我國老年肺癌手術患者出院準備服務的現狀與展望

周霞，嚴曉霞，朱恒美，郭蓉

流行病學數據顯示，肺癌已成為全球死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并隨年齡的增長，呈升高趨勢，老年肺癌患者已成常見人群，目前肺癌的主要治療手段仍為手術。然而，隨著醫(yī)療體制的改革，平均住院日縮短，部分手術患者出院時尚處于疾病恢復階段，尤其作為老年肺癌手術患者，因其自身特殊性，導致術后并發(fā)癥多，為自身術后康復、家庭及社會帶來巨大挑戰(zhàn)。大量研究證實，出院準備服務在提高患者術后生命質量，縮短住院時間，提高患者及家屬滿意度等方面均起到重要作用。因此，本研究現將出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的研究現狀及發(fā)展趨勢報道如下。

1 出院準備服務概況

1.1 概念

出院準備服務也被稱為出院計劃或出院協調，是延續(xù)護理的首要環(huán)節(jié)。1983年，美國醫(yī)生協會(AHA)對出院準備服務的界定：一種集中性、協調性和多專業(yè)整合性的過程,需由醫(yī)護專業(yè)人員、病人及主要照顧者的合作,使所有病人在出院后均獲得持續(xù)性的照顧[1]。1995年，臺灣開始進行“出院計劃”試行，1996年，大力推廣并更名為“出院準備服務”，2000年，正式將“出院準備服務”納為醫(yī)院評鑒。

我國2019版[2]《老年患者出院準備服務專家共識》,將出院準備服務定義為秉承以患者為中心的理念,在患者入院后即對其進行評估,篩選出有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險的患者,由多學科醫(yī)療團隊共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協助其轉入合適的下級機構或養(yǎng)老機構接受照護，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院,同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護服務。

1.2 出院準備服務的內容

出院準備服務在美國、英國、加拿大、日本等國及我國臺灣發(fā)展較早且相對成熟，雖然在細節(jié)上略有區(qū)別，但綜合來說包括評估、制訂計劃、實施計劃、患者轉介等過程。

1.2.1 評估、復評 在入院24 h內完成對患者的評估篩查，盡早發(fā)現有后續(xù)照護需求的患者，主要包括患者的基本情況、日常生活能力、家庭關系、經濟社會情況等[3]。目前多采用Blaylock風險評估篩查評分(the blaylock risk assessment screening score, BRASS)表進行評估，該表[4]于1992年編制，主要用于測評影響患者護理需求的重要因素，共10個維度，各維度分數相加即為BRASS得分，根據得分，調整出院準備服務。72 h內，對入選出院準備服務患者進行復評,以保證后續(xù)制定的出院準備服務內容能夠適合患者及家屬的實際情況。

1.2.2 制定、實施計劃 出院準備服務的主要內容包括建立出院準備服務患者檔案、住院期間的患者照護計劃和出院后照護技能的培訓等。具體內容需結合每位患者自身的具體情況制定。潘蘭等[5]建議可結合Yang等[6]2007年修訂形成的患者出院需求評定量表，提供出院準備服務，并在實施過程中進行動態(tài)調整。

1.2.3 出院前評估 患者出院前需評估個人狀態(tài)、相關疾病知識掌握情況、適應社會能力等，多采用出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale, RHDS)。該量表于 2006年由Weiss等[7]編制而成，量表要求患者在出院前4 h內完成，包括4個維度(21個條目)，各條目得分相加即為量表總分，得分越高表明患者出院準備度越好。

出院前確認患者出院后的安置方向。根據具體需要，提供社區(qū)相關醫(yī)療服務的信息，包括費用、服務項目內容等，完成和其他醫(yī)療機構的交接工作，向患者及家屬發(fā)放出院計劃表、相關的宣教手冊或視頻，并告知患者相關的藥物調整、術后服務熱線，鼓勵患者及時反饋個人情況等。

1.2.4 追蹤 追蹤多以隨訪、遠程網絡平臺和醫(yī)護聯合家訪為主。出院后3～7 d進行第1次追蹤服務，第2周或1個月進行第2次追蹤服務，主要隨訪內容包括：患者康復的情況、對目前的照護是否滿意和有無再入院情況。國外專家強調早期隨訪，認為早期隨訪可以發(fā)現并解決影響患者健康管理能力的問題，例如藥物治療，運輸，社會支持和健康素養(yǎng)等[8]。

