李志道教授“駕馭針感法”治療失眠經驗擷粹*

姜曉涵，焦召華，李志道

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市公安醫院，天津 300042）

李志道，天津中醫藥大學教授、碩士研究生導師，曾任中國針灸學會腧穴分會副會長、天津市針灸學會常務理事。李教授行醫五十余載，家學淵源，勤研精思，考證腧穴，探究針法，精研醫典，校謬勘誤，傳承創新，行為世范。

針感雖不等同于“得氣”，但可作為“得氣”的判定指征，同時影響著針刺的療效[1]。“駕馭針感法”是李志道教授總結多年實踐經驗，觀察針刺效應及反應，結合腧穴局部解剖與經絡基礎理論，在不斷溝通和試探的基礎上創立的一種特殊的針刺療法。筆者有幸師從李教授侍診，鉆之彌堅，攫其點滴，亟祈諒宥。

失眠，又稱“不寐”，是以頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。長期失眠易引發諸多慢性疾病，且許多意外事故的發生也與睡眠缺乏所導致思維能力衰退等問題密切相關。中醫藥療法治療失眠經多方證實臨床療效確切[3]，其中針刺治療有調和氣血陰陽的作用，能明顯改善失眠患者的睡眠狀況[4]。有研究表明，針刺反應越強，治療效果越好；但治療效果好，針刺反應卻不一定強[5]。因此，李志道教授多年來嘗試采用“駕馭針感法”治療失眠，臨床療效頗驗，今筆者擷粹于下，以饗同道。

1 “駕馭針感法”的操作要素

“駕馭針感法”并非是某種單一的針刺手法，而是在針灸治療施術全程中，醫者基于對病位深淺、病程長短、病情輕重和患者體質的綜合考量，對刺法、留針、出針等諸多操作要素實時把控，配合辨證施治以提高療效的方法。

1.1 選穴與刺法 李志道教授臨證治療失眠所取均為常用經驗效穴，下文將以內關、神門、三陰交、太溪等主穴為例，闡述“駕馭針感法”的刺法中針刺角度與深度的確立原則。

1.1.1 內關 內關穴為手厥陰心包經之絡穴，維系諸陰之經，有寧心安神、醒腦開竅、養血調脈之效。有研究表明，電刺激正中神經能夠促使多種與睡眠-覺醒相關的神經遞質的分泌水平趨于正常[6]。若進針稍偏向橈側刺入0.2～0.3寸（同身寸，下同），可刺中位于橈側腕屈肌腱深部的正中神經而產生麻木感；反之則針感較弱。

1.1.2 神門 神門穴為手少陰心經輸穴、原穴，乃“心氣出入之門戶”，有補益心氣、通調心脈的功效。有研究顯示，針刺神門能促進腦內褪黑素、內啡肽、5-羥色胺（5-HT）等神經遞質的釋放，激活顳橫回、殼核、下丘腦、海馬等中樞系統，喚醒人體的睡眠機能[7-8]。若進針稍偏向尺側刺入0.3～0.5寸，則易刺中尺側腕屈肌腱內深層的尺神經或其手背支，使麻木放電感傳至小指尖端。若按照傳統手法刺入，可僅在局部存在較弱的酸脹感。

1.1.3 三陰交 三陰交穴為脾、肝、腎足三陰經之交會，可調三經之氣，養血安神、育陰除煩，使陰血旺盛從而發揮其寧靜抑制的作用，使陰可斂陽，不寐自愈。有實驗證明，電刺激三陰交穴可影響谷氨酸、5-HT和γ-氨基丁酸等睡眠相關因子的含量，調節睡眠-覺醒中樞的活性[9]。在脛骨內后緣骨陷處與皮膚呈45°向后方斜刺0.5～1.0寸，可刺中脛骨后深層的脛神經，針感強烈時甚至可引起下肢抽動；若直刺可避免此效果。

1.1.4 太溪 太溪為足少陰腎經之原穴，氣血所注之處，既補腎氣又滋腎陰，使陰陽調和、心腎相交，即“化水之主，以制陽光”之法。因脛后動脈與脛后靜脈并行于淺層，其更深處即是脛神經走行，刺之能夠調節5-HT和去甲腎上腺素等神經遞質的分泌，抑制皮質興奮[10-11]，達到鎮靜安神的作用。臨床操作時，在內踝后緣附近觸摸到動脈搏動處進針0.2～0.3寸，即可刺中脛神經，麻木感放射至足底部；若求不引起強烈刺激則避開動脈搏動處即可。

臨證治療時再根據不同證型辨證施治，膽火上擾者加膽經四透（頷厭透懸顱、懸厘，曲鬢透率谷，率谷透天沖，天沖透浮白、頭竅陰），痰火擾心者加雙側內庭、豐隆，心脾兩虛者加雙側足三里、陰陵泉，心腎不交者加雙側郄門、太沖透涌泉，心膽氣虛者加雙側丘墟、心俞、膽俞。

刺法中，準確取穴是針灸施術有效的前提。李教授師古不泥古，重視現代局部解剖與傳統取穴定位的關系，強調發揮押手診察揣穴、循按催氣、輔助進出等作用，倡導“循按、勁推、重摳”由面及點的取穴方法[12]。針尖所刺激的組織結構不同，針感的性質亦會有所差別[13]。醫者須對體表標志與所取腧穴的位置關系了然于胸，便可做到有的放矢，無須拘泥于刻板的角度與深度。根據筆者的隨診觀察，即使進針部位出現偏差，李教授仍可通過經驗及時對針刺方向與深度作出相應調整，進而產生預期的針感效果。

1.2 留針方式 李教授將留針的方式分為動留法與靜留法兩大類[14]。有時行強刺激手法后，即使不留針也可使針感遺留較長時間，即“遺留針感法”[15]，在此不作詳述。

