肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素分析

宋賽花 姜偉偉 高曉琴

肝硬化是一種進行性、彌漫性的慢性肝臟病變，由慢性肝炎演變而來，該疾病并發癥多、病情復雜且病程長，長期性治療造成患者身心承受能力低下，經濟壓力大。此外，我國統計年鑒于2017年數據顯示，肝炎年發病人數超過100萬人，發病率達89/10萬[1]。同時肝硬化以男性較多，在國內因疾病死亡中占據前列[2]。而失代償期病死率較高，此類患者通常需進行居家自我管理，但受到生活習性、疾病認識等影響，其自護能力不理想[3]。且肝硬化作為應激性、持續性以及負性的疾病生活事件，患者抑郁等不良情緒嚴重，部分患者應對方式也較為消極，因此，院外持續護理對于該類患者健康指數的提高尤為重要。本研究探討肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素，提出相應護理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2014年1月—2020年3月出院的肝硬化失代償期居家患者354例作為研究對象。其中男223例，女131例；年齡37～89歲，平均59.12±7.14歲。納入條件：均符合肝硬化臨床診斷標準[4]，年齡超過18歲；具備正常的行為及認知能力；患者對此次研究知曉同意，且倫理委員會鑒定通過。排除條件：伴有其他嚴重疾病、惡性腫瘤；免疫系統疾病；精神病史或意識不清，未簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 收集患者基本資料，包括性別、年齡、經濟能力、文化程度、肝硬化知識、居住地、自我效能感、病程、肝硬化分級。

1.2.2 自我管理能力 自我管理行為量表參考國內學者霍紅秋等[5]肝硬化患者自我管理行為量表研制的項目內容，含飲食（7個條目）、生活（7個條目）、疾病監測（5個條目）、用藥管理（5個條目）4個維度，以Likert 4級評分法評價， “從不”“很少”“經常”“總是”分別賦值1～4分，分值24～96分，分值越高表明自我管理能力越好。

1.2.3 自我效能感 采用Lorig等[6]（美國斯坦福大學）編制的自我效能量表評價，分為6個條目，其中疾病管理的自我效能4個條目、疾病共性問題的自我效能感2個條目，每項以1～10分測量，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，自我效能得分=總得分/條目數，分值高表示患者自我效能感高。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型，分析肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、經濟能力、文化程度、肝硬化知識、病程、自我效能感、肝硬化分級是影響肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的相關因素（P<0.05），見表1。

2.2 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的多元線性回歸分析

以自我管理能力評分為因變量，以年齡、經濟能力、文化程度、肝硬化知識、病程、自我效能感、肝硬化分級為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，經濟能力、文化程度、自我效能感、肝硬化分級是肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

肝硬化為消化科常見疾病之一，晚期癥狀為失代償期，臨床表現有消化道出血、腹水、門靜脈高壓、肝功能減退等，治療難度大且遷延不愈[7-8]。對于失代償期居家患者，對患者主觀能動性要求較高，強調生活管理、疾病癥狀管理、疾病監測以及治療管理和心理調試，但研究也發現，患者健康意識及自護能力因個體不同表現出差異性。本研究得出，肝硬化患者自我管理能力評分從飲食、生活、疾病監測以及用藥管理4個維度評價分多處于中下水平，結果基本符合初紫晶等[9]研究報告，提示患者在疾病監測以及主觀管理方面積極性不足。

多元線性回歸分析患者自我管理能力影響因素分析如下：①經濟能力及文化程度。因肝硬化患者住院次數多，病程長，經濟壓力大。研究調查顯示，患者醫療費用支出方面農村及鄉鎮地區居民低于縣級及以上地區居民，而根據本文結果中患者居住地以及受教育程度，農村及鄉鎮地區以及學歷較低層次患者占比高，其經濟收入平均水平偏低，李倩倩等[10]調查也表明，患者及其家屬對于經濟壓力的反饋尤為突出。此類患者因男性偏多，勞動力喪失后家庭經濟拮據，患者考慮因素多在治療積極性上不高，出現自行停藥、不按醫囑復查、忽略身體異常等不良行為。而院外護理則需定期電話隨訪，加強社區衛生宣傳，提倡早期治療和預防。②自我效能感。本研究自我效能感高患者僅69例（19.49%），但自我管理能力更高。自我效能感注重對自身潛力充分挖掘，以認知為基礎，自我效能感高的患者主觀能動性更強，對疾病控制積極性更高，在檢測日常生活、疾病、飲食以及用藥上更為主動[11-12]。此類患者具備良好的康復行為能力，疾病管理信念強，在情緒調節、生活方式以及遵醫上均較突出，因此生活質量提高顯著。③肝硬化分級。本研究肝硬化不同分級居家患者自我管理能力體現出差異性（P<0.05），且數據顯示超過10年的失代償期患者約70%[13-14]，肝硬化患者需長期應用抗病毒藥物以降低門靜脈壓、改善肝功能以增加生存期及改善臨床結局。同時，此階段患者消化道出血、腹水等并發癥常發，患者對痛苦感受度強烈，因此對自身疾病以及身體管理更為重視，具有一定的遵醫行為，不會因不規律生活導致內分泌系統、消化系統等紊亂進而影響抵抗力。而病程長且為失代償期的肝硬化居家患者更需注重醫務人員專業指導，重視自我管理及健康宣教。

為提高自我效能感及生活質量，加強管理能力，我院院外護理建議推薦回饋式（Teach-back）健康教育模式，該方法主要通過信息技術對患者及家屬實施健康教育，分為以下幾方面：①Teachback教育手冊及測評單制定，查閱文獻資料納入肝硬化疾病監測、生活、休息活動、并發癥、誘因等知信行多方面內容，制定個性化教育手冊及測評單；②Teach-back線上加強宣教，根據時間護理原則，患者出院14 d內開展初期宣教，包括Teachback基本程序、概念，納入信息通訊設備，如微信、QQ，由指導老師在線講解，此階段注重藥物、飲食以及消毒；出院28 d后根據測評單對居家失代償期患者評估，該階段注重并發癥、心理狀態、誘因以及自我檢測事項；③Teach-back健康教育反饋。根據患者測評單內容，對其未理解問題進行再強調說明，應用短視頻、圖片及模型輔助講解，并讓患者可進行自我復述至基本理解為止。Teach-back健康教育院外模式通過線上反復講解-評估-回饋-再講解的循環教育模式，可最大程度確保患者提高肝硬化知識，在結合傳統院外護理上進一步加強患者自我疾病重視程度，有利于改善不良認知，規范飲食、用藥以及作息，同時還可及時鞏固院內治療效果。Teach-back健康教育同樣適用于糖尿病、高血壓等慢性疾病院外護理項目[15-16]，且經研究證實取得良好成效。

總之，肝硬化失代償期居家患者自我管理能力評估普遍偏低，需加強患者居家管理宣教，提高患者自我效能及管理能力。