試論中醫體質辨識在個體化診療中的應用*

張子菱，鄭燕飛，李竹青，董思穎，嚴云，王濟

（北京中醫藥大學，國家中醫體質與治未病研究院，北京 100029）

如今，生命的個體差異現象已引起了國內外的廣泛關注，中醫體質學一向重視個體體質之間的差異性，并以此對偏頗體質人群進行整體調理。個體化診療著眼于患者機體的個性特征，根據患者個體情況的差異性，來選擇最適合的治療方案。中醫體質辨識作為個體化診療的重要前提和關鍵環節，為個體化醫療提供了有效的方法和工具，對疾病的防治與診療發揮著不可或缺的作用。

1 體質與體質辨識

1.1 體質與9種體質學說 體質是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態結構、生理功能和心理狀態各方面綜合的、相對穩定的固有特質[1]。體質的形成是自然環境、社會生活等多方面綜合作用的結果。體質是辨病診療的基礎和前提，是實現醫學發展中由“病”為中心到以“人”為中心的變化的關鍵點。早在兩千多年前的《黃帝內經》時期，中醫就已經開始分析、歸納不同人所表現的體質差異性，產生了對體質劃分的“陰陽二十五人”的初步認識。自20世紀70年代末起，以王琦教授[2]為主的學者們，通過近40年對古代醫學典籍的研究、對現代體質分類的對比、對臨床實踐的觀察，以及對全國范圍內21 948例臨床流行病學數據的調查分析，從人群的生物差異、個體遺傳差異、個體心理差異以及自然社會適應差異4個維度將中國人的體質分為9種基本類型：平和質（A型）、氣虛質（B型）、陽虛質（C型）、陰虛質（D型）、痰濕質（E型）、濕熱質（F型）、血瘀質（G型）、氣郁質（H型）和特稟質（I型）。其中除A型外，其余8種體質均屬于偏頗體質，可以通過相應的飲食起居、生活習慣、藥物干預等調養方案進行調節。體質學說著眼于改善偏頗體質及疾病的防控等，應用十分廣泛，更是為個體預防疾病及改善不同患病個體的病理狀態提供了新思路。

1.2 體質辨識的內涵 體質辨識就是把人的“體質”作為認知對象，從不同個體的體質狀態及體質分類的特性入手，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定個性化的防治原則，進行“因人制宜”的干預措施[3]。辨體時首先要看體質類型，次之要辨體質狀態，包括肥瘦強弱、男女老幼、南北居住及不同人群的用藥的劑量多寡等，然后再因體施治、遣方用藥，改善偏頗體質，從而治病求本，充分體現“方為人所用，方為人所宜”的以人為本的制方思想[4]。辨體質狀態包括許多因素，應充分尊重個體的差異性，辨別不同體質的強弱胖瘦、年齡長幼、南北居處、奉養優劣等，其中包括人體的形態、面色、行為舉止、飲食偏嗜、性格心理以及對季節、氣候、地域變更的適應性等；辨體質分類，針對常見偏頗體質的區別，如陰虛之體、陽虛之體、氣虛之體、痰濕之體等不同體質，調體時或補其陰，或溫其陽，或益其氣，或利其濕，以恢復其機體的陰陽平衡，實為治本之意[5]。

為了滿足居民對健康養生的不斷追求，在未受過系統化醫學教育的群眾中大范圍推廣、普及養生保健知識，中醫體質辨識在2009年被納入《國家公共衛生服務規范》，成為首個進入國家公共衛生體系的中醫體檢項目[6]，并服務于人民的日常保健，在全國得以推廣和應用。

2 個體化診療思路的形成與現狀

2.1 個體化診療的形成 早在兩千多年前的《黃帝內經》中，中醫就提出了“因時、因地、因人制宜”的診療原則，個體化診療的初具雛形；到了東漢，張仲景的《傷寒雜病論》一書，開創了辨證論治的先河，其中依據不同的病因病機、臨床特征，發展出千變萬化的、針對個體的藥物組合。“一人一方”的個體化診療是中醫診治中的一大特色，在解決臨床問題上至今仍有著較高的實用價值。21世紀以來，個體化診療已成為備受醫學界關注的熱點問題，2006年王琦院士首先提出體質干預思想將為個體化診療提供依據，到了2010年，王琦院士對其作出進一步闡釋，個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，尊重人的個體差異性并進行個體醫療設計，在疾病防治中采取優化的、針對性的治療干預措施，從而實現由疾病醫學向健康醫學的轉化[7]。隨著醫學技術的不斷發展，治療理念已逐步實現從傳統“群體化”診治到精準“個體化”診療的飛躍。個體化治療、個體化用藥不僅是西醫的新理念，更是中醫辨證論治在現代應用的新體現。

