基于CiteSpace的近十年我國醫養結合研究熱點及發展趨勢分析

王曉曉，郭清

隨著我國老齡化的日益加劇，老年群體的醫療養護需求越來越突出，傳統的養老模式已經不能滿足老年人多層次的健康需求，于是，能夠滿足老年人多樣需求的“醫養結合”服務模式越來越受到國家的重視和學術界的關注。近些年來，學者們從各種角度對“醫養結合”進行研究，涌現出大量的研究成果，研究熱點已經從早期的對醫養結合可行性的探討［1-2］，發展到現在的對醫養結合服務質量評價體系的構建［3-4］。但是，以往研究較多從某一特定角度對醫養結合進行研究，較少做系統的綜述型研究。鑒于此，本文通過CiteSpace軟件，對近十年我國醫養結合方面的研究文獻進行全面梳理和可視化分析，以發現醫養結合的研究熱點和發展趨勢，為今后的研究做參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 2019-04-01至2019-07-01，選擇中國知網（CNKI）數據庫為數據來源，通過“高級檢索”功能，設置檢索條件：主題為“醫養結合”或“醫養融合”；發表時間為2009-01-01至2019-04-03。結果共檢索到3 598篇文獻，為排除不相關文獻的干擾，人工剔除報紙等非研究型文獻、無作者文獻及明顯與主題不相符的文獻。

1.2 研究方法 采用CiteSpaceⅤ軟件對樣本文獻作者、研究機構、關鍵詞進行知識圖譜的可視化分析。評判知識圖譜的效果有兩個指標，一個是聚類模塊指數（Q值），另一個是聚類輪廓指數（S值）。Q值的取值區間為［0，1］，當Q值＞0.3時認為得到的網絡模塊結構是顯著的。S值是評價網絡同質性的指標，S值越接近1，說明網絡的同質性越高，當S值＞0.5時認為聚類結果是合理的［5］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最后納入有效文獻2 524篇（見圖1），其中核心期刊論文364篇，碩士論文265篇，博士論文3篇。

2.2 年度發文量統計 2013年以前，我國有關醫養結合的年度發文量極少甚至沒有，2011年為2篇，2012年為5篇，但2013年以后，年度發文量明顯上升，2014年的發文量為89篇，是2013年（21篇）的4倍多，2015年達到213篇。在2015年以后，發文量上升趨勢明顯，2016年557篇，是2015年的2倍多，2017年721篇，到2018年達到892篇（見圖2），截至2019-04-03，2019年發文24篇。

2.3 研究機構與作者分析 通過CiteSpace軟件對2 524篇文獻的研究機構與作者進行知識圖譜的可視化，參數設置為“Node Types=Author+Institution；Top 50；Time Slices=1”，并選擇Pathfinder算法剪枝得到研究機構與作者的共現知識圖譜，該圖譜網絡密度（density）為0.005 6，共包含407個節點和469條連線。節點大小通常代表研究機構及作者的學術影響力，連線的粗細則代表機構或作者之間的聯系強度［6］。

醫養結合的研究機構和作者主要集中在各大高校及科研院所，尤其是以醫學院校為主（見圖3）。圖中節點大小、連線強度及網絡密度比較低，提示研究機構或作者相互之間的聯系較弱，說明各個研究機構或作者之間缺少學術合作，研究角度較為分散。

本文進一步排除了普通期刊的發文量，通過CNKI核心期刊數據庫整理出核心論文發文量排名前10位的研究機構及作者，發文量排在第1位的研究機構是重慶醫科大學（14篇），發文量排在第一位的作者是來自重慶醫科大學的馮澤永教授和來自南京中醫藥大學的陳娜博士（均為7篇）（見表1）。

圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Document retrieval flow chart

圖2 2009—2019年我國醫養結合研究年度發文量Figure 2 Annual number of published articles concerning integrated medical and nursing care in China in 2009—2019

