縣域醫療共同體建設中做好基層醫療衛生工作的探索與實踐

戴文蕓，胡玲

開展縣域醫療共同體（醫共體）建設，是構建分級診療制度的重要路徑，是整合縣域醫療衛生資源、提升縣域醫療服務能力、完善縣域醫療服務體系的重要舉措［1］。2013-01-07原衛生部部長陳竺在全國衛生工作會議上指出，要加大力度積極探索和推廣上下聯動的醫療聯合體（醫聯體）體制機制建設［2］。2016-12-29原衛生部發布《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號），明確指出各地可根據實際，探索多種形式的醫聯體組建形式，城市開展醫聯體建設主要模式是醫聯體，農村開展醫聯體建設的主要模式是醫共體。在當前的發展形勢下，開展醫共體建設面臨著難得的發展機遇和發展環境，但也面臨著一些不可回避的困難和挑戰［2］。

浙江省于2017年9月，在11個地市各選擇1個縣（市、區）開展縣域醫共體建設試點。確定了醫共體內機構設置、人員招聘使用、醫療衛生資源調配“三統一”，財政財務管理、醫保支付、信息共享“三統籌”，分級診療、家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務“三強化”的改革試點路徑。2018年9月，省委書記、省長召開由地方黨委政府主要領導參加的高規格現場推進會，省委、省政府辦公廳下發《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號），對縣域醫療衛生服務能力、資源利用效率、群眾健康水平等方面做出了要求，并提出了到2020年基層就診率達到65%以上、縣域就診率達到90%以上的具體目標。目前，浙江省70個縣（市、區）208家縣級醫院、1 063家衛生院組建了161家醫共體。通過醫共體建設，縣域醫療服務能力明顯提高，整合連續的醫療衛生服務格局初步形成，浙江省在醫共體建設中形成了具有特色的“浙江模式”［3-4］。本文旨在對浙江省在全面推進縣域醫共體建設的大背景下，開展基層衛生相關工作的做法與成效、存在問題及相應建議等進行闡述，希望可以為其他地區開展相關實踐提供參考。

1 醫共體背景下浙江省開展基層衛生工作的主要做法

1.1 明確基層衛生管理職責和任務 實施醫共體改革后，縣級衛生健康行政部門改變管理模式，不再直接管理基層醫療衛生機構，調整為對醫共體的全面管理，再由醫共體對基層成員單位進行管理。

1.1.1 縣級衛生健康行政部門 制定全縣基層衛生工作年度計劃、相關政策，協調財政和醫保等部門落實基本公共衛生服務項目、家庭醫生簽約服務等經費，向各醫共體下達年度工作任務目標，對醫共體完成基層衛生相關工作開展績效考核評價。評價結果與醫共體牽頭醫院負責人薪酬相掛鉤。與財政部門共同推進基層醫療衛生補償機制改革，落實財政投入資金，結合醫共體績效考核評價結果，將改革范圍的資金撥付給醫共體。

1.1.2 醫共體 醫共體是落實基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務工作的責任主體。其工作職責和任務包括：（1）建立醫共體內部相應的管理組織，制定相關工作制度，加強對各基層成員單位落實基本公衛項目和簽約服務工作的日常督促指導、協調管理；（2）制定簽約服務和基本公衛項目工作的年度計劃，并組織基層成員單位落實目標任務；（3）結合基層醫療衛生機構補償機制改革，制定基層成員單位內部績效考核方案和分配辦法；（4）定期組織對基層成員單位的績效考核，考核結果與基層成員單位的財政經費補助和績效分配掛鉤。

1.1.3 基層成員單位 醫共體基層成員單位是基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務的實施主體。（1）要根據醫共體制定的工作計劃落實各項目標任務，加強項目實施的質量管理，加強對承擔相應任務的家庭醫生簽約團隊、內部科室及村衛生室的管理和績效考核；（2）利用信息化手段，強化基本公共衛生服務項目和醫療服務的服務量采集和數據質量控制，逐步建立單位內部標化工作當量法的數字化績效評價機制。

