超聲造影引導下經皮腎鏡取石工作通道建立的研究

黃新云 覃麗云 伍勝明 隆寶田 覃玉鸞 唐娟 廖芳 韋新群 譚宏蘭 藍方成

【摘要】 目的 評估在經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）中，超聲造影引導下工作通道建立的優勢。

方法 選擇2019年7月至2021年1月收治住院的60例無腎積水或者輕度腎積水的腎結石或輸尿管上段結石患者，隨機分成A組（即超聲造影引導下經皮腎鏡取石工作通道建立）及B組（即普通超聲引導下經皮腎鏡取石工作通道建立）各30例，兩組均在超聲定位下徒手進行目標腎盞穿刺，使用一次性微創擴張引流套件進行經皮腎盞擴張，放置一次性剝皮鞘，詳細記錄同一初學手術者在兩組手術過程中穿刺針數、穿刺時間、手術時間、手術中出血量和手術前后血紅蛋白量、感染率、腎周圍器官損傷、腎造瘺管尿漏等數據。

結果 A組穿刺次數少于B組（P<0.01）。兩組出血量、術前及術后HGB的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A組穿刺時間短于B組（P<0.01）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療期間，兩組患者均無感染、臟器損傷、尿漏等情況發生。

結論 相對于普通超聲引導下PCNL工作通道的建立，利用超聲造影劑逆行腎盂造影可以改善PCNL術中腎集合系統顯像情況，能更快更準確地進行目標盞組穿刺，更有利于經皮腎穿刺建立工作通道，使PCNL更安全、有效，手術并發癥少，降低手術風險。

【關鍵詞】 超聲引導;超聲造影;經皮腎鏡取石通道建立

中圖分類號：R445.1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.004

Study on establishment of working channel for percutaneous nephrolithotomy guided by contrast-enhanced ultrasound

HUANG Xinyun QIN Liyun WU Shengming LONG Baotian QIN Yuluan1b， TANG Juan LIAO Fang WEI Xinqun1b， TAN Honglan1b， LAN Fangcheng

（ . Department of Urology， 1b. Department of Ultrasound， The? People's Hospital of Yizhou， Hechi 546300， Guangxi， China; 2. Department of Ultrasound， Liutie Central Hospital， Liuzhou 545007， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To evaluate the advantages of working channel establishment guided by contrast-enhanced ultrasound during percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.

Methods 60 hospitalized? patients with renal calculi or upper ureteral calculi without hydronephrosis or mild hydronephrosis were selected from July 2019 to January 2021. All patients were randomly divided into group A （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by contrast-enhanced ultrasound） and group B （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by ordinary ultrasound）， with 30 cases in each group. In both groups， the target renal calices were punctured by hand under ultrasonic positioning， the percutaneous renal calyceal dilatation was performed with a disposable minimally invasive dilatation and drainage kit， and a disposable peeling sheath was placed. And then， data of the times of puncture needles，? puncture time， operation time， amount of bleeding during operation performed by the same surgical beginner in the two groups as well as hemoglobin before and after operation， infection rate， damage of organs around the kidney and urinary leakage of nephrostomy tube were recorded in detail.

Results The times of puncture in the group A were less than those in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in bleeding volume， preoperative and postoperative HGB between the two groups （P > 0.05）. The puncture time in the group A was shorter than that in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. During treatment， there was no infection， organ injury and urinary leakage in both groups.

Conclusion In the establishment of the working channel of PCNL under the guidance of ordinary ultrasound， to improve renal collecting system imaging during PCNL by retrograde pyelography with ultrasound contrast agent can perform the target calyceal group puncture more quickly and accurately， which is more conducive to the establishment of working channel for percutaneous renal puncture， making PCNL safer and more effective， and reducing surgical complications and surgical risks.

【Key words】 ultrasonic guidance; contrast-enhanced ultrasound; establishment of percutaneous nephrolithotomy channel

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公認為是針對>2 cm的腎結石或鹿角形結石的首選治療方案[1]，也是輸尿管上段大體積、嵌頓性結石十分有效的微創方法，可作為一線治療方案[2]。建立良好的工作通道是完成PCNL的最關鍵步驟。目前主要發展理念是穿刺定位更加精準，通道更加微創，通道管理更加規范，有效地降低術中并發癥。但在無明顯腎積水、合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等情況下手術難度增加。我們在PCNL術中嘗試經輸尿管逆行注入超聲造影劑注射用六氟化硫微泡稀釋液，應用腔內超聲造影引導經皮腎穿刺建立工作通道，探討超聲造影引導下經皮腎穿刺，建立工作通道，是否相比普通超聲引導下PCNL更具優勢，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河池市宜州區人民醫院2019年7月至2021年1月收治住院的60例無腎積水或者輕度腎積水的腎結石或輸尿管上段結石患者，其中男43例，女17例，年齡29～72歲，平均（52±5）歲，輸尿管上段結石26例、腎結石34例，其中右側22例、左側38例。按入院時間先后分組，即第一例為A組（即超聲造影引導下經皮腎鏡取石工作通道建立），第二例為B組（即普通超聲引導下經皮腎鏡取石工作通道建立），第三例為A組，以此類推。A組男22例，女8例，年齡34～72歲，平均（53±6）歲，輸尿管上段結石14例、腎結石16例，其中右側12例，左側18例。B組男21例，女9例，年齡29～67歲，平均（51±5）歲，輸尿管上段結石12例，腎結石18例，其中右側10例，左側20例。兩組患者的性別、年齡、結石類型、結石部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：診斷為輸尿管第四腰椎橫突以上、長徑在1.5 cm以上結石、腎盂結石、腎盂腎盞結石大于2 cm或鹿角形結石，彩超或CT提示無腎積水或者輕度腎積水（輕度腎積水：彩超或CT顯示腎集合系統分離小于2 cm、腎盂腎盞形態腎實質基本正常）。排除標準：未得到控制的高血壓患者、糖尿病、嚴重心肺功能不全以及妊娠期、哺乳期患者。