2.4 關鍵詞詞頻統計及其中心性 本文通過CiteSpaceⅤ軟件對樣本文獻的高頻關鍵詞（頻次≥20次）進行知識圖譜的繪制，結果顯示，得到的可視化圖譜共包含133個節點和307條連線（見圖4）。Q值=0.810 2，說明該圖譜的網絡結構是合理的，S值=0.604，說明該圖譜的聚類結果是合理的，能夠代表我國醫養結合的研究熱點主題。

為了更清晰地展示我國醫養結合領域的研究主題，本文在關鍵詞知識圖譜的基礎上，統計出排在前40位的高頻關鍵詞及其中心性（見表2）。在CiteSpace中，一般認為中介中心性越高代表該關鍵詞的影響力越大［7］。從表中可以看到中心性≥0.10的關鍵詞有“養老機構”“老年人”“老齡化”“養老服務業”“機構養老”“老人”“養老專業”“敬老院”“養老服務機構”“養老服務體系”“需求”“養老護理員”。

2.5 突現詞分析 在關鍵詞共現網絡的基礎上，本文進一步對關鍵詞進行了突現詞檢測，得到了近十年我國醫養結合研究領域的14個最強突現詞，包括“老人”“養老護理”“醫療”“敬老院”“空巢老人”“失能老年人”“產業”等，以及每個突現詞出現和消失的年份（見圖5）。

圖3 研究機構與作者的共現知識圖譜Figure 3 Co-occurrence knowledge map of research institutions and authors

表1 核心期刊發文量排名前10位的研究機構及作者Table 1 Top ten research institutions and authors with most articles published in core journals

2.6 關鍵詞的時間線分布情況 在關鍵詞聚類的基礎上，利用CiteSpace的Timeline View功能得到關鍵詞聚類的時間線知識圖譜（見圖6），該圖譜不僅能展示每一聚類包含的關鍵詞有哪些，而且能清晰地看到每一聚類主題的開始和結束的時間節點，從而可以總結出我國醫養結合研究的演化路徑。

3 討論

3.1 政策因素是推動醫養結合研究的重要因素 由發文量統計可知，2013年和2015年是兩個標志性節點，在此之后，發文量都有明顯上升，這要聯系當時兩個和醫養結合相關的重要國家政策來做分析。

圖4 醫養結合領域高頻關鍵詞知識圖譜Figure 4 Knowledge map of high-frequency keywords in integrated medical and nursing care

表2 高頻關鍵詞及其中心性統計Table 2 High-frequency keywords and their centrality

第一個重要政策是2013年9月國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》，明確指出積極推進醫療衛生與養老服務相結合是今后的主要任務之一［8］。這是第一次在國家政策文件中對醫養結合做出明確指示，引起了學術界對醫養結合相關問題的關注，所以，從圖2可以看到，2013年以前，有關醫養結合的年度發文量極少甚至沒有，但2013年以后，在國家政策的推動下年度發文量明顯上升。

第二個重要政策是2015年11月國務院轉發國家衛生計生委、民政部、發改委等九部委的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》（《意見》）［9］。《意見》的重要性在于其是第1個直接針對“醫養結合”做出全面部署的國家文件，其再次強調醫養結合的重要性，并且明確了醫養結合的發展目標及五項重點任務，是對我國醫養結合發展具有重要指導意義的政策文件，極大地推動了醫療資源和養老資源的融合發展。當然，政策的引導和實踐的發展進一步促進學術界的研究，從圖2可以看到，2015年之后，有關醫養結合的發文量上升明顯，2016年是2015年的2倍還多。在此之后，隨著《“健康中國”2030規劃綱要》等相關政策的不斷出臺，學術界對“醫養結合”的關注度也持續升溫，到2018年發文量達到892篇。由此可見，政策因素是推動醫養結合研究的重要因素。

