精索靜脈曲張性陰囊疼痛的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 精索靜脈曲張;陰囊疼痛;外科治療;顯微鏡

中圖分類號：R697+.24?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.013

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是因蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲導(dǎo)致的一種血管性病變，在普通人群中發(fā)病率為10%～15%[1]，有2%～14%的VC患者伴有陰囊疼痛或不適感[2]。在臨床診治過程中，對VC導(dǎo)致的陰囊疼痛，多數(shù)醫(yī)生會先嘗試保守治療，如果無效并排除其他可能導(dǎo)致的陰囊疼痛的病因后，再進(jìn)行外科干預(yù)治療，這是一種有效且安全的治療方式[3]。目前，VC的治療方式較多，而效果不一，本文通過檢索近年來新發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對不同方案治療精索靜脈曲張性陰囊疼痛的療效及取得的新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性精索靜脈曲張是由于精索內(nèi)靜脈血液回流受阻、淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致患者陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張。目前認(rèn)為VC導(dǎo)致陰囊疼痛的原因可能與曲張的靜脈牽拉及壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關(guān)，神經(jīng)末梢感受器受疼痛刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動由脊髓神經(jīng)通路經(jīng)脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛[1，4]。主要表現(xiàn)為陰囊部的持續(xù)性或間歇性的牽拉、墜脹感、隱痛或鈍痛[5]。

2 藥物治療

對于VC導(dǎo)致陰囊疼痛的患者，目前多數(shù)人認(rèn)為輕中度VC患者采用保守治療具有良好的效果，而對重癥患者療效較差[6]，因此，對于癥狀較輕的患者可選用中草藥、中成藥及西藥進(jìn)行治療。

2.1 傳統(tǒng)中草藥治療

中醫(yī)理論中并無精索靜脈曲張這一疾病，關(guān)于引起陰囊疼痛的機(jī)制，中醫(yī)專家認(rèn)為與肝失疏泄、經(jīng)絡(luò)不利、濕熱瘀阻等病理因素有關(guān)[7～8]。代波等學(xué)者[7]借鑒賓彬的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)方柴橘湯治療取得較好效果，另有舒精解瘀活血湯治療輕度 VC也有較好療效[9]?？梢姡嗅t(yī)針對VC的辨證治療主要是以疏肝理氣、溫通血脈、補(bǔ)肝養(yǎng)筋為主。通過活血化瘀藥物改善陰囊局部微循環(huán)，通則不痛，從而緩解陰囊疼痛。雖然中醫(yī)在VC導(dǎo)致陰囊疼痛治療方面取得一定療效，但由于中醫(yī)主要為經(jīng)驗(yàn)治療，配方復(fù)雜，而且很多藥物的作用機(jī)制尚不明確，因此臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療VC仍有待進(jìn)一步研究。

2.2 常規(guī)藥物治療

臨床常用藥物主要有七葉皂苷類、黃酮類、非甾體類止痛藥等。被廣泛應(yīng)用的七葉皂苷類如邁之靈為馬栗種子提取物，通過降低精索血管通透性、增加血管彈性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀，從而改善由VC引起的陰囊墜脹感、隱痛等癥狀[10]。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)邁之靈治療輕中度VC具有較好效果[11～12]。如果患者存在陰囊水腫、疼痛、睪丸病變等癥狀，則可考慮使用黃酮類藥物（如地奧司明）進(jìn)行治療[13]。而非甾體類抗炎藥（如吲哚類辛等）則常常用于陰囊局部疼痛的患者。由于藥物主要針對輕中度靜脈曲張及癥狀較輕患者，應(yīng)用較為局限，整體效果仍不甚理想。

3 外科干預(yù)治療

對于臨床癥狀較重，藥物治療效果不理想的VC患者，在排除其他疾病導(dǎo)致的陰囊疼痛后，可通過外科手術(shù)干預(yù)治療。常用手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、介入手術(shù)以及近年來興起的手術(shù)機(jī)器人輔助顯微手術(shù)等。

3.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療

傳統(tǒng)的開放手術(shù)分為經(jīng)腹股溝下、腹股溝及腹膜后（palomo術(shù)）三種入路，其中以經(jīng)腹膜后入路手術(shù)效果最佳[14]。但經(jīng)腹膜后開放手術(shù)術(shù)后陰囊疼痛緩解率僅為50%[15]。由于手術(shù)是在肉眼可視下操作，精索動脈以及淋巴管往往辨別不清，術(shù)中易被誤扎。由于手術(shù)切口位置精索蔓狀靜脈叢分支較多，很難將精索靜脈徹底結(jié)扎，而受術(shù)中牽拉刺激后曲張靜脈容易收縮，增加漏扎風(fēng)險(xiǎn)，所以傳統(tǒng)的開放手術(shù)復(fù)發(fā)概率較高，手術(shù)效果不甚理想。但因其操作簡單，不需要昂貴的輔助器械，目前在一些條件較差的基層醫(yī)院仍選擇該類手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡下手術(shù)治療

腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)由于靜脈結(jié)扎位置較高，血管分支較少，漏扎風(fēng)險(xiǎn)得以降低。睪丸動脈與精索靜脈伴行，腹腔鏡手術(shù)根據(jù)是否保留睪丸動脈分為高選擇性結(jié)扎和集束結(jié)扎，因腹腔鏡下分離睪丸動脈及淋巴管難度較大，目前臨床多數(shù)人仍采用較為簡單的集束結(jié)扎的方式。由于睪丸血供豐富，受睪丸動脈、輸精管動脈及提睪肌動脈聯(lián)合供血，結(jié)扎睪丸動脈較少出現(xiàn)睪丸供血不足的情況[16]，但是發(fā)生睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[17]，有報(bào)道行保留睪丸動脈的手術(shù)療效要優(yōu)于集束結(jié)扎者[18]。多項(xiàng)研究顯示腹腔鏡手術(shù)對陰囊疼痛的治療效果及手術(shù)安全性均不如顯微鏡手術(shù)[19～20]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快，雙側(cè)VC可經(jīng)腹同時(shí)處理，且無需解剖精索提睪肌，避免了精索其他組織損傷。目前臨床上出現(xiàn)較多在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的術(shù)式，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[21]、經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)[22]以及改良臍下腹中線三通道腹腔鏡手術(shù)[23]等，但這些術(shù)式都只是在手術(shù)操作方面進(jìn)行改進(jìn)，而對手術(shù)療效并沒有實(shí)質(zhì)性的提高。

3.3 顯微外科手術(shù)治療

經(jīng)過多年來的臨床比較，顯微鏡手術(shù)被公認(rèn)為是治療VC的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。術(shù)中借助顯微鏡能更好地分辨精索內(nèi)動脈、靜脈、淋巴管及神經(jīng)，通過徹底結(jié)扎精索靜脈，保留精索內(nèi)動脈和淋巴管，可有效緩解陰囊墜痛癥狀和改善精液質(zhì)量[25～26]。顯微鏡手術(shù)常用外環(huán)下和腹股溝切口，但兩種切口術(shù)后陰囊疼痛的緩解無明顯差異[27～28]，行顯微鏡手術(shù)者陰囊疼痛緩解率要高于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)[29]。國外報(bào)道顯微外科術(shù)后疼痛緩解率為83.3%[30]，國內(nèi)報(bào)道術(shù)后完全緩解率為86.5%[31]，而對復(fù)發(fā)性VC引起的陰囊疼痛經(jīng)外環(huán)下顯微手術(shù)后6個(gè)月完全緩解率可達(dá)88.8%[32]。

當(dāng)慢性前列腺炎、腹股溝斜疝及輸尿管結(jié)石等疾病導(dǎo)致的陰囊牽涉痛時(shí)，行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)效果往往不明顯，涂響安[33]、張曉威[34]等針對慢性睪丸疼痛進(jìn)行顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)治療，取得良好效果。而針對VC引起的陰囊疼痛，作者通過行顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎手術(shù)治療，與前述顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)不同的是該術(shù)式只離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)，術(shù)后陰囊疼痛緩解率比單純行顯微鏡精索靜脈結(jié)扎效果更好[35]。但由于骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)中離斷精索組織較多，手術(shù)時(shí)間更長，對術(shù)者顯微手術(shù)技能要求更高。

近年來機(jī)器人輔助手術(shù)被多個(gè)學(xué)科應(yīng)用，有人使用機(jī)器人輔助顯微外科治療VC，結(jié)果與傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)效果相當(dāng)[36]，且該手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國內(nèi)推廣有限。因此顯微鏡外科手術(shù)是一種有效的治療精索靜脈曲張的微創(chuàng)方式，但手術(shù)時(shí)間較其他手術(shù)方式長，需要專門配置手術(shù)顯微鏡以及對術(shù)者技術(shù)水平要求比較高是其主要缺陷，在基層醫(yī)院較難開展。

3.4 介入治療

介入治療分為逆行和順行方式，常用的栓塞材料有泡沫硬化劑和彈簧圈。介入硬化劑治療的成功率為83.49%[37]。MAKRIS等[38]報(bào)道所有栓塞材料的介入栓塞治療成功率均在90%以上，膠水的復(fù)發(fā)率最低，硬化劑的復(fù)發(fā)率最高，分別為4.2%和11.03%，單純彈簧圈的平均復(fù)發(fā)率為9.1%。PERDIKAKIS等[39]報(bào)道在成功進(jìn)行栓塞治療的病例中，術(shù)后陰囊疼痛緩解為100%（36/36），另有研究報(bào)道癥狀緩解率為82%（41/50） [40]。介入栓塞治療的優(yōu)勢在所有外科手術(shù)方式中創(chuàng)傷最小，手術(shù)僅需要在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，可作為外科手術(shù)的替代治療方案。但介入栓塞手術(shù)也存在諸多弊端，如術(shù)中患者有射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。因栓塞材料是逆血流方向放置，栓子位置相對不穩(wěn)定，存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患者深靜脈血栓、肺靜脈栓塞、血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以介入治療對術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求比較高，該術(shù)式在臨床廣泛開展仍有一定難度。

4 小結(jié)

目前精索靜脈曲張性陰囊疼痛的治療方法選擇雖尚無定論，但綜合近年來國內(nèi)外的研究報(bào)道來看仍是以外科手術(shù)治療為主，通過比較不同術(shù)式術(shù)后陰囊疼痛緩解情況，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較大優(yōu)勢，有條件的也可選擇顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)。對未能開展顯微鏡手術(shù)者，保留動脈的腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)比集束結(jié)扎術(shù)更值得推薦。介入治療和機(jī)器人手術(shù)可作為VC的替代治療方案。對于輕中度VC患者、存在手術(shù)禁忌或者不愿接受手術(shù)治療的，保守治療也可取得一定的效果。

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（收稿日期：2021-08-02 修回日期：2021-09-01）

（編輯：潘明志）