2.2 個體化診療的內涵 與西醫相比，中醫獨特的優勢就在于個體化診療。所謂個體化診療，是指突出個性特征的臨床診斷和治療[8]，即以每個患者的信息為基礎決定治療方針，根據每個個體特點的不同，制定適合不同患者的治療調理方案，以求達到最佳的臨床效果。中醫將個體化診療模式精煉地概括為“以象為素、以素為候、以候為證、據證言病、病證結合、方證相應、隨癥加減”[9]。因此，中醫診治的著眼點始終落在“病的人”，而非“人的病”，由于患者的年齡、性別、身體素質、體質類型等均有差異，即使罹患相同的疾病，表達出的主觀癥狀也會千差萬別。例如，同樣是頭痛一證，有些人痛在頭部兩側或單側，即中醫所說的少陽頭痛，有些人痛在前額部、眉棱骨處，就為中醫所說的陽明頭痛，還有人頭痛表現為刺痛、痛處固定不移甚至夜間痛甚，即為血瘀頭痛。僅頭痛這樣一個常見病癥，就有許多表現類型，再結合患者自身體質的陰陽寒熱進行論治，在方藥上自然會體現出一些個體化的差異。所以中醫的特色為整體觀念指導下的辨證論治，同樣的病會根據個體差異采用不同的主藥、主方；同一個患者，在其疾病不同的發展階段，治療思路也會有所變化。

3 體質辨識與個體化診療的關系

3.1 體質辨識是個體化診療的關鍵 體質辨識在個體全生命周期的養生保健和防病治病中都起著重要的指導作用，個體體質特性影響著病程與轉歸并指導用方，徐靈胎在《醫學源流論·病同人異論》中說：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無效而反有大害者，何也?則以病同而人異也。”強調同一種疾病的發生存在個體差異性，應根據差異，采取同病異治、異病同治的治療措施。石壽棠在《醫原·百病提綱論》中寫道：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質，最易化燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也。”由此可見，在疾病發展過程中，個體體質的差異是疾病的發生與病邪的從化的重要前提，不同體質，造成了不同個體病情的差異。同樣是感受濕邪而引發黃疸一證，在平和體質者身上表現為單純的濕證，若陽虛者得之，則易從陰化寒，變為“寒濕黃疸（陰黃）”；而陽盛之體得之，則從陽化熱，變為“濕熱黃疸（陽黃）”，病邪隨體質從化由此可見[10]。因此，個體診病當以辨體為先，依據體質的不同特點，來決定論治的思路及所用方劑等，即“辨體用方”。與群體化的治療方案相比，近年來提出的“辨體-辨病-辨證”診療模式，進一步強調了診治時以人為本、辨體為先的重要性。體質辨識是辨證的前提環節，更是實現個體化診療的重要工具。

3.2 從科研應用概況看體質辨識在個體化方案中的地位 以中國知識基礎設施工程（CNKI）數據庫為例，采取高級檢索方法，以“體質”“個體化”為主題詞進行檢索，人工篩選剔除無關文獻后共得到文獻161篇，時間跨度從2002年6月—2021年6月。對其進行文獻計量學分析，發現2010年之前的發文量較少，均不超過5篇，總體發文趨勢從2010年開始呈波動上升趨勢，以2015年發文數量最多，共計22篇；文獻研究的學科分布主要集中在中醫學、臨床醫學與體育3個方面；研究層次主要集中在技術開發、臨床研究、基礎應用基礎研究和工程研究4個方面；位居第1位的發文作者是北京中醫藥大學王琦院士，發文量共13篇；發文機構位居前3位的分別是北京中醫藥大學、山東中醫藥大學、南京中醫藥大學；有11篇獲得國家自然科學基金的資助，有7篇獲得國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）的資助；文獻來源于30余種期刊，位居前3位的分別是中華中醫藥雜志、北京中醫藥大學學報、內蒙古中醫藥雜志。綜合以上分析可以得出，近10年來，將中醫體質與“個體化”相結合的科研與臨床應用研究逐漸增多，如何將其應用于健康管理、改善亞健康及治未病領域也是學者們關注的重點。在開展“個體化診療”的過程中，體質及體質辨識因素收獲了越來越多的關注。

4 體質辨識在個體化診療中的臨床應用

每個個體的遺傳背景與后天影響因素都千差萬別，因此形成了不同體質特征。體質學說提出的體病相關和體質可調論，為個體化診療提供了不同體質及其相關疾病的調治原則和方法，從而根據不同人群的體質特征，把握個體化用藥的內在規律。臨床運用時，先明確每種偏頗體質的常用調體方劑，如氣虛體質者常用玉屏風散、四君子湯或黃芪、白術等藥物，痰濕體質者常用化痰祛濕方或蒼術、茯苓、澤瀉等健脾祛濕藥等。在調體主方主藥的基礎上根據個體特征調整藥物組成、劑量等，切實做到以人為本，實現個體化診療[11]。辨識不同體質的特點并以此為依據進行臨床治療，是個體化診療的重要前提，其具體方法及應用，可從這幾方面進行論述。