圖5 近十年我國醫養結合研究前14個最強突現關鍵詞Figure 5 Top 14 keywords with strongest citation bursts in integrated medical an nursing care research in China in the past decade

圖6 醫養結合研究的時間線知識圖譜Figure 6 Timeline view of integrated medical an nursing care research

3.2 我國醫養結合研究的熱點主題分析 關鍵詞是一篇論文研究主題的高度概括，對于高頻關鍵詞的分析可以反映某一研究領域的熱點主題。根據前文的關鍵詞詞頻統計結果及其中心性，又結合相關文獻內容，本文認為近十年我國醫養結合的研究熱點主題可以歸納為以下4個方面。

3.2.1 有關醫養結合的難點和對策的研究 結合前文統計的高頻關鍵詞及突現詞，在CNKI核心期刊數據庫檢索相應的文章，結果發現，大多學者的關注點在于醫養結合養老模式存在的難點、困境、問題和對策，其中下載量和被引數最高的是黃佳豪等［10］（2014年）發表在《中國衛生政策研究》雜志上的一篇題為《“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策》的文章，文中指出我國醫養結合存在的困境主要有：服務主體參與醫養結合的積極性不高；服務內容單一且收費水平高；政府多頭管理導致政策很難落實等。廖芮等［11］（2017年）在同意我國醫養結合存在上述困境的基礎上，又補充提出服務保障不足、人才匱乏和農村模式缺失也是我國醫養結合存在的困境。隨著這類主題的深入研究，王浦劬等［12］（2018年）不僅總結了我國醫養結合養老模式的困境，而且從博弈論的角度出發，剖析導致醫養結合困境的深層次原因，得出因為醫養結合參與主體中各自有不同的利益訴求、約束條件、動力機制和策略選擇，這種多重復雜博弈關系，使得多方協同的關系難以達成。最后，文章從利益的角度分析了超越多重博弈的醫養結合機制建構的對策，包括結構性改革和政策、制定醫療與養老服務機構的機制銜接及建立健全長期護理保險制度。

3.2.2 有關醫養結合的不同服務模式的研究 在表2的高頻關鍵詞列表中，發現“機構養老”“居家養老”“社區養老”“養老服務體系”“智慧養老”等詞匯均與養老服務模式有關。我國傳統的養老模式包括居家養老、社區養老和機構養老三種，所以，在有關醫養結合養老模式的研究中，學者們往往也把醫養結合養老模式自然地分為居家型醫養結合養老模式、社區型醫養結合養老模式和機構型醫養結合養老模式［13］。隨著互聯網在醫療和養老領域的不斷推廣，智慧養老成為醫養結合養老模式中的重要技術手段，其可以將居家、社區及機構的養老或醫療資源有效的整合起來。所以，智慧型醫養結合模式是在機構-社區-居家三者融合發展的背景下產生的新型醫養結合模式，越來越多的學者和研究機構有了這方面的探索，例如李蘭娟院士團隊提出一種以大型醫院為主導，基于互聯網、人工智能診療及康復技術的智慧醫養結合養老模式［14］。

此外，在查閱有關醫養結合模式文獻時發現，隨著國家政策對社會資本的鼓勵，醫養結合領域也在探索公私合作（PPP）模式。PPP模式是指公共部門（Public）與社會資本（Private）為提供公共服務或產品，以利益共享、風險共擔為原則形成合作關系的一種新型公共服務供給模式［15］。牟春蘭［16］（2018年）在其文章《社會力量發展醫養結合的PPP模式及對策分析》中認為，采用PPP模式不僅可以減輕財政壓力，也可以使社會資本發揮最大價值，提高醫養結合的服務效率和服務質量，更好地滿足老年人的多樣需求，實現“多贏”局面。

