陳寶貴教授診治口味異常臨床擷菁*

包紅霞，陳寶貴

（1.天津市河西區婦幼保健計劃生育服務中心，天津 300020；2.天津中醫藥大學附屬武清中醫院，天津 301700）

正常人口中津液潤澤，無異常口味稱“口中和”[1]。口味異常是由于臟腑之氣偏盛或偏衰，而致臟腑失和之氣上溢于口所形成的口有異味的病證[2]。口味異常病癥范圍廣泛，臨床常見有口臭、口苦、口咸、口酸、口甜等。宋代陳言在《三因方·口病證治篇》言：“夫口乃一身之都門，出入營養之要道，節宣微爽，病必生焉。故熱則苦，寒則咸，宿食則酸，煩、燥則澀，虛則淡，癉則甘”，歷代醫家對此病多有論述。

陳寶貴，天津中醫藥大學教授，博士生導師，主任醫師，享受國務院特殊津貼專家，全國第三批、第四批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師。陳教授辨治口味異常臨床療效顯著，筆者跟陳師學習受教頗多，特將典型病案3則列舉如下。

1 口甜

患者女性，46歲，主訴“口甜如飴半個月余”2016年6月23日就診。半月前因家庭瑣事生氣后口甜如飴。現口甜，面色萎黃，體瘦，寐少，納呆，舌暗紅，苔薄膩，左脈弦，右脈滑。胃鏡示：慢性胃炎。辨證屬肝郁脾虛。治宜疏肝健脾。方用：沉香5 g，郁金 10 g，砂仁 10 g，靈芝 20 g，焦三仙各 10 g，雞內金10 g，荷葉 15 g，甘草 10 g，黃連 5 g，白及粉（沖）3 g，7劑水煎服。2診（7月4日）：服藥后口甜稍減，食欲增，下腹脹，舌暗紅，苔薄膩，左脈弦，右脈滑。加黨參20 g，茯苓10 g，干姜5 g，14劑。3診（7月21日）：便秘，消瘦，加桃仁10 g，石菖蒲15 g，7劑，水煎服。4診（7月28日）：口甜減，仍胸悶，情志抑郁，納呆，去白及，加川芎5 g，柴胡10 g，14劑，水煎服。5診（8月11日）：自覺口中冒涼氣，加桂枝6 g，7劑，水煎服。6診（8月8日）：口甜大減，食欲大增，自覺上下通暢，上方7劑，水煎服。即遵前法調攝3個月后諸癥已消，體質量增加。

按語：患者平素多疑善怒，肝氣不疏，中焦壅滯，脾胃受困，積熱上泛，故見口中甘。《張氏醫通·七竅門下·口》言：“脾熱則口甘……俱屬土中濕熱，脾津上乘。”脾虛運化失常，則納呆，面黃；肝氣不舒則寐少，左脈弦；苔薄膩，右脈滑為濕阻中焦之象；陳教授辨為肝郁脾虛證。用沉香溫腎而又通心，疏肝氣、降胃氣[3]；郁金性寒入心及包絡，解肝郁清心熱；兩藥為君，寒溫并用，辛開苦降，疏肝健脾。靈芝為臣，補心氣助脾土之子，與君藥合用可達心和則舌能知五味；砂仁、焦三仙、雞內金、荷葉合用，醒脾氣，祛濕濁，升脾陽，助脾運，土旺而不被木乘。黃連降胃氣，清胃熱，且有健脾胃之功[4]；白及除胃中邪氣；兩藥合用佐助脾運，消濕邪化熱之勢。甘草味甘引諸藥入脾。《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”2診加黨參補中氣，茯苓散脾濕，干姜溫脾陽，3味藥合用促中焦之氣上通下達，治腹脹；3診便秘、消瘦，加桃仁、石菖蒲蕩滌胃腸，推陳出新；4診去白及之收斂，加川芎、柴胡疏肝氣，補肝血，潤肝燥而解肝郁；5診口覺涼氣，陳教授云：“寒從口出，脾陽已升，胃氣已降，將愈。”加桂枝抑肝木，扶脾土，助散寒通陽化氣；諸藥合用以達肝脾調和，木疏土旺而愈。

2 口酸咸

患者女性，53歲，主訴“口中泛酸咸3年余”2019年3月18日就診。3年前口中酸咸，多家醫院治療效不顯。現口中泛酸咸，咽中異物感，味覺、嗅覺差，寐可，急躁易怒，二便可，舌紅，有裂痕，苔白膩，脈滑。辨證屬脾虛濕阻。治宜健脾化濕。方用：姜半夏 10 g，黃連 10 g，陳皮 10 g，石菖蒲 30 g，砂仁10 g，連翹 15 g，赤芍 15 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服。2診（4月1日）諸證減，自覺口酸感消失但仍微咸，鼻中煙味，舌紅，苔白，脈弦滑。加防風10 g，紫蘇葉10 g，薄荷（后下）10 g，14劑，水煎服。囑做胃鏡檢查。3診（6月24日）患者近日嗜食辛辣后胃脘脹滿，口酸苦，納差，寐不安，二便可，舌暗，舌體胖大，苔膩，脈滑。胃鏡示：反流性食管炎；慢性胃炎；十二指腸球炎。加合歡皮15 g，14劑，水煎服。即遵前法調攝月余，患者口味異常已愈，可感五味而食欲大增。