1.3 手術方法

所有患者術前行腹部X線平片（KUB）+泌尿系彩超檢查，經泌尿系非增強CT檢查評估術前腎結石、輸尿管結石位置和大小（結石大小的測量是以患者術前CT顯示的結石長度及最大徑）。本研究腔內泌尿道逆行造影時排除六氟化硫使用禁忌。所有手術均由同一位超聲醫師配合同一名泌尿外科初學醫師在同一名副主任醫師指導下完成。在全身麻醉或硬膜外麻醉和預防性使用抗生素后，患者斜臥60°～80°分腿位，予逆行插入6F（1F=0.133 mm）型號的輸尿管導管（歐凱醫療器械有限公司），輸尿管插管需到達輸尿管上段、腎盂。超聲系統采用的是PhilipsAffiniti50，超聲探頭C6-2（1～5 MHz）。由于腎周圍組織和穿刺針（庫克〔中國〕醫療貿易有限公司）圖像質量在B模式下優于超聲造影模式，所以將屏幕設置為雙圖像顯示模式（右側：超聲造影模式;左側：B模式）。A組：超聲造影劑采用注射用六氟化硫微泡（生產企業BraccoSuisseSA31，ChemindelaGalaise，CH-1228，Plan-Les-Ouates，Switzerland），使用時以0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋59 mg注射用六氟化硫微泡并充分混合。在超聲造影的模式下，通過輸尿管導管向腎盂和腎盞內注入已稀釋的注射用六氟化硫微泡，實時監控下觀察腎盂腎盞的形態，在超聲造影模式下，整個腎集合系統的影像質量明顯優于B模式（如圖1）。

然后，A組患者在超聲造影模式下確定穿刺目標腎盞、穿刺方向及深度，再徒手進行目標腎盞穿刺（從進針穿刺開始計時，穿刺時間起始）。在B模式下利用針尖增強模式確認穿刺針方向和深度。拔出針芯，通過輸尿管導管再注入20 mL已稀釋的注射用六氟化硫微泡，在超聲造影模式下可見超聲造影劑流入穿刺針及穿刺針見液體流出則提示穿刺成功（穿刺時間終止）。B組：通過先前放置好的輸尿管導管向腎盂和腎盞內注入0.9%氯化鈉注射液（如圖2、3），B模式下利用針尖增強模式確認目標腎盞的穿刺方向和深度，完成穿刺后拔出針芯，通過輸尿管導管再注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液，見穿刺針有液體射出則提示穿刺成功。再通過穿刺針向腎集合系統插入斑馬導絲（歐凱醫療器械有限公司），退出穿刺針，使用一次性微創擴張引流套件（深圳市康醫博科技發展有限公司）進行經皮腎盞擴張，放置一次性18～24 Fr剝皮鞘（歐凱醫療器械有限公司），再進行氣壓彈道或鈥激光碎石。每例手術過程中詳細記錄穿刺針數（次）、穿刺時間（s）、手術時間（min）、出血量（mL）、術前術后血紅蛋白（HGB，g/L）及有無術后感染、腎周圍臟器損傷、尿漏。所有患者術后第一天復查血常規，對比術前、術后血紅蛋白的變化，評價出血程度，并在術后第3～5天進行泌尿系CT及泌尿系平片檢查，評估結石清除率和有無腎周圍臟器損傷。

1.4 統計學方法

所有數據均被錄入SPSS 20.0統計學分析軟件。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料不服從正態分布，采用中位數（四分位數）“M（P25， P75）”表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test），檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組穿刺次數、出血量及HGB的比較

A組穿刺次數少于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組出血量、術前及術后HGB的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺時間、手術時間的比較

