臨床血液學檢驗技術課程中“再生障礙性貧血”課堂設計與教學體會

許濤 張英杰 郝艷梅 禹莉 徐慧 馬芳 曹蘊 李玉云

【關鍵詞】 臨床血液學檢驗;再生障礙性貧血;課堂設計;教學體會

中圖分類號：R-05 ???文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.018

臨床血液學檢驗技術是醫學檢驗技術專業的主干專業課程，主要是以臨床血液病為研究對象，涵蓋化學、物理、免疫和分子生物學等檢驗技術和方法，為臨床血液病的診斷、治療和預后判斷提供實驗依據[1]。臨床血液學檢驗技術是一門多學科交叉課程，具有較強的理論性和實踐性，是醫學檢驗技術所有專業課程中與臨床實踐關聯性最為緊密的綜合性臨床學科[2]。課程中涉及大量的血液和骨髓細胞形態學知識和血液系統疾病相關知識，被學生公認為學習難度最大的專業課程之一[3]。臨床血液學檢驗技術課程主要培養學生掌握造血和血液基本理論知識，血細胞形態學相關檢驗技術能對紅細胞疾病、白細胞疾病、血栓與出血疾病等進行鑒別診斷[4]。再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是常見紅細胞疾病之一，由多種因素導致的骨髓造血功能衰竭引起的一組造血干細胞疾病。在我國年發病率為0.74/10萬人口，可發病于各年齡組和性別[5]。由于再生障礙性貧血的發病機制尚不十分明確，以及骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）等其他疾病也可表現為全血細胞減少，需要與再生障礙性貧血鑒別。因此，學生在校期間掌握再生障礙性貧血基礎理論及檢驗技術，為以后從事臨床檢驗工作奠定堅實的基礎。本研究以臨床血液學檢驗技術課程中“再生障礙性貧血”為例，從教學背景與學情分析、臨床案例導入新課程、課程思政和回歸教育本質等方面介紹，為臨床血液學檢驗技術課堂教學提供新的思路和參考。探索出一種以教師和學生為共同主體的教學模式，將學生融入課堂中，成為課堂教學不可分割的一部分，充分調動學生學習主動性，提高教學效果，師生共同教好和學好這門課程。

1 教學背景與學情分析

再生障礙性貧血是一種常見紅細胞疾病，在進行本節課程內容教學之前學生已經學習了貧血（anemia）、缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）和巨幼細胞性貧血（megaloblastic anemia，MA）等紅細胞疾病。因此，本節課程學習中，只用少量的時間帶領學生復習之前課程內容，然后引申出本節課程主要內容。本節課程主要讓學生掌握再生障礙性貧血的病因、發病機制、實驗室檢查和細胞形態學檢查等，并結合臨床病史、癥狀等，與實驗室檢查結果有機地結合在一起，讓學生更好地理解再生障礙性貧血的發病機制，并掌握實驗室檢查指標的臨床意義。

本次課程設置在醫學檢驗技術專業三年級下半學期，此時的學生已經學習了細胞生物學、遺傳學、生物化學與分子生物學、臨床基礎檢驗技術和臨床免疫學檢驗技術等專業課程，具備了常見細胞生物學、免疫學、生物化學與分子生物學等理論基礎，這為紅細胞疾病——再生障礙性貧血的學習提供了理論基礎，使學生更加容易理解和掌握本次課程內容，提高學生學習主動性，為學生在以后的臨床檢驗和診斷工作中奠定基礎。

2 通過臨床案例導入新課程、調動學生主觀能動性

在課堂教學中如何讓學生快速進入學習狀態十分重要，在本節課內容開始我們就利用臨床案例，將學生帶入課程學習中：一家人歡歡喜喜地住進新裝修好的房子。不久之后12歲的小明身上出現了多處出血點，經診斷，小明患上了再生障礙性貧血，隨后母親和表姨也先后患上了相關疾病。經專業檢測機構檢測發現，新房室內空氣中甲醛、苯等含量均嚴重超標。因此，小明家人將裝修公司告上法庭，申請賠償相關經濟損失。法院最終判決：小明和裝修公司雙方各自承擔一半法律責任。

在講述案例的時候要聲情并茂，將學生帶入到臨床案例中。通過臨床案例激發學生的好奇心和疑問，進而引起學生思考：為什么住進新裝修的房子后會患上再生障礙性貧血？兩者之間是否存在關聯？如果有關聯，為什么法院判定小明和裝修公司各自承擔一半責任？有何依據？將學生分為患者及家屬和裝修公司雙方，討論各自承擔一半責任的依據是什么？雙方進行辯解。利用臨床案例過渡到新課程中，為進一步講解再生障礙性貧血的病因及發病機制、臨床表現、實驗室檢查等埋下伏筆。在授課過程中播放相關視頻和講解，同時采用PPT和板書相結合的授課形式，充分調動學生學習積極性，將學生從枯燥無味的課堂中解放出來，參與到課程教學中。學生由原來被動學習，轉變成為課程教學有機組成的一部分。將臨床案例和角色扮演融入課堂教學，正在逐步融入醫學檢驗教育中，并在未來可能成為主流教學方法[6～7]。