1.1.4 縣級專業公共衛生機構 主動融入縣域醫共體建設，根據衛生健康行政部門制定的基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務工作計劃和要求，按照公共衛生管理職能，對醫共體和基層成員單位加強技術指導、業務培訓、督導考核等。醫共體和基層成員單位的公共衛生績效考核結果直接與專業公共衛生機構相關獎懲掛鉤。

1.2 深化醫共體背景下的家庭醫生簽約服務 2015年6月，浙江省為全國第1個省份，由省政府辦公廳出臺省級推進簽約服務文件，并實現簽約服務制度的全覆蓋［5］。明確家庭醫生簽約服務工作為建立分級診療制度的基礎性工作，必須由政府主導、部門協同推進，明確設立簽約服務經費，用于補償簽約醫生及其團隊的人力成本，不納入基層醫療衛生機構的績效工資總額，體現“多勞多得、優績優酬”。浙江省的簽約服務政策和服務模式得到了國家衛生健康委的肯定，在全國范圍內進行了廣泛的交流推廣［6-8］。

1.2.1 強化團隊技術支撐，提升簽約服務質量 醫共體牽頭醫院和縣級醫院的?？漆t生加入基層醫療衛生機構家庭醫生團隊，作為團隊的技術支撐。（1）德清縣醫共體牽頭醫院92名心血管、內分泌科的中級以上職稱專家，每名負責指導1～2個家庭醫生簽約服務團隊或按片區進行指導包干，在新安鎮衛生院為簽約的48名殘疾人建立了家庭病床。（2）東陽市170名市級醫院內分泌、心血管等領域專家，分片包干基層全科醫生簽約團隊，建立雙向轉診通道，由專科醫生承擔上轉患者的診療、業務指導工作，全科團隊負責下轉的穩定期患者的治療和健康管理等工作，簽約對象的滿意度明顯提升，簽約服務質量得到強化［9］。

1.2.2 建立全-?？坡摵祥T診，提升居民就醫體驗 安排醫共體牽頭醫院和縣級醫院的?？漆t生定期到基層成員單位參加診療服務工作，建立全-?？坡摵祥T診，社區居民能就近享受到縣級醫院專家的服務，既幫助提升基層醫務人員服務能力，也使社區居民有了更好的獲得感。以安吉縣為例，安吉縣3個醫共體的牽頭醫院在2019年共派駐醫療專家147名，在基層成員單位開設全-?？崎T診16個，主任工作室42個。

1.2.3 加強業務能力培訓，提升家庭醫生服務能力 實施醫共體后，牽頭醫院加強了對家庭醫生和團隊業務知識和技能的培訓。（1）東陽市制定了一套針對基層全科醫生的模塊化培訓方法，涵蓋基層90%的常見病種，以每周1批、每批4個班、每班10人的形式開展，每個模塊培訓取得合格證書后月工資可增加50元，促使基層醫生從“不愿學”到“爭著學”。目前，東陽市已累計完成培訓75批，合計培訓1 419人次，有力地提升了基層全科醫生的業務技能和服務能力［10］。（2）余姚市實施醫共體“融合式”培訓項目，依托醫共體醫教管理中心，建立科教科長負責制，采取線上線下、分層分類、交流互動、醫防融合等多種培訓方式［11］。

1.2.4 統籌醫療資源調配，暢通雙向轉診通道 醫共體牽頭醫院將專家號源、住院床位、檢查檢驗等資源下放給基層成員單位，并確定專門科室，負責對接遠程會診、雙向轉診（包括門診和住院縣內外轉診）、住院調配（包括跨院調配）、咨詢服務、家庭病床技術支撐等，從而提升服務連續性，暢通雙向轉診。2019年以縣（市、區）為單位，建立影像、心電、病理診斷及醫學檢驗等中心的比例分別達到100%、99%、89%、90%。

1.2.5 加強藥品耗材統一管理，增強簽約服務可及性

在家庭醫生簽約服務推進的過程中，藥品耗材與上級醫院不匹配的問題，是有些地區出現“簽而無約”的原因之一［12］。醫共體成立后，浙江省明確醫共體建立統一的藥事管理委員會，統籌開展藥事管理，統一醫共體內各成員單位用藥目錄和耗材使用范圍。這種做法可以有效緩解居民在基層醫療衛生機構“配不到藥”的問題，進而大幅提高簽約居民的就診率和滿意度。

