連續血液凈化風險控制的責任制護理在重癥膿毒癥患兒中的應用

莊江蘭 林亞芬 張琴華

泉州市兒童醫院重癥醫學科 福建泉州 362108

膿毒癥是引起兒童死亡的常見原因，由于感染引起一系列全身反應綜合征，累及患兒多個臟器[1]。重癥膿毒癥患兒同時伴隨組織灌注不良、器官功能嚴重障礙、休克等癥狀，病死率高[2]。連續性血液凈化（CBP）是一種通過人工干預來替換患兒腎臟自身代謝功能的治療方法，能夠清除患兒體循環中的心肌抑制因子，改善心肌功能[3]。同時可以改善患兒全身血液供應，加快患兒機體組織細胞代謝，促進病情恢復，是目前臨床逐漸廣泛應用的新方法[4]。責任制護理以患者為中心，核心在于相關責任護理人員結合該理論對患者采取有計劃、有目的的護理措施鞏固治療效果，給予患者多方面指導，從而提供優質護理服務[5]。本研究對重度膿毒癥患兒采用CBP 的責任制護理干預，觀察并分析患兒生命體征及炎癥因子變化，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月我院收治的重癥膿毒癥患兒64 例。一般資料如表1 所示，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較[n，]

表1 兩組患兒一般資料比較[n，]

1.2 納排標準

納入標準：（1）符合2017 年美國危重醫學會發布的《兒童、新生兒膿毒癥休克血流動力學支持臨床實踐指南》[6]兒童膿毒癥診斷標準；（2）均為危重病例；（3）年齡＜12 歲；（4）患兒監護人知情并自愿參加研究。排除標準：（1）有嚴重器官功能障礙；（2）合并遺傳性代謝類疾病；（3）有先天性免疫系統疾病；（4）合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

給予兩組患兒常規抗生素、營養液、呼吸功能支持等常規治療，并采用連續性血液凈化設備（生產廠家：Gambro，批準文號：20163451912，型號規格：Prismaflex）行CBP 治療，模式為連續性靜脈血液透析過濾，每12～24h 進行1 次。同時采用普通肝素進行抗凝治療，初始劑量為5～30u/kg，根據具體情況相應調整用量，連續治療3d。

1.3.2 護理方法

對照組 給予對照組常規護理，根據具體情況為其補液，進行抗感染治療，監測患兒生命體征和炎癥因子水平。研究組 實行責任制護理干預包括：（1）風險評估：對患兒進行出血傾向、凝血功能等全面風險評估，根據具體情況制定個性化的護理方案；（2）責任制護理：護理人員對重癥膿毒癥患兒進行分工護理，落實護理人員的崗位職責。按時檢測患兒生命體征、病情等，根據具體情況提供全面優質的護理干預，如耐心為患兒及監護人解答疑問，關照患兒的情緒并進行撫慰等；（3）抗凝處理：觀察患兒血液顏色變化和凝血狀況，及時給予抗凝劑治療。同時觀察患兒皮膚及口腔是否出血、大便性狀，若出現異常，應及時向主治醫師匯報；（4）感染控制：制定預防感染對策，規范感染預防程序，嚴格遵守無菌操作、置換液現配現用原則，對醫療設備進行污染評估并加強對治療區域的隔離和消毒，給予感染患兒抗生素治療；（5）連續監測病情：持續監測患兒心電圖，定時監測生命體征、肝腎功能、血氣分析，發現電解質紊亂情況應及時通知醫師處理。

1.4 觀察指標

（1）風險控制情況：采用急性生理學與慢性健康狀況評分量表（APACHE Ⅱ）對兩組患兒病情進行評估，總分71 分，分值越高病情越嚴重；采用腸功能障礙評分量表對兩組患兒腸功能進行評估，總分3 分，得分越高腸功能障礙越嚴重；（2）生命體征：觀察治療前后兩組患兒呼吸頻率、平均動脈壓及心率變化；（3）炎癥反應：分別于治療前后采集兩組患兒空腹靜脈血3mL，離心取血清，通過全自動生化分析儀（西門子醫療系統有限公司，規格型號：ADVIA2400）檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C 反應蛋白（CRP）水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組風險控制 見表2

表2 兩組風險控制情況[]

表2 兩組風險控制情況[]

2.2 兩組炎癥因子水平比較 見表3

表3 兩組炎癥因子水平[]

表3 兩組炎癥因子水平[]

注：與干預前比較，★ P＜0.05。

3 討論

膿毒癥是指由于各種致病病原菌或病原菌毒素進入血液或組織導致的全身性炎癥反應[7]。兒童免疫力低，容易發生感染，出現機體失調，大量炎性反應介質釋放，引起多器官功能衰竭[8]。重癥膿毒癥患兒病死率高，是重癥醫學需長期研究的重點[9]。隨著醫療領域內濾過、超濾等技術的更新，針對外來毒物、體內致病因子清除的功效得到增強。CBP 技術近年來可以有效減輕膿毒癥及其他重癥疾病患兒炎癥反應[10]，但我國兒科應用該技術治療時間短，尚未成熟，因此，對CBP 治療的膿毒癥患兒進行優質護理能夠有效降低事故風險的發生[11]。本研究采用董苗苗等[12]構建的CBP 風險控制情況評估模式，分別于干預前后對兩組患兒進行病情和腸功能障礙評估，結果顯示研究組患兒病情有所好轉，腸功能障礙也得到有效治療。

責任制護理以患者為中心，注重護理工作的連續性、護理質量及健康教育等，對專科護理理論有積極的推動作用[13]。該護理模式可以使護理人員充分發揮預見性、主觀能動性，使工作內容更加明確具體[14]。由于重癥患兒及監護人一般情緒緊張焦慮，護理人員有必要對其進行健康知識普及和心理安撫。本研究制定的責任制護理方案要求護理人員在重癥膿毒癥患兒進行CBP 治療過程中進行心理干預的同時密切關注患兒生命體征和病情變化，及時進行抗凝處理和感染控制，必要時通知醫師處理，有利于風險控制以及患兒病情好轉。IL-6、TNF-α、CRP 是臨床預測膿毒癥病情的有效指標。研究結果顯示，干預后研究組IL-6、TNF-α、CRP 水平均顯著降低且低于對照組（P＜0.05），提示基于CBP 風險控制的責任制護理可以有效減輕患兒炎癥反應，緩解病情進展。同時干預后研究組患兒APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分均顯著降低且低于對照組（P＜0.05），說明該護理模式有利于促進患兒康復，改善腸功能障礙。