3 優化課程內容，突出重點難點

講解再生障礙性貧血時設計層層遞進，使學生能夠循序漸進地學習課程內容。第一，向同學們講解什么是造血功能障礙性貧血，然后再引申出再生障礙性貧血。第二，向同學們講授再生障礙性貧血的主要病因，包括先天性再生障礙性貧血，范科尼貧血（Fanconi anemia，FA）等;獲得性再生障礙性貧血，原發性再生障礙性貧血（無明確病因），繼發性再生障礙性貧血主要由化學（苯及衍生物等）、生物（病毒感染等）和物理（射線、放射性核素等）等因素引起，為了與前面病例相關聯，在此處提問同學在新房裝修過程中會產生那些有害物質？這些和再生障礙性貧血是否有關聯？第三，再生障礙性貧血的可能發病機制，造血干細胞缺陷、造血微環境缺陷和免疫機制異常等。同時告訴同學們，雖然現在科學技術已經很發達，但是我們對于再生障礙性貧血的發病機制的認知還很缺乏，鼓勵同學們未來以再生障礙性貧血為自己的研究。第四，再生障礙性貧血的臨床表現，主要以進行性貧血、出血和反復感染為主要特點。其中重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）又稱急性再生障礙性貧血，起病急，進展快，病情重，早期以感染和出血為主，貧血多呈進行性加重，一般抗貧血治療無效。非重型再生障礙性貧血（non-severe aplastic anemia，NSAA）又稱慢性再生障礙性貧血，起病慢，進展慢，病情平穩。主要以貧血為主，出血癥狀輕，以皮膚、黏膜出血為主，感染輕，易控制。病程長，經適當治療，有緩解的可能，病程大于1年，一般在4年以上，有的可達10年。通過此內容與臨床病例相關聯，判斷小明是急性再生障礙性貧血還是慢性再生障礙性貧血？其判斷依據是什么？最后，詳細介紹再生障礙性貧血實驗室檢查。在深刻理解基礎理論的基礎上，更有利于掌握再生障礙性貧血臨床檢驗指標的意義和診斷價值。

再生障礙性貧血的實驗室檢查是本次課程的重點內容，包括血常規、血象、骨髓象、骨髓活檢、實驗室診斷及鑒別診斷。根據血象基本特點總結為“四少一多”，即紅細胞、白細胞、血小板和網織紅細胞減少，淋巴細胞比例增高。在骨髓象檢查中，重點講述對再生障礙性貧血有重要意義的臨床診斷要點：紅骨髓受到廣泛的破壞，外觀有較多油滴;紅細胞系、粒細胞系和巨核細胞系三系造血細胞明顯減少;淋巴細胞、網狀細胞、漿細胞等非造血細胞相對增多;骨髓小粒呈蜂窩狀或纖維網狀等。根據重型再生障礙性貧血和非重型再生障礙性貧血骨髓象特點分別講解，強調二者的異同之處。此外，根據最新再生障礙性貧血臨床治療規范，強調骨髓活檢、血清鐵（serum ferritin，SF）、中性粒細胞堿性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）活性、骨髓鐵染色、骨髓CD34+細胞數量、造血祖細胞體外培養等對再生障礙性貧血的診斷價值[2]。

再生障礙性貧血發病機制是本次課程的難點，其發病機制是多方面原因共同作用的結果。將可能發病機制比喻成一株植物，將造血干細胞缺陷稱為“種子學說”，造血微環境缺陷稱為“土壤學說”，免疫機制異常稱為“蟲子學說”，使學生更容易理解可能的發病機制，并鼓勵引導學生在未來有機會探索更多可能的發病機制。此外，陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等均可引起全血細胞減少。因此，與其他可能引起全血細胞減少的疾病鑒別也是本課的重點和難點。引導學生要有臨床疾病診療的全局觀和臨床思維，不僅要掌握一種疾病的診斷要點，而且要根據不同的診斷要點，結合類似相關疾病去鑒別，以全面了解疾病發展狀態。