按語：咸味雖為腎所主，但當脾氣虧損，脾土不能克制腎水而耗傷腎氣，腎氣虛，攝納無權，氣浮于上，則見咸味上犯，《血論證·舌》云：“口咸是脾虛。潤下作成，脾不化水，故咸也。”脾不升，胃氣不降、濁氣上逆故口酸。《三因極一病證方論》曰：“宿食則酸。”此患者口酸咸是脾虛失運所致。脾虛致清氣不升則味覺、嗅覺差；濁氣不降則胃脹滿；苔白膩，脈滑為運化失司濕邪內阻之象；故辨為脾虛濕阻之證。陳教授認為，調脾胃之氣是治療關鍵。方用姜半夏，川連為君，辛開苦降，健脾化濕；陳皮、石菖蒲、砂仁為臣芳香化濕，通脾胃壅滯，調氣機升降；連翹、赤芍為佐入心肝化瘀血，清濕阻之熱；甘草味甘引藥入脾。2診加防風、紫蘇葉、薄荷，陳教授認為“金生水”治口咸。此方多辛味藥，氣芳香，香氣入脾，辛能潤腎，故開脾胃，和中氣，補腎虛。脾氣健，土旺克制腎水，腎精氣可充，攝納有權，精氣藏于腎，發揮其生理效應而不無故外泄，口酸咸自愈。3診患者嗜食辛辣耗氣傷陰，脾亦虛，口味雖變病機未變，故即遵前法，加合歡皮以解郁，寧心安五臟神，五臟神安口味正常。

3 口苦口臭

患者男性，63歲，主訴“口苦5年，加重半年伴口臭”2019年6月3日就診。5年前口苦，近半年加重伴口臭，現口苦、口臭甚時夜間醒不能眠，大便每3～4日1行，成形，納可，寐可，易急躁，舌淡，胖大，苔白，脈弦。既往高血壓病20余年、心臟支架術后6年、腰間盤突出癥5年。辨證屬肝腎不足。治宜滋水涵木、疏肝健脾。方用二至丸加減：女貞子15 g，墨旱蓮 15 g，沉香 10 g，郁金 10 g，藿香 10 g，丹參20g，連翹 15 g，合歡皮 15 g，甘草 10 g，清半夏 10 g，石菖蒲15 g，7劑，水煎服。2診（6月10日）：諸證減，舌淡苔白，脈弦。原方7劑，水煎服，囑含服話梅。3診（6月17日）：諸證大減，已無口臭，微感口苦，舌淡苔白，脈弦。原方14劑，水煎服，話梅含服。

按語：《景岳全書》提出：“心脾虛則肝膽邪溢而為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥。”認為心脾虛肝膽邪溢而為口苦，肝腎虛真陰不足則口苦而干。患者心臟病史多年，心氣耗損；年將八八腎臟已衰，五臟失養；心氣虛，苦味不能入心所藏，而外泄于口故患者感口苦難忍，脾失運化故口臭。王冰雖言：“凡物之味苦者，皆火氣之所生。”但此患者為心、肝、膽熱為標，肝腎不足為本。腎為“水火之宅”，寓真陰涵真陽，真陰不足不能上濟于心而心火旺，肝木不得滋養而亢，故患者易怒、口苦、脈弦；真陽不足不能暖脾土，肝木亢而克脾土，患者則納差、口臭。陳教授謹守病機，辨為肝腎不足之證，用滋水涵木、疏肝健脾之法。方中女貞子、墨旱蓮兩藥為君滋肝腎之陰；沉香、郁金、丹參、連翹4味藥為臣疏肝氣，補心氣血，清心肝之熱；藿香、清半夏、石菖蒲、合歡皮共為佐芳香開竅，化濕健脾。陳教授認為：石菖蒲為治療脾胃病屬痰濕阻竅者的要藥，尤其是合并口咽部疾患屢用屢效[3]；甘草為使引藥入五臟。陳教授精于藥食氣味，妙用話梅，他說：“酸甘化陰，木生火，酸生辛，用木生火，補益心氣，從肝治心。”

陳教授臨證中強調口味異常多是五臟虛實寒熱錯雜之證，辨五臟虛實寒熱的部位、程度，依據五行生克制化理論調治；五臟藏神，五臟功能正常神有所藏，五臟神安則“口中和”。五神藏受損，心身失調而致口味異常，治療五藏使神機恢復正常，則證可愈[5]。陳教授將人體的生命活動理解為神機，正常的生理活動為神用，通過各種治療手段使病理狀態恢復為正常功能為神使[6]。陳教授強調治療口味異常要從神論治，以調心脾為主，兼調他臟。他多用辛開苦泄之法調脾胃之神，苦辛并進，補瀉兼施，標本兼治，服后寒熱平，陰陽和，升降復常，中氣振作，胃和則神安，口中異味可除[7]。其用藥多歸心脾兩經，心開竅于舌，脾開竅于口；心與脾胃經脈相連，五行相生，功能相助，口味異常辨治時刻兼顧兩臟虛實寒熱[8]。陳教授喜用連翹清心；沉香配伍郁金解肝郁，清肝熱，溫腎通心；合歡皮安五臟，和心志，解郁寧心；靈芝益氣養血舒心神；病久入絡，心脈多瘀滯用丹參、赤芍活血化瘀，以通為養護心神。陳教授認為口味異常是患者感覺口中味道異常，神機失常，臨證調神機為要，常用石菖蒲、與合歡皮配伍調五臟神以治本。