1.2.6 深化簽約經費績效分配，激發簽約服務積極性

醫共體實施前，簽約服務費主要分配給基層醫療衛生機構家庭醫生和團隊成員。醫共體改革后，縣級醫院?？漆t生加入團隊并參與簽約服務經費的分配。要求經費的分配真正體現“多勞多得、優績優酬”，從而使縣級醫院專科醫生、基層全科醫生及其團隊成員均有更高的積極性開展簽約服務。

1.2.7 以簽約服務為抓手，轉變服務理念 醫?？傤~預算管理后，醫共體把簽約服務作為重要抓手，通過簽約服務，讓家庭醫生履行好居民健康和醫?；痣p“守門人”職責。通過差別化支付、按人頭付費等支付方式改革，推進合理用藥、合理檢查，建立基層首診、雙向轉診，強化預防為主、健康管理，節約醫?；?，使牽頭醫院和基層成員單位真正結為利益共同體。

1.3 強化醫共體背景下基本公共衛生服務 浙江省自2005年在全國率先開始實施基本公共衛生服務項目，2008年從農村推廣至城市地區。2009年按照國家新醫改的統一部署，把促進基本公共衛生服務逐步均等化列入深化醫改三年五項重點工作之一。2012—2018年共接受5次國家考核，連續多年位居全國前列［13］。目前，基本公共衛生服務項目工作考核是否合格列入省委、省政府“健康浙江”考核的必備指標。

1.3.1 行政部門加強項目績效管理 由縣級衛生健康和財政行政部門統一組織對醫共體落實基本公共衛生服務項目工作的績效考核，對基層成員單位項目落實情況開展績效評價，各基層成員單位考核結果的總和即為縣域醫共體的總成績，其考核結果與相關規定掛鉤。另外，加強公共衛生經費的預算管理，采用標化工作當量法，按核定的單位當量價格進行購買，資金按“年度預算、分期預付、次年結算”的方式撥付。同時，加強資金日常使用監管和內部審計。

1.3.2 醫共體強化內部管理和績效考核 在醫共體內建立公共衛生管理中心，按照衛生健康行政部門的要求，督促、指導、協調、考核醫共體基層成員單位落實相關工作任務，建立責任追究機制和相關情況通報制度。醫共體對基層成員單位的績效考核，原則上要每季度開展一次，其中半年度、年終考核可以與衛生健康局考核相銜接，考核結果與相關規定掛鉤。服務經費按縣級衛生健康局與財政局核定的單位當量價格，結合績效考核結果進行分配。同時，要求加強經費管理，確保財政資金規范使用，不斷提高資金績效。醫共體基層成員單位要開展機構內部的自我評價、整改落實，同時對所轄區村衛生室（社區衛生服務站）的項目落實情況進行績效考核，考核結果與經費撥付掛鉤。

1.3.3 建立醫共體公共衛生工作機制 醫共體公共衛生工作接受專業公共衛生機構的指導，提升醫共體的公共衛生服務能力。（1）建立公共衛生專員、聯絡員派駐制度。在每個醫共體，派駐1名公共衛生專員，從縣級疾病預防控制機構領導班子成員中遴選產生；派駐1名公共衛生聯絡員，由縣級疾病預防控制機構業務骨干擔任。（2）醫共體內設立公共衛生管理中心。組建公共衛生指導服務團隊，由縣級疾控、婦幼、衛監等專業人員組成，團隊長由公共衛生專員擔任，以“駐點”“蹲點”等方式融入醫共體，指導醫共體開展公共衛生工作。

1.3.4 推進醫防融合一體化服務模式 以“讓群眾不得病、少生病”為工作目標，醫共體要統籌公共衛生和臨床醫療資源，為社區居民提供全方位、全周期的健康服務，建立醫防融合的服務新機制。以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，發揮家庭醫生團隊作用，通過人員隊伍融合、服務流程融合、信息化建設融合、績效考核融合等，完善醫共體（醫聯體）下的基層醫防融合連續服務模式，推動實現慢性病全周期健康管理。