4 結合最新科研進展，引導學生科研思維

在講解再生障礙性貧血時，不僅要對課本知識進行講解，也要引導學生了解本專業相關研究最新科學研究進展，拓寬對專業知識的了解，告訴學生再生障礙性貧血雖然很難治療，但是全世界的科學家都在尋找新的療法，去徹底治療再生障礙性貧血。以2017年在《Science Translational Medicine》上發表的干細胞衍生細胞對治療先天性再生障礙性貧血的應用為例[8]，該研究利用先天性再生障礙性貧血（Diamond-Blackfan Anemia，DBA）患者的皮膚細胞，轉化成為誘導多能干細胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs），制造出血液干細胞，最終產生紅細胞。在之前的課程理論知識中，紅細胞主要生成于骨髓之內，而最新研究成果告訴我們，除了骨髓之外，皮膚細胞也可以轉化為紅細胞。將該研究的最新成果與課程已學理論知識相結合，告訴同學們課本理論知識不是一成不變的，新的科學和技術正在發生著日新月異的變化。希望同學們在掌握課本知識的同時，利用網絡、雜志等傳播工具，學習和了解更多的關于再生障礙性貧血最新的研究和發現，引導學生有志于投身再生障礙性貧血診斷和治療的科學研究中，為人類醫療健康做出醫學生應有的貢獻！

5 加強課程思政，回歸教育本質

為更好地發揮全員、全程、全課程育人的“課程思政”的協同育人效應，將愛國教育、國防教育、法治教育、敬業教育、誠信教育、友善（生命）教育、辯證思維教育、創新教育，有機地融入再生障礙性貧血課程教學中。在傳授學生知識和培養能力的同時，也要把“立德樹人”作為教育的根本任務。要充分理解教育的目的是什么？要培養什么樣的人才？為誰培養人才？在國內外新形勢挑戰下，堅持培養愛國、愛黨、愛社會主義的新型人才[9]。強調科學無國界，但是科學家有祖國，要為祖國的醫療事業奉獻終生。

在全球新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情蔓延的情況下，我國疫情得到了有效的控制，并建立有效的疫苗防線，是一項偉大的成果[10]。雖然我國疫情得到了有效防控，但是在全球疫情沒有得到有效控制的情況下，我們要嚴謹應對疫情，每個人都要時刻提防疫情的反彈。中國疫情之所以得到有效的防控，是因為有中國共產黨強有力的領導。我們應該珍惜今天來之不易的幸福生活，不能放松對新型冠狀病毒肺炎的警惕，做好自身的防護。改掉不良生活習慣，加強體育運動，增強自身免疫力，做一個德智體美勞全面發展的合格大學生。

6 總結

多年的教學經驗告訴我們，同樣的課程內容不同的教學方法，最終的教學效果可能完全不同。因此，在進行課程設計時不僅要講述課程重點內容和知識，而且要精心設計課程，要讓學生參與到課程教學中，由被動學習轉變為主動學習課程知識。在課程設計的時候要考慮到學生的可能想法和舉動，將學生融入課程設計中，然后帶領學生共同學習課程專業知識。教師的一舉一動都會影響學生，要在課程中引導學生建立正確的人生觀、世界觀和價值觀。加強對學生的職業素養培育、德育教育和誠信教育，激發學生的創新意識，培養全面合格的醫學人才。

參 考 文 獻

[1] ?夏薇，陳婷梅.臨床血液學檢驗技術[M].北京：人民衛生出版社，2015：1-7.

[2] ?李海燕，黃君華，黃鳳霞，等.《臨床血液學檢驗》教學改革的探索與實踐[J].繼續醫學教育，2021，35（2）：2-4.

[3] ?鄧聰，鄧小燕，林梅雙，等.基于SPOC的翻轉課堂教學模式在臨床血液學檢驗課程教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2021，41（5）：407-411.

[4] ?王林，費嫦，李樹平，等.混合式翻轉課堂在《臨床血液學檢驗》教學中應用與實踐[J].檢驗醫學與臨床，2020，17（23）：3537-3539.

[5] 付蓉.再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）[J].中華血液學雜志，2017，38（1）：1-5.

[6] ?王俊利，韋葉生，楊鳳蓮，等.行動學習理念下角色扮演案例教學對檢驗與臨床溝通能力培養的研究[J].右江醫學，2017，45（1）：123-124.

[7] ?任鐵麗.病例式教學法在臨床血液學實驗教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2020，12（19）：65-67.

[8] ?DOULATOV S，VO L T，MACARI E R，et al.Drug discovery for Diamond-Blackfan Anemia using reprogrammed hematopoietic progenitors[J].Sci Transl Med，2017，9（376）：eaah5645.

[9] ?凌華志，袁志杰，黃先國.關于醫學檢驗專業“課程思政”的幾點思考[J].中國高等醫學教育，2020（11）：66-67.

[10] ?楊天涵，張曉燕，徐建青.新型冠狀病毒疫苗：現狀與展望[J].中國感染控制雜志，2021，20（7）：673-680.

（收稿日期：2021-06-05 修回日期：2021-08-10）

（編輯：梁明佩）