對醫療監管中靜脈輸液行政處罰的思考

楊明杰

摘要：改革開放以來，靜脈輸液作為常見的臨床治療手段，被各醫療機構廣泛使用，近年來，從國家到各地相繼出臺政策限制臨床治療使用靜脈輸液手段。地方政策甚至對使用靜脈輸液治療進行了相應的行政處罰規定，但是在實際操作中也存在不少問題，本文結合問題及建議進行思考。

關鍵詞：靜脈輸液行政處罰問題建議

【中圖分類號】R197.1???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--01

一、背景

二十世紀九十年代及二十一世紀前十年，靜脈輸液被廣泛運用于臨床治療，基層醫療機構更是幾乎凡病必輸，生病了打吊針似乎成了老百姓的共識。應該說在當時醫療體系不發達的時代背景下，靜脈輸液為維護人民群眾的健康做了一定的貢獻。黨的十八大后，隨著人民生活水平的日益提高，靜脈輸液臨床治療的弊端被廣泛討論，“全國人均每年輸液8瓶、每年共輸液104億瓶，澳大利亞看病基本沒有輸液，外國人視輸液為小手術，每年因輸液導致死亡的人數在39萬以上，抗生素濫用的代價是國人免疫力降低”等內容經過媒體的廣泛報道，也在群眾中初步形成一定地共識，從國家到各地衛生行政部門陸續出臺各種政策文件，要求醫療機構在臨床治療中減少及限制使用靜脈輸液。

2013年12月，衛生部發布“用藥十大原則”，其中第二條明確規定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。2012年，甘肅省衛生廳發布《關于規范村衛生室靜脈輸液的通知》，規定全省范圍內政府舉辦的村衛生室未經審批不得開展靜脈輸液業務，條件較好等特殊情況需上報、審批。2016年，江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄規定，村衛生室不允許采購以下抗生素：阿洛西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。2016年，湖南省衛計委規定，村衛生室只有具備觀察面積、搶救藥品、設備等5項條件才可以輸液，達不到的禁止一切靜脈給藥服務。2017年，山東省衛計委發文，村衛生室、診所和社區衛生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，要經縣級衛生計生行政部門核準。2017年，廣東省衛生計生委辦公室下發了《關于加強基層醫療衛生機構靜脈輸液管理的通知》，要對基層醫療衛生機構靜脈輸嚴格管理，并明確53種常見病原則上不得輸液。2018年，廣西發布《關于規范醫療衛生機構門診靜脈輸液管理的通知》，規定基層醫療衛生機構（含社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室）、診所、門診部，要嚴格按照《處方管理辦法》和《廣西壯族自治區醫療機構管理辦法》等法律的規定，符合要求的，方能開展門診靜脈輸液服務，同時應于2018年10月1日起逐步減少門診靜脈輸液。

二、監管過程

2017年7月17日，通過粵衛辦函[2017]332號文，廣東省明確規定只有在患者出現吞咽困難、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等），以及出現病情危重，發展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。并列舉了門、急診原則上不需要輸液治療的53種常見病多發病。

2018年12月3日，深圳市龍華區衛計局在以上文件精神引導下，結合《深圳經濟特區醫療條例》《醫療機構管理條例》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫療質量管理辦法》以及《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》（國衛辦醫發〔2018〕9號）等法規、政策性文件，制定了《關于規范龍華區醫療衛生機構門診靜脈輸液工作的通知》，要求各醫療衛生機構要主動引導群眾認識靜脈輸液的危害，提倡安全就醫、科學用藥，并建立靜脈輸液管理長效工作機制，組織開展醫務人員合理使用靜脈輸液的專題培訓，糾正不良的用藥習慣。區屬公立醫院，除急診科外，自通知印發之日起全面停止普通門診靜脈輸液服務。中醫門診部、中醫診所、中醫（綜合）診所、中醫館、醫務室，自本通知印發之日起全面停止靜脈輸液治療。違反靜脈輸液相關規定的，區衛生監督所將按《深圳經濟特區醫療條例》第三十六條“醫療機構應當按照有關規定開展醫療技術臨床應用和手術”、第六十九條關于未按照規定開展醫療技術臨床應用或者手術的處罰措施以及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第五章法律責任進行相應的行政處罰。

專家組討論意見為：1.該診所對患者一診斷為尿路感染，但未能提供患者的相關檢驗報告，無法斷定患者是否存在發熱，無法診斷為急性腎盂腎炎，故其沒有明確的輸液指針。

2.該診所對患者二診斷為上呼吸道感染、支氣管炎，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關診療技術規范。3.該診所對患者三診斷為丹毒，丹毒為外科疾病，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關診療技術規范。4.上述三例患者均存在濫用糖皮質激素的現象。討論結果認定：1.該診所對患者一開展的相關輸液行為不合法;2.該診所對患者二開展的相關輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關診療技術規范;3.該診所對患者三超范圍開展外科診療，開展的相關輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關診療技術規范。專家組一致認為患者一不符合輸液指針要求，患者二、三不能確定，執法人員以此合議認定該機構給患者一靜脈輸液不合規，沒收違法所得120元，并給予50000元人民幣的行政處罰。