A組穿刺時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發癥及感染情況

治療期間，兩組患者均無感染、臟器損傷、尿漏等情況發生。

3 討? 論

在PCNL的過程中，手術成功的關鍵是經皮腎穿刺建立工作通道[3]。以最少的穿刺次數即能成功建立工作通道可以減少對腎及腎周圍組織臟器損傷，減少術后感染、出血、尿漏等并發癥的發生。鄭楠等人在超聲引導下腎穿刺出血的危險因素分析研究中，單因素分析結果顯示，穿刺次數>2次是腎穿刺出血的危險因素，多因素logistic回歸分析發現，穿刺次數>2次是腎穿刺出血的危險因素[4]。超聲引導下經皮腎穿刺是多數醫院PCNL常用方法，其有效性及安全性已被以往多項研究證實[5]，超聲引導穿刺PCNL，具有定位精確、實時監測等優點，從而有效提高建立經皮腎工作通道的準確性和成功率，減少嚴重出血、周圍臟器損傷等并發癥，具有較高的臨床應用價值[6]。王志勇等[7]通過腎積水程度對微通道經皮腎鏡碎石術失血的影響研究認為，有一定程度腎積水在B超定位中相對容易辨認腎盞穹隆部，從穹隆部進針也相對容易，但在無明顯腎積水穿刺定位難度增加。雖然有很多學者在無積水腎結石患者手術中，穿刺前患側輸尿管插管留置5F輸尿管導管，推注生理鹽水以充盈腎盂腎盞，制造人工腎積水，超聲引導下穿刺目標腎盞，建立經皮腎工作通道，取得良好的臨床效果[8～10]。但是人工腎積水在合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等情況下予普通超聲定位難度亦增加。近年來研究表明，使用超聲造影可以明顯改善這種情況[11]。2016年，歐洲超聲醫學與生物學協會指南推薦超聲造影劑可應用于泌尿集合系統[12]。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲檢查的分辨力、敏感性和特異性的技術[13]。腎集合系統腔內超聲造影可獲得腎實質、腎盂及腎盞的清晰影像，為術中確定經皮腎穿刺通道定位提供依據[14～15]，使用注射用六氟化硫微泡行超聲造影引導經皮腎穿刺建立工作通道是一種安全且有效的方法。該技術使腎穿刺過程更加可視化且簡單化，可獲得相比于普通超聲更為清晰的高質量圖像[16]。研究表明，在基層醫院，初學者需要積累超過60例PCNL手術才能掌握該項技術[17]，因此，如何提高基層醫院PCNL術中經皮腎穿刺的準確性、安全性以及減少手術出血、損傷等并發癥，縮短初學者的學習曲線，是PCNL在基層醫院開展的基礎，也是一個亟待解決的問題。

本研究是基于基層醫院初學醫師沒有像三甲醫院初學者那樣得到良好的手術培訓機制來掌握PCNL技術，基于基層醫院也沒有上級醫院高端的設備，如3D打印技術、可視針穿刺、GPS導航穿刺、IPAD輔助穿刺等精準定位經皮腎穿刺建立工作通道來提高PCNL工作通道的建立，減少手術并發癥，縮短學習曲線。基層醫院多數是通過超聲定位引導下進行PCNL，特別在某些情況下，例如無明顯腎積水、合并腎盂旁囊腫、腎纖維化以及肥胖等，僅通過普通超聲技術定位腎盞的難度大大增加。如何做到精準經皮腎穿刺建立工作通道，提高手術成功率，減少手術并發癥，是擺在基層醫院面前的難題。而超聲造影引導下經皮腎穿刺工作通道建立具備一些優勢，可獲得與X線造影顯像類似的腎盂腎盞影像，無輻射，操作全程可以實時定位，能更清晰地觀察腎盂腎盞組結構，并預測穿刺軌跡，簡化PCNL穿刺的過程，可快速準確定位目標腎盞組，可以對穿刺角度、穿刺路徑進行預判，避免穿刺過程中損傷血管和組織器官，降低術后并發癥，進而準確地確定穿刺進針點和進針方向，安全、有效地建立工作通道。該技術相比于普通超聲引導下使腎穿刺過程更加可視化且簡單化，可獲得更為清晰的高質量圖像，加強超聲引導下穿刺的可視性，增加穿刺成功率[18～19]。完成腎穿刺后，亦可通過超聲造影清晰地觀察穿刺針的位置以及穿刺針與腎盞軸線之間的角度，借此來評價穿刺質量。

本研究發現，A組的穿刺次數少于B組，穿刺時間短于B組。兩組手術時間、出血量、手術后血紅蛋白含量比較差異無統計學意義。兩組病例均無術后感染，未出現嚴重腎損傷及尿漏等并發癥，手術安全有效。A組在超聲造影引導下手術初學者通過30例手術即可掌握該技術，因此，我們認為超聲造影引導在PCNL中建立工作通道具有很強的實用性和可行性，對于基層醫院處在經皮腎鏡取石術手術學習曲線中的泌尿外科醫師，可縮短學習曲線，值得在基層醫院推廣開展。

但是，該研究存在一些缺陷，如手術初學者是在同一名具有豐富PCNL經驗的副主任醫師同臺指導完成手術，且研究例數較少，未有手術并發癥發生，手術初學者對手術并發癥無切身認識，這需要擴大樣本量進一步觀察和研究。

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（收稿日期：2021-07-07 修回日期：2021-09-24）

（編輯：梁明佩）