1.4 推進醫共體背景下基層機構財政補償機制改革基層醫療衛生機構補償機制改革，是財政部和衛生健康委在浙江省的試點。2015年10月出臺改革試點的指導意見［14］，自2016年起在海鹽、義烏、嵊州、江山4個縣（市）開展試點。此項改革打破了“核定任務、核定收支、差額補助、績效考核”的補償模式，建立起“專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤”的基層醫療衛生機構補償新機制，全面落實“公益一類財政供給、公益二類績效管理”。2017年，在總結評估試點經驗的基礎上，發布全面推進基層補償機制改革的文件［15］，從2018年起在全省37個縣（市、區）推進，到2019年底實現市、縣兩級全覆蓋。2019年，基層補償機制改革作為“完善縣域醫療衛生運行新機制”的內容之一，列入縣域醫共體建設55項重點改革任務清單。

1.4.1 明確醫共體下改革的實施層級 實施縣域醫共體后，基層補償機制改革的績效管理、資金補償的流程為縣級財政和衛生健康行政部門對醫共體、醫共體對基層成員單位?？h級財政和衛生健康部門代表醫共體管委會以醫共體為單位進行績效評價考核，考核結果與財政資金撥付掛鉤?？h級財政和衛生健康部門通過標化工作當量法核算出對各基層成員單位的財政“購買資金”，加上對各基層成員單位專項資金（?；举Y金），以醫共體為單位下撥到醫共體“零差額賬戶”，加附資金分配明細。醫共體對基層成員單位的財政資金分配在績效考核后進行，根據考核結果、各項資金的性質和用途，統籌分配給各基層成員單位。

1.4.2 分類進行績效考核和內部分配 結合牽頭縣級醫院和基層成員單位不同服務功能和原有的績效評價體系，可探索在醫共體內實行“一級管理、分類考核、二級分配”。縣級醫院內部一般采用“院科兩級分配”模式，而基層成員單位（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）的績效考核要對基本醫療服務與基本公共衛生服務進行綜合考評。宜分別制訂醫院科室與基層成員單位的考核分配方案，并進行分類考核。對于基層成員單位，要充分利用基層補償機制改革績效評價信息系統，實行信息化采集數據和考核評價，按標化工作當量法分配各基層成員單位的財政資金；同時，在基層成員單位內部同步推進標化工作當量法的績效分配模式。

1.4.3 統籌融合推進信息化建設 醫共體信息化與基層補償機制改革信息化在完善全民健康信息平臺、人力資源管理體系、區域基礎標準字典管理和應用、促使業務應用系統生產工具化、內部績效考核、數字化綜合監管等方面存在一定程度的交集，可以共享。但醫共體信息化建設的核心是建立醫共體牽頭醫院和成員單位間的業務協同和一體化運營管理信息化體系，主要是以牽頭醫院為中心開展建設，側重于業務應用（尤其是醫療業務）和運營管理?；鶎友a償機制改革信息化建設必須以代表政府購買服務的衛生健康局為中心開展建設，側重于政府購買（主要是基本公共衛生服務）和分配核算，其核心是精細采集和精確核算。所以，信息化建設要進行統籌融合推進，增加醫共體層級管理架構，加強數據共享和業務協同，完善人力資源管理系統，加強數字化綜合監管等。

2 醫共體背景下浙江省基層衛生工作取得的成效

浙江省委書記車俊在全省縣域醫共體建設現場推進會上表示：縣域醫共體建設的難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層。檢驗醫共體建設得好不好，其中關鍵的指標就是看基層衛生工作是否取得相應成效［16］。實踐表明，縣域醫共體建設既有利于提升基層的服務能力和技術水平，也有利于貫徹落實“以人民健康為中心”的理念，增強廣大居民的健康獲得感、幸福感和安全感。