1.3 出院準備服務的參與者

成立出院準備服務小組，指定“協調人”。出院準備服務小組通常包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復師、藥師、社區(qū)衛(wèi)生服務人員、患者及家屬等，多由科室主任擔任組長。組員負責進行文獻知識檢索、收集專家意見并根據醫(yī)院科室實踐發(fā)展的需要，制定針對老年肺癌手術患者出院準備服務計劃的具體內容，并指定“協調者”，“協調者”多由護士擔當，負責患者出院準備服務的各個環(huán)節(jié)的協調工作[9]。

出院準備服務各成員和各機構間應保持有效溝通。有效的溝通，可改善癌癥患者的護理水平，防止誤解、不信任，避免效率低下。

1.4 出院準備服務的政策支持

在許多西方國家中，出院準備服務輔以政策支持[10-12]。例如，法國國民健康保險已創(chuàng)建了多個醫(yī)院的出院計劃，支持出院準備服務；澳大利亞通過獎勵手段，改善患者出院的策略；英國國家衛(wèi)生服務局規(guī)定，從患者入院開始制定出院計劃；美國《法案》規(guī)定，為老年醫(yī)療保險患者制定出院計劃是醫(yī)院及醫(yī)療相關人員必須履行的職責；加拿大2005年出臺《出院計劃標準與指南》，推動了出院準備服務的發(fā)展；臺灣衛(wèi)生署于1993年頒布了出院計劃政策。

2 出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的發(fā)展現狀

2.1 老年肺癌手術患者的特殊性

2.1.1 群體數量大 國外學者預計未來70%以上的肺癌病例將發(fā)生在65歲以上的成年人中。我國作為肺癌發(fā)病率最高的國家，約有68%的患者發(fā)病于65歲以后，且早期肺癌患者術后生存率可高達80%以上，老年肺癌手術患者將成為常見人群。

2.1.2 生理心理負擔明顯 據美國疾病控制與預防中心估計，80%的老年人患有至少1種慢性病，而超過一半的老年人患有至少2種慢性病，極易合并多種慢性基礎疾病和術后并發(fā)癥等，進而使焦慮加重，甚至感到恥辱。此外，老年肺癌手術治療費用高[13]，老年患者理解和模仿能力下降、生理機能退化、動作技巧掌握較慢、抗拒快速康復外科的早下床活動等理念，導致老年肺癌手術患者出院準備服務存在很大提升空間。

2.1.3 社會支持需求高 與其他癌癥患者相比,肺癌患者有一系列復雜和綜合的支持治療需求，尤其是接受手術治療的老年肺癌患者。Maguire等[14]在其綜述中，確定了肺癌患者支持需求的9個領域：身體、日常生活、情感、精神、信息和實踐、患者與臨床醫(yī)生的溝通、社交和家庭相關以及認知。

2.2 出院準備服務在我國老年肺癌手術患者中的應用現狀

目前國內外關于老年肺癌手術患者備受關注，關注點主要集中的護理研究內容:早期干預、老年評估、降低并發(fā)癥、疼痛管理、化療期間照護、睡眠質量、營養(yǎng)情況、用藥管理、呼吸功能鍛煉、自我管理、健康教育、繼發(fā)感染、隨延續(xù)性護理、血栓預防和鼓勵政策調整等方面。已在高血壓、腫瘤和臨終等多學科得到證實，其中，老年慢阻肺患者中的應用效果良好,患者呼吸功能明顯改善,疾病復發(fā)和再住院率下降。然而，針對老年肺癌手術患者出院準備服務的具體內容，目前仍存在空白。

3 出院準備服務在老年肺癌手術患者中的發(fā)展與展望

3.1 出院準備服務具體內容的積極探索

通過模擬出院[15]形式的創(chuàng)新，積極探索老年肺癌手術患者所需資源。報道指出，藥物不良事件是65歲以上老年慢性病患者急診和住院的主要原因[16]，通過促進老年慢性病患者用藥信息的準確傳遞，可有效降低老年慢性病患者再入院率和急診入院率。國外學者認為探索老年患者所需的首選方法是面對面家庭訪談，因為大多數老年患者目前更喜歡口頭(65%)或書面(78%)教育材料[17]。

雖然，國內外學者已實證出院準備服務的重要性，并在評估工具和早期干預等方面，得到不斷創(chuàng)新，并朝著專科化發(fā)展。然而，對于專科化的出院準備服務具體內容的相關探索較少，給臨床護理實踐工作帶來困擾，因此，以老年肺癌手術患者為例，構建專科化的出院準備服務模式，以實現系列化的出院準備服務模式。