三、問題及建議

此案雖然最終處罰落地，但是也給今后類似輸液處罰帶來了難題，若每次查處類似案件都組織專家組進行討論，則執法成本過高，明顯不切實際，不符合執法現實，同時，還有比較明顯的另外幾個問題。

首先，各方對輸液限制理解不同。廣東省、深圳市龍華區政策文件并沒有將輸液行為完全限制死，而是強調輸液必須符合三種情況八大指針，而符合的情況指征存在交叉模糊地帶，這些地帶的解釋監管方、機構方和患者各有各的理解，都朝著有利于自己的方向解釋。

其次，處罰較重履行困難。目前，此類行為依據《深圳經濟特區醫療條例》第三十六條、第六十九條進行處罰，處罰金額為五至十萬，根據深圳市的裁量標準，首次一般是六萬，民營診所每次輸液不過收取費用幾十到一兩百不等，這個處罰明顯偏重，從而造成經營者的強烈不滿，認為處罰并不合理，不能心服口服，處罰的后期履行較難。

再次，老醫生難以說服。診所的一些老醫生認為一個常見的使用了幾十年的診療手段，國家也只是近些年不提倡，怎么到地方就給了一紙禁令，不遵照就重罰？尤其很多老醫生從內地中西部地區來，當地并無此類限制輸液規定，或者有規定，囿于執法力量的限制，無人真正對此類行為執法查處過，導致規定也只是一紙空文。

最后，患者強烈要求輸液。“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這是政策宣傳時的要求，部分患者就認為自己不能吃藥不能打針，在就診過程中強烈要求靜脈輸液，其認為吃藥是浪費時間，自己的身體情況自己知道，這類多數為中老年患者，很多年輕時候在當時的歷史背景下，凡病必輸，輸液過多，已經產生輸液依賴，不管大小病，吃藥難有效果，如果醫生只開藥不輸液，其往往會不認同治療手段終止診療，結果就是患者流失，民營機構的逐利性導致此時的選擇絕大多數是為患者輸液。

以上問題是筆者在處罰此類靜脈輸液案件調查過程中，實際遇到的幾個比較明顯、常見的問題，其具有普遍性，囿于實踐經驗時限較短等限制，筆者提出的建議也只是日常工作中對此類事件的針對性建議。

第一，應組織編制靜脈輸液指南，發布相關指導手冊。由國家層面梳理政策文件，制定有循證依據的輸液管理規范，供監管者和醫療機構參考，醫療機構明確依照規范進行輸液管理，監管者循證進行監督執法。

第二，應廣泛進行全社會宣傳。不僅對患者、醫務人員進行靜脈輸液危害性、合規性宣傳，還應該對全體公民普及正確輸液觀念，糾正過去的“看病就是輸液”、“打針就是輸液”的錯誤觀念，使醫患雙方在“輸液”這件事上能盡快達成共識。

第三，應鼓勵行業協會引導醫療機構提質增效。社會辦醫療機構作為公立機構的有效補充，應及早樹立質量意識、服務意識，推動機構自身的特色建設，而不應靠基本輸液維持患者。行業協會統籌轄區機構，針對不同類型醫療機構開展針對性提質增效培訓，助力強化機構技術、服務專長。

第四，應再梳理行政處罰條款。目前應用的條款是地方性法規，依據醫療機構未按照規定開展醫療技術臨床應用或者手術來進行相應的處罰，而這個規定也只是地方衛生行政部門的規定，無論從法律層級還是政策規制層級都稍顯不足，應從國家層面的《基本醫療衛生與健康促進法》尋求法律支持，本著教育與處罰相結合原則對靜脈輸液行為進行規制。

總之，從國家衛生健康長遠規劃計，既要改善整個社會對靜脈輸液的認知，增加限制輸液的內驅力，又要通過監管手段來提供限制輸液的外部力量。

參考文獻：

[1]高翔，陳玲，鄧蓉蓉等.過度靜脈輸液的現狀、危害及管控措施[J]，藥學進展PROGRESS IN PHARMACEUTICAL SCIENCES 2016，40（2）：141-144.

[2]關于規范龍華區醫療衛生機構門診靜脈輸液工作的通知[EB]，深圳市龍華區衛生和計劃生育局深龍華衛計[2018]188號.