2.1 基層服務能力有效提升 （1）通過醫共體建設，推動基層成員單位?？品?、住院服務能力建設和適宜手術的開展，特別是急救、全科、兒科、康復及中醫藥等?？品漳芰Φ玫教嵘?，小城市和中心鄉鎮衛生院的醫療服務能力達到二級乙等以上醫院水平。（2）全省每月平均有四千多名縣級醫院專科醫生在基層成員單位參加診療服務，在基層成員單位建立全-?？坡摵祥T診。（3）2019年4—12月醫共體牽頭醫院、基層成員單位的門急診人次和出院人次見表1，其中基層成員單位的門急診和出院人次同比分別增長10.2%、11.6%，增幅均超過牽頭醫院。同時，鄉鎮衛生院手術臺次同比增長15.7%，開放床位同比增長7.1%，有170家鄉鎮衛生院恢復或重新開展手術。（4）2019年全省簽約服務人數2 024.9萬人，占戶籍人口的40.63%；高血壓等十類重點人群簽約1 547.4萬人，簽約率達77.93%；333萬高血壓患者和85萬糖尿病患者的血壓和血糖得到控制，嚴重精神障礙患者隨訪穩定的達到25萬。（5）在醫共體建設地區，據第三方評估，群眾滿意度達到97.8%［17］。

2.2 整合連續的縣域醫療衛生服務格局初步形成 通過打通縣鄉機構人、財、物等要素流動的渠道，通過服務、責任、利益、管理等共同體的建設，縣域內基層首診、雙向轉診的分級診療格局逐步形成。（1）全省縣域就診率和基層就診率均有提高（見表2）。（2）雙向轉診有效建立，縣級醫院向下轉診人次、基層上轉人次同比增幅均達到10%以上（見表3）?！盎鶎訖z查、上級診斷、區域互認”的共享服務模式正在推廣，網上預約、在線支付、遠程醫療、檢查檢驗結果推送和藥品網絡配送等得到普遍應用。

表1 2019年4—10月浙江省醫共體牽頭單位、基層成員單位的門急診人次和出院人次（人次）Table 1 Person-time of outpatient and emergency treatment and discharge in lead unit and grassroots units of county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

表2 2016—2019年浙江省縣域就診率和基層就診率（%）Table 2 County-level and primary health care-level visit rates in Zhejiang Province from 2016 to 2019

表3 2019年4—10月浙江省醫共體雙向轉診情況（人次）Table 3 Two way referral in the county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

2.3 基層醫務人員積極性明顯提升 基層醫療衛生機構實施財政補償機制改革后，以機構為單位的財政資金分配方式轉變為一個區域性的整體安排，在醫共體間和醫共體內部形成了相互競爭的局面。基本公共衛生服務經費撥付從“按人頭分配”轉為購買服務、項目資金“按勞分配”，基層醫療衛生機構內部也相應調整薪酬分配和績效考核方案，從粗放式變成了“明碼標價”，充分激發了基層醫療衛生機構的活力，調動了醫務人員的積極性。2018年4個試點地區的工作當量總數為1 928，同比上年增長7.11%；在崗職工人均工作當量3 727，同比上年增長6.38%；基層總收入21億元，同比上年增長15%，較改革前增長53.7%［18］。2015—2018年，全省基層醫療衛生機構在編人員年均收入連續3年增幅在10%左右，大部分的縣（市、區）實現了人均年收入上漲［19］。

3 醫共體推進中需要完善的問題與對策建議

目前，我國的縣域醫共體建設尚無統一模式，在探索過程中積累了一些典型經驗并取得了積極進展。安徽省阜南市于2015年4月啟動首批醫共體試點，縣級醫院和衛生院實行機構、人事、財務、資產、業務“五統一”管理和機構性質、人員身份、資產關系、享受政策、投入體制“五不變”縣鄉醫療服務一體化管理。醫共體內部設立醫保經辦機構，各成員單位的醫療收入和醫保結余資金分配，由牽頭單位擬訂，經成員單位討論初步達成一致，然后報縣相應機構批準。在人才管理上，招聘、考核及錄用均由醫院自主進行，試行“縣招鄉用”的管理模式［20］。福建省尤溪市在縣域內組建唯一法人代表的緊密型醫共體，實行理事會下的總醫院院長負責制。以醫共體為單位實行基本醫保基金總額預付制，結余基金可作為總醫院醫務性收入和健康促進費用。改革薪酬分配機制，實行基層獎勵性績效薪酬考核制度，財政補助在崗未入編人員，促進人員向基層流動［21-22］。安徽省天長市于2015年10月進行縣域醫共體改革試點工作，對醫共體外部管理體制和內部綜合治理機制進行改革。牽頭醫院對基層醫療衛生機構享有管理權、經營權與分配權，同時建立統一的內部考核機制，考核結果與財政補助、基本公共衛生經費掛鉤。在籌資支付方式方面，實行按人頭總額預付，預撥資金由牽頭醫院管理，年底結算，超支部分由牽頭醫院承擔，結余由牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室按6∶3∶1的比例分配。在人才留用方面，允許達標且通過考核的社會化用人和鄉鎮衛生院編制周轉池人員，擇優納入縣級醫院編制周轉池管理，由牽頭醫院統一管理基層高級職稱人員［23］。隨著醫共體建設的全面推進，基層服務能力得到有效提升，基層衛生健康事業也有了長足的發展，但與人民群眾的健康需求和全面建成小康社會的要求相比仍有較大差距。在推進醫共體建設過程中，仍有很多亟待解決的問題，“基層不強”仍是當前衛生健康事業發展的明顯“短板”，亟待完善和解決。