4.1 針對亞健康狀態人群 亞健康人群雖然沒有明確的疾病，但是個體體質已呈現出陰陽、氣血、津液相對失衡的狀態。相關研究已證實，某些偏頗體質是某些相關疾病的“未病”狀態[12]，此時應以“未病先防”為主。周柏宇等[13]將200例亞健康人群進行分組，通過體質辨識對患者進行針對性的健康指導，結果發現基于體質辨識的健康干預能明顯緩解患者的不適癥狀、有效改善亞健康狀態。楊玲玲等[14]對207例體檢人群進行體質辨識及為期3個月的體質干預，進行個體化干預調理及日常生活指導后，受試者的偏頗體質得到明顯改善，平和質人群顯著增加。龔娟芬等[15]以94例老年人為研究對象，對其進行中醫體質辨識后，根據結果進行個體化的健康管理，結果顯示中醫體質辨識的實施可以有效提高老年人的體質狀態，改善老年人的健康水平。因此，在亞健康人群中推廣體質辨識，有利于對慢性病高危人群做到早發現、早預警，構建中醫個體化預防體系，促進治未病健康管理。

4.2 針對體質相關性疾病 辨體論治對與體質因素具有明顯相關性疾病的診治尤其具有重要意義。如遺傳性疾病、代謝性疾病、過敏性疾病、先天性疾病、免疫性疾病、心身疾病等[16]。在居民健康管理及臨床疾病的個體診療研究中，體質辨識已得到初步應用。鄔素珍等[17]將180例子宮內膜異位癥合并不孕患者隨機分為兩組，均給予相同的基礎治療，試驗組根據患者體質辨識結果給予中藥口服和其他中醫綜合治療，經過3個月經周期后隨訪發現，使用基于個體體質辨識的中醫綜合治療，能改善患者偏頗的體質，提高患者術后妊娠率。李萌等[18]依據個體體質特點運用推拿手法治療小兒的過敏性鼻炎，將體質辨識應用于臨床診治中，并配合對過敏小兒進行推拿及個性化日常調護。結果發現，通過調理幾類過敏性鼻炎患兒的體質偏頗，能降低其易感性及病變傾向性，有利于增強體質。唐新鳳[19]選取了消化性潰瘍患者90例，將其分為對照組和研究組，各45例。兩組均進行相同的治療方法，研究組增加中醫體質辨識護理。比較兩組療效、生活質量評分、并發癥及復發情況，結果發現研究組總有效率明顯高于對照組，說明中醫體質辨識的個體化護理效果顯著，應該在臨床上廣泛推廣與應用。

4.3 針對慢性病及康復期人群 對于慢性病及康復期人群而言，體質因素影響著病機的性質、疾病的轉歸和預后，治病用方要在把握基本法則的基礎上，據其體質之不同，病之演變而權衡所宜。張從正在《儒門事親》中說：“此法雖幾于萬全，然老幼強弱，虛實肥瘦不同，臨時審定權衡可也。病有變態，而吾之方亦與之俱變。”[5]由于體質差異，不同種族、地域的人對藥物的耐受性和反應性不一，因而用藥、劑量有差異，藥物效應不同，針刺手法的輕重亦因體質而異[16]。

曾鈴儼[20]對136例腫瘤康復期患者給予中醫個性化健康指導，9個月后隨訪發現，干預后觀察組生活質量評分顯著上升、體質轉化分顯著降低，疾病狀況明顯改善。賀乘祖[21]對南京市某社區門診的39例患者進行體質辨識及個體化中醫保健指導，3個月后結果表明，經辨識、指導后，該組慢性病控制率顯著高于對照組，癥狀改善，療效明顯。施明艷等[22]將180例代謝性慢性病（糖尿病、高血壓病、高脂血癥）患者分為兩組，對觀察組90例在對照組的基礎上應用中醫體質護理干預，結束后發現，觀察組患者的臨床癥狀明顯好轉，血糖、血壓、血脂復診時控制較好，其總有效率明顯高于對照組。鄒麗妍[23]將在青島某醫院收治的80例糖尿病皮膚瘙癢癥病人隨機分為治療組和對照組，治療組在基礎治療上加以解毒祛濕止癢湯，并根據個體體質辨識在此方基礎上加減用藥，對照組在基礎治療上加用三黃水制劑外敷，用藥8周后，發現經體質辨識指導的患者癥狀明顯改善，不良反應較小，治療組的整體療效更好。可以說，以體質辨識為核心的辨體用方，切實的體現了中醫個體化診療的思想。改善了患者的生存質量，為研究體質與疾病的內在聯系，構建個體化診療體系提供了方向。

5 小結

隨著分子生物學的不斷發展，個體差異性的研究對于解決醫學領域的難題有著重大意義。在國家大力支持中醫發展、推廣全民保健的今天，將體質辨識和個體化診療相結合的辨體論治模式，在個體養生保健和疾病診治方面都具有極大的優勢。在個體體質特性辨識的基礎上，開展對不同人群的易感疾病預防工作和個性化保健指導，力求實現慢性病防控關口前移。在個體化診療中應用體質辨識，是現代醫學重視個體生存質量與個體醫學發展的必然結果，將會為中醫特色臨床診療的發展提供新的突破口，為防治疾病、全民養生創造新途徑。