1.2.1 動留法 動留法是指在留針（約30 min）的過程中間斷地行針，一般每10 min再行針1次，使針感強度始終略弱于初針之時。目的在于保證針感的強度并延長針感保留的時間。適用于某些疾病的急性發作階段，如急性膽囊炎、急性腰扭傷、坐骨神經痛等。

1.2.2 靜留法 靜留法是指在留針（20 min到幾十小時不等）過程中不行針。目的在于和緩地控制較弱針感保持的時間。適用于各種慢性病或體質虛弱不能忍受強刺激者，如神經衰弱、神經官能癥、更年期綜合征等。

1.3 出針方式 李教授認為，出針方式得當亦能顯著提高療效，進而提出了陽性出針法與陰性出針法[14]。

1.3.1 陽性出針法 陽性出針法是指出針時仍行強刺激手法，待患者出現的針感復如初針之時迅速出針，使患者在出針后仍覺有針留于肌體，保證針感遺留足夠的時間與刺激強度。

1.3.2 陰性出針法 陰性出針法是指出針時手法輕巧柔緩，盡量不使患者產生任何強烈的針感刺激，消除針感遺留過強和過長的現象，避免對患者的日常生活和社會功能產生影響。

2 典型病案

“駕馭針感法”強調治療時與患者的互動，依據患者的針感反饋與病情變化及時地作出調整。起初李志道教授在治療失眠患者時，對穴位均以較強刺激施治，部分患者反映療效欠佳，后改用弱針感法，癥狀反而得到改善[16]。但亦有予強針感法治療方獲顯效者。

2.1 循經感傳 患者女性，52歲，職工。既往失眠20余年，癥見入睡困難，時睡時醒，醒后再難入睡，心悸多夢，精神欠佳，記憶力下降，咽干少津，潮熱盜汗。舌質淡，苔薄白，脈細數。診為不寐（心腎不交型）。5年前李志道教授曾用弱針感法為其治療后效果顯著，此次復行上法卻未見好轉。故改用強針感法，取穴百會、四神聰，雙側內關、神門、三陰交、太溪、太沖透涌泉等，百會向前平刺0.5～0.8寸并捻轉至穴區強烈酸脹感為度、四神聰向百會穴方向透刺0.5～0.8寸并捻轉至穴區強烈酸脹感為度、內關稍向橈側斜刺0.2～0.3寸并行針至循經感傳為宜、神門稍向尺側斜刺0.3～0.5寸并行針至循經感傳為宜、三陰交向后上方斜刺0.5～1.0寸并行針至循經感傳為宜、太溪在內踝尖與跟腱之間動脈搏動處向上斜刺0.2～0.3寸并行針至循經感傳為宜、太沖透涌泉至兩穴均有強烈酸脹感為度，動留法20 min后陽性出針。效不更方，按此法治療5次即愈。

按語：本案在針刺操作時，行針手法的幅度大、速度快，盡可能循經感傳，采用動留法和陽性出針法，諸穴合用，調和陰陽，引火歸元，加之強針感法導引經氣，使心火下交于腎、腎水上濟于心，從而恢復“水火既濟”的生理狀態，諸癥自除。由于個體差異、疾病性質不同等因素，有時很難準確把握針感強弱和維持時間。若針感遺留過強或過久，易致陽氣亢奮、陽不入陰。因此，素體陰虛或老年體弱患者，不宜使用本法。

2.2 局部酸脹 患者女性，20歲，學生。既往“神經衰弱癥”多年，癥見失眠多夢，寐中易醒，心慌心悸，胸悶氣短，易怒易驚，納谷乏味，周身酸軟無力。舌淡紅，苔薄微黃，脈濡數。診為不寐（心脾兩虛證）。取穴百會，雙側安眠、神門、內關、陰陵泉、足三里、三陰交等，中等刺激強度治療。針刺之初患者即覺痛苦異常，出針后十幾小時仍遺留較重針感，導致睡臥更加不安，躁擾易驚。由此證明上述治法不妥，隨即改用常規針刺手法，以穴區局部輕微酸脹感為度，靜留40min后陰性出針。按此法治療15次而愈。

按語：本案在針刺操作時均采用常規針刺手法以避免刺中腧穴相應走行的神經、血管，行針手法輕、刺激量小，控制在僅穴區局部酸脹即可，采用靜留法和陰性出針法，諸穴合用，理氣健脾、寧心安神。患者反饋接受治療時產生的輕微酸脹感令人身心舒暢，焦慮、緊張等不良情緒可以得到明顯的緩解。針對失眠這類疾病，有時得氣弱者反而效果顯著[17-18]。

3 討論

不同患者采用相同的刺法，可能會產生不同的針感；同一患者即使取穴相同，不同的針刺方向與深度也可體現不同的療效，如分經得氣[19]。得氣是腧穴客觀效應與患者主觀感受的雙重結合，不僅包括針感，更是描述了一種“針與經氣相得”的狀態。因此，“駕馭針感法”在針刺實踐操作中，理當因時、因病、因人制宜，以求事半功倍。另一方面，得氣亦有顯性得氣和隱性得氣之分[20]，顯性得氣者可表現為循經感傳，隱性得氣則是施針部位并無強烈的感覺卻仍有明顯的療效。

由此可見，醫者不僅應注重施術的療效，更須謹慎考慮患者自身的訴求，維系兩者動態平衡才是治療的最高目標，如此精推細敲出的最佳刺激量則針感或強或弱皆可謂“氣至而有效”。應用強針感法關鍵在于如何維持療效與患者主訴之間的平衡，應用弱針感法關鍵在于如何判斷患者的病情進展與轉歸，其最終目的都在于減輕患者痛苦、緩解不良癥狀、提高患者的生活質量。