基于SWOT分析法的三級醫院多學科診療發展策略

鄭雅卿，吳舒婷，林孟波

(福建省立醫院 醫務部，福建 福州 350001)

隨著國家分級診療制度的推行[1]和疾病診斷相關分類(diagnosis related groups，DRGs)收付費[2]的逐步開展，使三級醫院的醫療服務重心轉向復雜、重癥病例的收治。這些病例的診療往往需要各專科醫生的共同協作，尋求最佳方案。三級醫院如何充分利用自身資源，制定相應的發展策略，利用多學科診療模式實現醫療高質量發展是當前的重要任務之一。

1 多學科診療的定義和發展歷程

多學科診療(multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT)是指由多個學科的專家針對某一種臨床疾病進行的診斷和治療的討論，可整合不同專科的視角，為患者尋求最優的治療方案[3]。MDT解決了醫療專科化之后，臨床醫生綜合思維受限的弊端，因此，更受到大型醫院的重視。

1941年，美國安德森癌癥中心從建院初期即開始對MDT的嘗試，討論的范圍主要與腫瘤相關[4]。1950年美國梅奧診所正式提出和應用MDT，并正規化MDT，使其迅速發展。1987年，英國國家醫療服務體系在乳腺癌的多學科診療結局獲益的循證醫學證據的基礎之上，將多學科診療模式寫入指南，建立腫瘤治療的國家標準，腫瘤治療應由臨床醫生、護士、影像醫生等多學科專家合作進行[5]，并在2007年，頒布相關法律文件，規定每一位癌癥患者都要經過MDT綜合診療[6]。

上海瑞金醫院將MDT從腫瘤疾病擴大到其他病種，于1993年成立了疑難雜癥會診中心，是國內較早探索MDT診療模式的醫院[7]。2007年四川華西醫院泌尿外科最早發起了前列腺癌的多學科診療，通過組織數據、隨訪、護理、宣傳等部門的組織架構，支持MDT團隊的穩健發展[8]。浙江大學附屬第一醫院于2013年7月正式成立MDT中心，2016年醫院自主研發的MDT管理軟件投入使用，這是全國首個MDT信息化管理軟件[9]。

綜上，這些醫院都總結了許多MDT成功開展的經驗，并且通過MDT獲得較高的社會評價，促進了亞專科發展，對其他醫院開展MDT有借鑒意義。但是MDT本身存在對醫療資源占用多的明顯劣勢，當前國內的診療價格不能覆蓋MDT的成本，醫療衛生政策變化和信息技術進展，都對三級醫院開展MDT產生影響。如何綜合考量這些內外部因素，明確三級醫院MDT發展策略，具有重要意義。態勢( strengths weaknesses opportunities threats，SWOT)分析法是一種常用的戰略分析工具，它基于內部和外部的競爭條件，將與研究對象密切相關的各種條件列舉出來，歸入優勢、機會、弱點和威脅四個矩陣，使用系統分析的思想，得到結論[10-12]。使用SWOT分析法納入MDT的內外部因素進行綜合分析，可以很好地為三級醫院MDT發展決策提供支撐。

2 MDT發展的SWOT分析

2.1 影響MDT發展的關鍵因素通過在PubMed、萬方數據庫、中國知網中以檢索詞多學科診療或者MDT進行檢索，剔除與主題不相關的文獻后，得到34篇文獻，通過全文閱讀，選取了頻率出現較高的影響醫院MDT發展的關鍵因素納入SWOT分析，歸入優勢、機會、弱點和威脅四個矩陣。

2.2 優勢MDT真正體現以患者為中心，實現全方位照顧和保障安全。避免患者往返奔波在各個專科之間就診，也避免各專科醫生“只見局部，不見整體”未將患者病情作為整體進行診療。MDT幫助實現快速診斷和精準治療。多項研究發現，接受MDT的多種疾病患者都能夠節約疾病診斷時間，完善腫瘤術前分期，提高診療效率，節約治療費用[13-14]。Fredik等[15]指出，接受MDT討論的直腸癌患者術前分期完整度優于非MDT組患者。使用MDT討論的患者更容易遵從美國國家綜合癌癥網絡指南，確診時間更短，并且更容易選擇姑息治療[16]。

MDT模式對醫院學科建設、團隊建設、品牌打造有重要意義。何輔成等[17]通過對上海市某三級綜合醫院的多學科診療模式進行現場調研。張會會等[18]通過對多學科診療對患者滿意度、人才培養、學術研究和內涵建設等方面進行評估，都認為MDT具有多學科參與、綜合性強的特點，能夠提供跨學科的學術交流和臨床合作，融合不同學科的診療方法，從而推進學科的共同發展，提升疾病的綜合診療水平。

MDT有益于臨床醫生的診療思維訓練，實現跨學科知識互補，利于醫學科研。定期開展MDT討論會提高臨床醫生參與臨床試驗的意識，不僅利于患者診療，也利于醫務人員拓寬科研思路，激發技術創新。醫學生參與到MDT討論會，學習以“臨床問題中心”的學習模式，促進理論與臨床相結合[19]。

2.3 機會分級診療背景下對三級醫院的服務功能提出新的定位，普通疾病在基層醫療機構解決，疑難大病在三級醫院就診，而多學科診療模式更符合三級醫院的服務模式。依托信息化技術發展，多學科診療的信息電子化使MDT溝通和診療效率提升，便于患者管理和病例追溯，并提供線上、線下的靈活多樣的開展形式。