3.2.3 有關失能老人或空巢老人醫養結合問題的研究 在圖5的最強突現詞列表中，“空巢老人”和“失能老年人”分別在2014年和2015年成為最強突現詞，由此可見，在醫養結合中失能老人和空巢老人是兩類重點研究群體。的確，隨著老齡化的不斷加劇，失能老人和空巢老人的數量也在逐年增多，尤其是失能老人的醫療養護問題日益突出，而醫養結合養老模式與傳統的養老模式相比，最大的優勢在于能更好地滿足失能老人或空巢老人的醫療養護需求，所以有關失能老人或空巢老人的醫養結合問題研究就成為相關學者關注的主題。綜觀這類研究的文獻，發現研究的焦點在于兩個方面，一是失能老人或空巢老人對醫養結合養老模式的需求與對策因素的研究，另一是失能老人的長期照護保險制度研究。張玉強［17］（2017年）以青島為例證說明長期醫療護理保險制度能夠很好地解決失能老人醫養結合養老的資金問題，并且基于青島的實踐經驗，提出多角度創新發展醫養結合服務。

3.2.4 有關醫養結合養老服務業的研究 由表2可知，“養老服務業”的出現頻次高達132次，而且中心性最高，為0.93，又結合圖5，“產業”成為2016年最強突現詞，因此得出有關醫養結合養老服務業的研究是熱點主題之一。河南中醫藥大學王先菊博士是這類研究主題的代表，其研究指出目前我國養老服務業存在的結構性問題，進而從供給側結構性改革的角度論述了醫養結合型養老服務順應了老年人消費需求升級的趨勢，提高了服務供給的效率，要適度擴大供給規模［18］。

3.3 我國醫養結合的演化路徑 根據圖6的關鍵詞密集程度和時間線的長短，可以總結出有關醫養結合的研究大概可以分為3個階段。第一階段（2011—2013年）：這一階段出現的關鍵詞有醫養結合、老人、養老服務、醫療護理、養老護理等，結合前文的發文量統計結果，在2013年以前醫養結合服務模式僅被少數人關注，所以這一階段可以總結為醫養結合的萌芽階段。第二階段（2013—2016年）：從圖中關鍵詞的數量和密集程度可以看出這一階段有關醫養結合的研究有了爆發式增長，代表性的關鍵詞有養老產業、敬老院、養老服務需求、老年護理、養老地產、長期護理、養老服務設施、空巢老人、日間照料中心、慢性病、全科醫生等，這一階段可謂是在政策驅動下的繁榮發展。第三階段（2016年1月—2019年4月）：從圖中可以看出這一階段的關鍵詞密度相對前一階段有所減少，但是經過發文量的統計發現發文數量每年還在明顯增加，這說明這一階段的研究主題更加聚焦，這一階段出現的關鍵詞有智慧養老、PPP模式、健康管理、社會工作、中醫藥、醫聯體、簽約服務等，所以，這一階段的醫養結合可以總結為深入思考后的創新發展。

3.4 我國醫養結合的發展趨勢 根據圖6的聚類結果及上文對于醫養結合演化路徑的分析，又結合當前的國家政策，本文認為我國醫養結合服務將朝以下3個方向發展。

首先，從服務主體來看，醫養結合服務將會有更多社會力量參與。在我國公共服務領域，“小政府、大社會”是未來的發展趨勢，養老服務作為公共服務之一，自然也不例外。隨著養老服務領域深化放管服的改革，政府將會越來越多地扮演“掌舵者”的角色，而社會力量將成為更好的“劃槳者”。王召青等［19］（2018年）認為，政府應該轉變角色，通過降低準入門檻和精簡審批環節等方式來全面開放養老服務市場，讓更多更具活力的社會資本進入養老市場。事實證明，社會力量參與醫養結合服務不僅可以提升醫養結合服務的運行效率，而且能夠提高醫養結合服務的質量。所以，近些年來，國家出臺了一系列政策，支持和鼓勵社會力量進入養老服務領域。比如，2015年發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確指出，通過特許經營、公建民營等多種模式，鼓勵和支持社會力量興辦醫養結合機構［9］。