3.1 進一步加強基層衛生人員隊伍建設 多年來，基層衛生人員數量不足、村醫隊伍老化且補充困難，醫療服務能力不強，已成為制約基層衛生事業改革與發展的瓶頸，直接影響了基層首診、分級診療制度的建立。同時，基層工作條件差、村醫身份不明確、收入待遇不高及相關政策突破難等，使這一問題一直沒有得到有效破解。當前，在全面深化醫療衛生綜合體制改革、健全公共衛生應急管理體系和推進醫共體的大背景下，需要政府主導、部門協同，綜合施策，加快鄉村衛生服務網絡建設，探索建立鄉村衛生人員培養招聘、管理使用、薪酬待遇、職業發展等新機制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基層衛生人員隊伍。

3.2 進一步加強基層機構標準化建設 受經濟社會、服務人口、地理位置、交通等因素的影響，鄉村兩級基層機構的規模和服務能力差距較大。全省鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）平均服務人口3.4萬人，最多達26.7萬人，最少不足千人；55%的基層醫療衛生機構沒有住院服務功能，床位利用率較低［24］。按照國家、省基層醫療衛生機構的建設標準和實際服務需求，有部分鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）需要新建和改擴建。48.1%的村衛生室業務用房為村醫自用房或租賃房，20%的村衛生室沒有達到建設標準要求［25］。對此，要在全面推進縣域醫共體的大背景下，加強鄉村醫療衛生機構的規劃建設。結合鄉村振興戰略，原則上按照“20分鐘服務圈”要求，調整和完善村級醫療機構建設規劃，確定政府辦村級醫療機構比例和財政經費投入政策。針對農村地區沒有設置村衛生室的行政村，由醫共體負責設置巡回醫療點或利用農村巡回醫療車，定期進村提供基本醫療和基本公共衛生服務。

3.3 進一步加強基層衛生信息化建設 浙江信息化建設有一定的基礎，但仍存在一些困難和問題，如地區之間建設基礎差距較大，市縣信息化平臺建設不完善，系統之間融合不夠，需求標準不統一、數據挖掘和運用不夠、基層信息化人才、資金短缺等。在全面推進醫共體建設中，要加強省級頂層設計，按照“以人為本、以用為本、以通為本”的建設理念，以“全周期、全方位、全智能”策略，推進標準統一、數據互通、資源共享的基層衛生信息化管理和運用。

3.4 進一步推進分級診療格局的建立和完善 醫共體推進后，牽頭醫院的專科醫生下沉到基層成員單位排班工作，基層服務能力明顯提升，社區居民的信任度明顯提高。但基層醫療服務能力還不強，缺人才、缺技術、缺管理，亟待通過全面推進醫共體建設，完善醫保、財政、價格、人事等相關政策，增強居民群眾對家庭醫生簽約服務的吸引力，提高對基層醫療衛生機構和家庭醫生信任度。特別是通過醫保差異化政策的支撐，引導慢性病、常見病患者到基層首診和健康管理，逐步推進分級診療制度的建設。

作者貢獻：戴文蕓、胡玲進行文章構思與設計、資料收集與整理、文章撰寫與修訂；胡玲對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。