3.2 老年肺癌手術患者出院準備服務的多元化發(fā)展

3.2.1 正確引導，鼓勵老年患者自我管理 朱浩[18]等積極倡導“自我獨立”的價值目標,不斷改變老年人認知和老化態(tài)度,推動老年人與環(huán)境的良好互動,盡可能通過自身能力、家庭網絡或制度化輔助來實現“自我獨立”。在全社會樹立正確的價值觀，克服老年肺癌手術患者的精神負擔，鼓勵自我管理。

3.2.2 關注照護者 老年肺癌手術患者面臨術后長時間的家庭護理，應關注老年肺癌手術患者及其照護者。國內外學者通過對護理者支持需求評估工具的研究發(fā)現，非正式護理人員在出院計劃中起到重要作用[19]，已將照護者納入出院準備服務當中。

3.2.3 充分發(fā)揮護士的作用 護士在出院準備服務中發(fā)揮著越來越重要的作用，患者出院或由護士做出最后決定。應為護士構建有效的教育計劃，進行實際案例的自我反思，并組織評估考核。通過反思自己的實踐，培養(yǎng)實踐思維，以應對患者面臨的問題，這種反思可增長自信心[20]。在多倫多，Mosaic初級保健網絡提供資金，使護士通過出院計劃為醫(yī)院的住院患者提供支持，并與社區(qū)中的弱勢人群建立聯系[21]。在德國，有學者發(fā)現護士管理模式[22]之類的護理角色，已經演變?yōu)樘幚沓鲈簻蕚浞盏闹匾巧蟠筇岣吡嘶颊叩陌踩院托腋８小?/p>

3.3 為老年患者提供多渠道服務方式

有學者曾建議建立老年慢性病護理服務平臺, 以網絡中介的形式,經過資格認證, 按照標準提供服務,包括上門服務[23]，為建立完善的老年慢性病連續(xù)護理服務體系提供依據。研究顯示，專門的老年病服務提供者的數量未能跟上增長的老年人口的步伐，知識共享或呈國際發(fā)展趨勢。國外[24]學者開發(fā)和測試交互式網絡技術，知識交流論壇，更好地實現知識共享，并在許多方面采用遠程醫(yī)療，尤其是2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCov)危機使遠程醫(yī)療變得越來越流行，甚至成為主要的護理模式。遠程醫(yī)療能保證出院準備服務各環(huán)節(jié)的有效、可行，可應用網絡監(jiān)管，記錄相關節(jié)點的負責人和具體實施行動等，最終實現責任到人。將患者與長期或家庭護理醫(yī)療資源聯系起來，提供更為理想的醫(yī)療模式，進而實現智能護理和高質量護理的醫(yī)療目標。

3.4 注重早期干預，提高風險預測能力

早期干預包括早期評估、訓練和心理干預。可篩查高危人群，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再住院率，縮短老年肺癌手術患者的住院時間。例如，術后早期電話通話，早期對術后患者進行危險因素分析和干預，術前肺康復[25]，術前動機性訪談[26]對老年肺癌手術患者均產生積極影響，并預防肺栓塞的發(fā)生率。國外學者鼓勵早期老年醫(yī)學咨詢等，實現資源最優(yōu)化。

就預測工具而言，有研究表明在腫瘤人群中，與出院準備服務最相關的工具是綜合老年醫(yī)學評估，國際老年腫瘤學會認為其對篩查老年腫瘤患者的作用顯著[27]。就預測模型而言，簡化合并癥評分可預測老年肺癌患者術后并發(fā)癥和預后的可能性。出院早期規(guī)劃計劃工具可用于成年住院腫瘤科人群，以盡早識別可能需要的服務類型，幫助出院準備服務。此外，國內學者通過對老年患者的認知能力、功能分級、社會支持及營養(yǎng)狀況等進行綜合評估，對老年患者進行分層護理，實施有針對性的護理，降低并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，改善其生活質量。

4 小結

隨著社會醫(yī)療水平的提高、加速康復外科理念在肺手術的普及[28]和人口老齡化的發(fā)展，老年肺癌手術患者數量將不斷增多，對家庭、醫(yī)療資源和社會造成很大負擔。然而與其相關的出院準備服務的具體內容仍存在空白，有待于我們不斷借鑒經驗，結合實踐，不斷完善。

筆者結合國內外文獻和臨床實踐，認為未來幾年，老年肺癌手術患者的出院準備服務的發(fā)展將主要集中在社會意識的宣傳、遠程網絡發(fā)展、關注照護人、患者自我管理、早期評估手段、工具和模型的發(fā)展、早期干預措施的完善、充分發(fā)揮護士的重要作用這幾方面，相信老年肺癌手術患者的出院準備服務將隨著社會進步而不斷發(fā)展完善。