓狀軟骨切除術，與聲帶切斷術和杓狀軟骨切除術這樣的聲帶靜態技術相比，杓狀軟骨外側縫合使聲門裂擴大和通氣改善都明顯增強。另外，由于聲帶有一定內收功能，提供了更好的聲門閉合，可能導致更好的聲音質量。誤吸的風險也降低。該技術的再手術率在10%-30%之間。

外側縫合固定術是可逆的，一定程度上可以替代氣管切開。該技術將聲帶和/或杓狀軟骨外拉擴大聲門裂，但不損害發音組織，為喉返神經功能恢復保留發聲提供逆轉可能。在有望喉功能恢復或避免氣管切開的情況下，外側縫合固定術是BVFP首選的治療方案。

雙側聲帶麻痹（BVFP）常伴有嚴重的呼吸困難和喉鳴，治療的首要目的是緩解呼吸道梗阻，但常常需要在改善呼吸和保留發音之間在做出取舍。在呼吸困難解除的情況下，發音和吞咽功能康復訓練可以有效提高患者生活質量。訓練包括頭頸部肌肉放松練習，有氧訓練，胸腹部肌肉力量及控制練習，呼吸與發音節律協調性訓練等。此外，中醫藥調理，針灸理療以及中西醫結合的治療和康復對BVFP也具有重要地位。

總結

聲門裂的擴大手術，包括切除喉部組織（如杓狀軟骨切除術和聲帶后端切斷術）或移位解剖結構（如杓狀軟骨或聲帶后端外側縫合固定），都能立即改善氣道阻塞。但此類手術可能產生發音和吞咽誤吸等副作用。聲帶外側縫合固定比其他手術應該更有利，因為它是可逆的，對內收肌功能的損害較小。對于可能自發性神經再支配的患者，聲帶外側縫合固定也可作為氣管切開術的替代療法。還有很多處于試驗階段新技術，如神經移植、喉起搏和肉毒素注射等。在未來，BVFP患者有望從這些新療法中獲益，并得到更好的生活質量。

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