其次，從服務內容來看，醫養結合服務將會越來越凸顯中醫藥特色。由圖6可知，“中醫藥”這個關鍵詞是2017年才出現的，這是因為在國家推進醫養結合的過程中，逐漸發現中醫藥特色的醫養結合具有明顯優勢，張彩霞等[20]（2019年）就認為中醫藥特色醫養結合服務對于老年人的健康養老有多重優勢。表現在：（1）中醫“治未病”的思想對于健康老年人有保健和延年益壽的優勢；（2）中醫藥“簡、便、驗、廉”的特征對于老年慢性病的治療和康復都有明顯優勢；（3）中醫心理學提倡的哲學思想對于老年人的心理健康也有很大益處。所以，在近兩年的國家養老政策中，也在推動中醫藥健康養老事業的發展，2017年3月國家中醫藥局發布《關于促進中醫藥健康養老服務發展的實施意見》，明確指出中醫藥健康養老服務是醫養結合的重要內容，發展中醫藥健康養老服務是加快推進健康中國建設、全方位全周期保障人民健康的重要舉措，對于滿足老年人養生保健和看病就醫等健康需求具有重要意義。

再次，從服務手段來看，醫養結合服務將會融入更多數字化、智能化技術。目前，雖然醫養結合服務模式將原本分離的醫療資源和養老資源有了一定程度的融合，但是由于醫養結合機構牽涉的部門太多，包括各級醫療機構、養老機構及社區養老服務中心等，各機構之間的協同機制還不到位，還存在“信息孤島”現象，所以在國務院發布的《關于推進養老服務發展的意見》中，關于實施“互聯網+養老”行動方面，提出“促進人工智能、物聯網、云計算、大數據等新一代信息技術和智能硬件等產品在養老服務領域深度應用”。王德利等［21］（2016年）認為居家、社區或養老機構的老人可以充分運用互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備、移動通信設備，隨時隨地測量健康相關信息并上傳到健康信息管理平臺，從而打破信息壁壘，實現健康信息共享。

4 結論與不足

自黨的十八大以來，新一屆黨的領導人非常重視民生建設，隨著老齡化的不斷加劇，能夠滿足老年人多樣需求的“醫養結合”服務模式越來越受到國家的重視和學術界的關注。鑒于此，本文希望借助CiteSpace文獻計量分析軟件對近十年我國醫養結合領域的文獻進行全面的可視化分析，以期為今后的研究及實踐提供鋪墊與參考。綜合上文的分析，本文得出以下結論：從年度發文量來看，醫養結合的年度發文數量呈現明顯上升趨勢，政策因素是推動醫養結合研究的重要因素；從研究機構和作者來看，研究機構主要集中在醫學類高校和科研院所，但是這些作者和研究機構之間缺少學術合作；從高頻關鍵詞來看，研究熱點可歸納為有關醫養結合的難點和對策的研究、有關醫養結合養老服務模式的研究、有關失能老人或空巢老人醫養結合問題的研究和有關醫養結合養老服務業的研究四類主題；從演化路徑來看，醫養結合服務在我國近十年的演化路徑可以總結為從開始的萌芽到中間的繁榮，再到如今的創新發展；從發展趨勢來看，醫養結合服務將會有更多社會力量參與，將會更加突出中醫藥特色，也將會融入更多數字化、智能化的技術。

本研究也存在不足：僅檢索了中國知網數據庫，對國內其他數據庫的文獻沒有納入研究，這可能會因為缺少相關文獻資料而使得最后的結論信服力不足；另外，本研究只對我國的醫養結合研究現狀進行了綜述，缺少與國外的對比研究，這是今后研究需要進一步改進的方向。

作者貢獻：王曉曉進行全文的構思與設計，文獻收集、整理，結果的分析與解釋，撰寫論文；王曉曉、郭清進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。