2015年中國醫師協會成立了“外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會”，主要工作目標是：推廣MDT理念，制定MDT規范和共識；探索制定、推廣可執行的MDT組織形式和流程；協助提高國內各級醫院MDT協作精神和診療水平[20]。2015年國家衛生計生委發起“全國結直腸癌多學科綜合治療先進技術示范推廣工程(簡稱MDT工程)”，首次批準了4家MDT工程示范中心，并將“三固定模式”(固定時間、固定地點、固定人員)發展為MDT的診療常規。2018年，國家衛生健康委員會印發《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，建立了腫瘤MDT標準化操作流程和組織管理。這些規章都為MDT在全國的標準化推廣提供了制度保障。

2.4 弱點相對于傳統的診療模式，MDT占用的優質醫療資源更多。中國當前的醫療環境下，醫院的側重點是保障更多的患者能夠得到及時的救治，傳統診療模式勉強能夠滿足，開展多學科診療是對醫院服務能力的一個挑戰。多學科診療要求醫生掌握行業內最前沿的知識，對醫生業務水平要求較高[21]。MDT目前開展的范圍還限于疾病診療，對心理、營養等重要但非傳統的學科關注不足。這與我國患者多，人均醫療資源匱乏有關。完全照抄國外的全方位的診療模式可能不能適應我們的國情。MDT的隨訪至關重要，隨訪才能體現疾病全流程的管理。多學科診療模式中的患者可能在多個專科間接受診療，患者隨訪信息更為分散。MDT內部管理要求高，考驗醫院對醫生和醫療流程的管理能力。針對MDT的診療效果，也需要有效的監督，促進其持續的改進和發展[22]。

2.5 威脅缺乏有效的激勵機制，醫生參與度不高。大部分三級醫院的醫生都身兼多職，臨床、科研、教學任務繁重，處于滿負荷工作狀態，若無配套的績效機制激勵，很難引導醫生重視和參與多學科診療。MDT診療模式需要放射、影像、病理、心理、護理等專科醫生的參與。但研究顯示，上述人員在醫院的工作量趨于飽和，很難滿足MDT診療工作的要求[23]。

3 MDT發展的策略選擇

3.1 強化激勵結合國家規范落地院內規章制度建設，與醫院評價掛鉤，院內重視，加快建設。2011年，國家衛生部在《三級綜合醫院等級評審標準實施細則》中，明確要求醫療機構應對疑難危重和惡性腫瘤患者實施多學科綜合治療，選擇最佳診療方案。該規定鼓勵三級醫院開展MDT，醫院需要將激勵傳導到醫院內部，促進院內各科室積極開展MDT診療活動。將MDT團隊建設情況和MDT討論質量納入院科兩級評價可以很好地實現院內激勵。

3.2 科學管理加強MDT團隊管理，理順多學科診療工作流程，明確MDT團隊內部職責和醫療責任，形成清晰有效的規章制度，這對醫院管理部門提出了較高的要求。上海瑞金醫院在信息化管理上的探索涵蓋了患者信息抓取、門診隨訪、醫師管理、質量控制等多方面內容，是非常成熟的運行模式[7]。醫院管理部門應當與物價部門積極溝通制定合理的收費標準，體現醫生勞動價值和MDT的服務價值。制定院內合理的績效分配，結合醫生考核評價，引導醫生積極投入到多學科診療的工作中去。

3.3 科研建設關注學科交叉點，發揮團隊科研優勢，打造學科品牌。學科交叉點往往是創新和研究的突破點。MDT團隊通過多專業人才的合作和交流，能夠從不同的視角觀察同一個問題，提出創新性的解決方案。建議醫院可以為MDT團隊配備團隊經費，提供科研幫助，鼓勵MDT團隊開展臨床研究。

3.4 模式創新多學科團隊大多需要病理和放射醫生的參與，這對醫院放射、病理醫生的需求大量增加。可以通過將病理、放射醫生服務門診化，合并門診診療和MDT的工作，提高病理科和放射科的工作效率。也可以依托信息化平臺，允許放射和病理醫生線上參與會診討論，形成線上線下相結合的診療模式。

3.5 重視隨訪積極探索隨訪模式，結合醫院的患者隨訪系統，定期收集患者的預后和滿意度情況。因參與MDT的患者病情復雜，往往需要多次住院治療。因此，患者在不同醫療機構或同一醫療機構內多次就診的信息收集工作需要有完善的患者隨訪系統來進行記錄。根據2018年國家衛生健康委員會印發《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》中提出的衛生經濟學統計指標要求，三級醫院應當積極采用信息化手段，將MDT信息平臺與醫院內的HIS系統對接，收集患者特定腫瘤病種的歷次住院時間、醫療費用等指標，為MDT經濟學評價提供數據基礎，從而持續尋求個性化治療和最優治療方案。

4 總結

MDT與傳統診療模式相比，更符合三級醫院的診療要求，應當作為大型醫院的新興診療模式加以推廣。但由于MDT對優質醫療資源占有要求高，在國內推廣過程中仍有阻礙。本文利用SWOT分析法，分析三級醫院推行多學科診療的困境與動因，并提出發展MDT需要醫療機構管理部門進行政策引導，需要醫院內部加強管理與部門協作，以合理的績效激勵醫務人員參與到MDT團隊的建設中去，需要堅持以患者為中心的醫療服務理念，加強患者隨訪和病例管理，努力改善患者預后，降低醫療總費用。